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Maladies auto-immunes : Quand le corps s’attaque à lui-même

Doctinews N° 36 Août/Septembre 2011

Les maladies auto-immunes (MAI) représentent la troisième cause de morbidité dans le monde après les affections cardiovasculaires et les cancers. Elles touchent eNTRE 7 et 10% de la population mondiale (suivant le périmètre de définition qu’on leur donne) dont plus de 80 % sont des femmes dont elles réduisent de quinze ans, en moyenne, l’espérance de vie. Le coût humain et financier de ces maladies est donc important. Malgré leur différence dans l’expression clinique et les organes concernés, elles forment une seule famille ayant en commun le même mécanisme de constitution : le système immunitaire s’attaque aux propres constituants de l’organisme comme s’ils étaient des substances étrangères.

Khadija-Moussayer Dr Moussayer

45 % des malades sont catalogués d’hypocondriaques pendant les stades précoces de la maladie.

Par le Dr Khadija Moussayer, spécialiste en médecine interne et en gériatrie, Présidente de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS).


Le système immunitaire nous permet de nous défendre contre les agressions extérieures et de nous débarrasser de nos propres constituants altérés ainsi que de nos cellules tumorales. Habituellement, il reconnaît ce qui nous appartient (le soi) de ce qui ne nous appartient pas (le non-soi).

De l’immunité normale à l’immunité pathologique
On sait que l’immunocompétence s’acquiert par la somme des connaissances préalables de nos gènes sur les microbes de notre environnement, d’où la fabrication aléatoire d’une très grande variété de lymphocytes -plus d’un milliard de types différents possibles- capables de nous en protéger.
L’auto-immunité, résultat de la perte de la tolérance de notre système immunitaire vis-à-vis de nos propres constituants, déclenche alors la production d’auto-anticorps (anticorps contre le soi) par les lymphocytes B (LB) et active les lymphocytes T (LT) contre certains composants naturels de l’organisme.
Une large gamme de constituants de l’organisme, appelés auto-antigènes (éléments du noyau cellulaire, des organites du cytoplasme ou récepteurs d’un messager chimique), est susceptible d’être attaquée par les auto-anticorps correspondants. Ces derniers ont un rôle pathogène, en neutralisant les fonctions des cellules cibles comme dans la myasthénie, ou en les stimulant, comme dans la maladie de Basedow. D’autres auto-anticorps induisent la formation de complexes immuns et entraînent une réaction inflammatoire susceptible d’être pathogène : dépôt de complexes immuns, par exemple, dans les néphropathies glomérulaires du lupus.
Un certain degré d’auto-immunité est cependant physiologique. Il existe à l’état normal des lymphocytes auto-réactifs de faible activité et des auto-anticorps naturels. Cette auto-immunité est utile pour bâtir la capacité du système immunitaire à reconnaître ses cibles antigéniques et pour assurer le rajeunissement tissulaire en éliminant les cellules vieillissantes.
Pour éviter tout débordement, notre système immunitaire est soumis à un contrôle rigoureux, dès le stade embryonnaire, pour écarter les cellules auto-réactives avant de pénétrer dans la circulation. Le tri est sévère puisque 98 % des LT sont détruits dans le thymus. De même, on estime que plus de 50 milliards de LB sont éliminés quotidiennement dans la moelle osseuse. Les cellules ayant échappé à cette sélection centrale sont par la suite détruites ou inactivées en périphérie.

De l’auto-immunité à la maladie
L’auto-immunité est le troisième grand dysfonctionnement du système immunitaire après les allergies et les déficits immunitaires. Elle est la cause de plus de 100 maladies graves et chroniques, sans compter un certain nombre de pathologies à manifestation auto-immune.
Les maladies auto-immunes (MAI) sont schématiquement réparties en maladies auto-immunes spécifiques d’organe, quand elles sont limitées à un seul organe (comme la maladie de Basedow ou le diabète de type I) et en maladies auto-immunes systémiques, au cours desquelles plusieurs organes sont touchés successivement ou simultanément.
Un chevauchement de ces affections est possible, produisant un « mélange » complexe, une même personne étant atteinte de plusieurs MAI successives ou concomitantes. Et pour la même MAI, le type d’organe atteint peut être différent d’un malade à l’autre. Dans d’autres cas, une maladie spécifique d’organe et une maladie systémique coexistent chez la même personne sans que l’une soit la conséquence de l’autre. Ainsi, chez un patient déjà atteint, il faut toujours être aux aguets pour détecter la survenue de l’atteinte d’un nouvel organe ou de l’installation d’une nouvelle MAI.
Tous ces dysfonctionnements sont classiquement imputés à l’immunité spécifique lymphocytaire. Les recherches récentes montrent en fait que le rôle de l’immunité innée dans la pathogénie a été négligé. Au-delà de la première ligne de défense constituée par la peau et les muqueuses, ce sont en effet d’abord les cellules de l’immunité innée (polynucléaires, macrophages, monocytes, cellules dendritiques, mastocytes, cellules tueuses naturelles -les NK- et cellules résidentes) qui interviennent selon des fonctions préprogrammées. Des parties de microbes, appelées PAMP (pathogen-associated molecular patterns), se fixent sur des récepteurs spécifiques de ces cellules appelées PRR (pattern recognition receptor) dont les plus importants sont les TLR (Toll-like receptor). Cette reconnaissance provoque ensuite la réaction inflammatoire par l’activation de divers médiateurs moléculaires. Or, il a été récemment démontré qu’une suractivation des TLR, notamment, est à l’origine de certaines MAI. Ceci permet de comprendre leur tropisme tissulaire : les synoviocytes fibroblastiques de la PR et les cellules épithéliales glandulaires dans le Gougerot-Sjögren sont, par exemple, soupçonnés d’être des cellules clés du déclenchement de ces affections.
La diversité extrême, tant clinique que biologique, des MAI suggère d’ailleurs qu’une même entité soit liée à des mécanismes moléculaires différents. La polyarthrite rhumatoïde est ainsi parfois extrêmement agressive ou, inversement, bénigne et non destructrice. On comprend de mieux en mieux le rôle des médiateurs produits par l’ensemble des cellules de l’immunité, en particulier les cytokines. Ces dernières comprennent notamment les interférons (aux effets antiviraux et d’activation des macrophages), les interleukines, les chémokines (à effet chimiotactique permettant d’attirer les cellules immunitaires sur les lieux de l’inflammation), les facteurs de croissance transformant (TGF à l’effet suppresseur de la réaction immunitaire), les facteurs nécrosants des tumeurs (TNF)… La « signature » d’une de ces molécules sera certainement, prochainement, le premier critère de définition d’une MAI. En attendant, une nouvelle classification vient d’être proposée, distinguant notamment : 1/les maladies auto-inflammatoires (Crohn, Goutte/chondrocalcinose, Horton, maladie périodique…) définies principalement par une origine héréditaire mendélienne et un dysfonctionnement de l’immunité innée, 2/les MAI polygéniques classiques, 3/ les maladies mixtes (spondylarthrite ankylosante, Behçet…) et 4/ les MAI monogéniques impliquant quelques maladies rares comme le syndrome APECED, caractérisé par une polyendocrinopathie, conséquence d’un déficit du gène AIRE. Ce gène assure la présence d’un échantillon de toutes les cellules endocriniennes dans le thymus du fœtus de façon à permettre aux thymocytes (précurseurs des lymphocytes T) de les tolérer.

Des symptômes diffus et un diagnostic parfois ardu
Le diagnostic, souvent complexe, exige un interrogatoire et un examen clinique poussés. Un très large éventail de symptômes y sont associés, variant selon et au sein d’une maladie identique et même dans son évolution au fil du temps. Souvent, les symptômes sont peu perceptibles, apparaissant et disparaissant (évolution par poussées et rémissions) mettant en doute l’authenticité de la maladie. Des études récentes menées aux USA par l’American Autoimmune Related Diseases Association, révèlent d’ailleurs que 45 % des malades sont catalogués d’hypocondriaques pendant les stades précoces et que la grande majorité d’entre eux voit au moins six médecins sur une période de quatre ans avant d’obtenir le diagnostic. Au-delà de certaines manifestations spécifiques comme une éruption érythémato-squameuse du visage en faveur du lupus, un durcissement de la peau évoquant une sclérodermie ou une diminution des sécrétions lacrymales et salivaires en faveur d’un Gougerot Sjögren, il faut savoir interpréter des signes de type asthénie, fièvre, signes cutanés ou articulaires, sans oublier les antécédents familiaux.
Le bilan biologique, par étapes, a pour objectif de vérifier d’abord l’hypothèse d’un processus auto-immun, puis de la confirmer par des marqueurs de plus en plus spécifiques. Les anticorps (Ac) antinucléaires, le facteur rhumatoïde (FR) et les anti-ECT sont des au­to-Ac fréquents au cours des MAI, mais non spécifiques d’une seule maladie. De plus, le FR est détecté dans des infections chroniques, endocardites bactériennes et hépatites C chroniques notamment. Si presque tous les patients lupiques ont des Ac anti-nucléaires (AAN), près de 40 % des sclérodermies et 20 % des SGS n’ont pas d’auto-Ac détectables par les méthodes habituelles. Pour les MAI systémiques, le bilan biologique ne suffit pas à lui seul pour confirmer le diagnostic : pour chaque maladie, un ensemble de critères est à valider pour retenir le diagnostic. En cas de maladie d’organes, il faut chercher l’anticorps spécifique, comme, par exemple, l’anti-muscle lisse, l’anti-microsome du foie et du rein (anti-LKM1) et l’Ac anti-mitochondries en cas de suspicion d’hépatite auto-immune ou de cirrhose biliaire primitive, l’Ac anti-thyréoperoxydase l’anti-thyroglobuline et l’Ac anti-récepteur de la TSH pour la thyroïde.
L’élévation des protéines de l’inflammation (VS et fibrinogène) est inconstante, sauf en cas de vascularités systémiques ou de localisation viscérale inflammatoire (pleurésie, cardite) ou encore de manifestation articulaire (PR, rhumatisme lupique). Les cytopénies (anémie, leucopénie, thrombopénie) et l’hypergammaglobulinémie polyclonale doivent faire évoquer une MAI, en particulier un lupus systémique ou un Gougerot-Sjögren. La découverte d’une cryoglobuline est possible lors d’une MAI, mais sa présence peut aussi fausser les dosages biologiques et les tests immunologiques.
Il existe bien des pièges diagnostiques. De nombreuses maladies, notamment néoplasiques, peuvent mimer les symptômes des MAI. Plus de deux cents médicaments induisent aussi la présence d’AAN, notamment des anti-tuberculeux, des anti-épileptiques, des anti-hypertenseurs… Les ANCA ont aussi été décrits au cours d’endocardites bactériennes ou associés à la prise de minocycline. Par ailleurs, on notera que le diagnostic peut révéler un cancer par ce qu’on appelle un syndrome paranéoplasique (troubles à distance de l’endroit où se développe la tumeur). La dermatopolymyosite peut révéler ainsi une tumeur ovarienne, une tumeur du thymus peut être découverte à la suite d’une myasthénie. A contrario, certaines MAI augmentent le risque de cancers. La sclérodermie accroît le risque de cancers broncho-pulmonaires et digestifs. Le Gougerot-Sjögren peut se compliquer d’un lymphome des glandes salivaires. Un lymphome intestinal peut se greffer sur une maladie cœliaque après plusieurs années d’évolution, surtout si le régime sans gluten n’a pas été respecté, une complication qu’il va falloir suspecter devant l’aggravation des signes digestifs surtout chez l’homme, autour de soixante ans.

Entre prédisposition génétique et facteurs déclencheurs très divers, un enjeu majeur pour la santé des femmes et des familles
La plupart des MAI touchent très majoritairement les femmes : au moins une femme sur neuf en est ou en sera atteinte au cours de sa vie (les atteintes sont toutefois en général plus graves chez les hommes et il existe quelques MAI que ceux-ci sont tout autant ou plus susceptibles de développer que les femmes, comme la spondylarthrite ankylosante, le diabète de type 1, le granulomatose de Wegener et le psoriasis).
La prise d’oestroprogestatifs, la grossesse ou la ménopause sont des périodes déterminantes dans le développement de certaines MAI. Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le sexe ratio est de 3 femmes/1 homme entre 30-40 ans, 2f/1h entre 53-64 et 1f/1h après 75 ans. Une puberté précoce accroît le risque de lupus alors qu’une ménopause précoce ou chirurgicale le rabaisse. Le taux élevé des œstrogènes augmente en effet la survie des lymphocytes B autoréactifs. De plus les femmes produisent plus d’interféron alpha (particulièrement incriminé dans la survenue des MAI) par « hypersensibilité » de récepteurs des cellules de l’immunité innée. On a pu montrer également un déficit de la méthylation du chromosome X chez la femme lupique qui conduirait à une surexpression des gènes correspondants par rapport aux femmes normales ou aux hommes. Ainsi, le risque de lupus, qui est 14 fois plus important chez les hommes Klinefelter (XXY), devient comparable à celui de la femme.
Par ailleurs, au cours de la grossesse, il y a passage des cellules fœtales de l’enfant à la mère (microchimérisme fœtal). Après la gestation, ces cellules sont détectables dans le sang circulant chez 30 à 50 % des femmes en l’absence de toute pathologie et ce, jusqu’à 27 ans après l’accouchement et jusqu’à 50 ans dans la moelle osseuse. Ces dernières donneraient naissance à des cellules immunitaires considérant la mère comme un corps étranger ! Le pic de fréquence de certaines maladies dans les années du post-partum et le fait que certaines, telle la sclérodermie, ressemblent à une réaction du greffon contre l’hôte, seraient en faveur de cette hypothèse. En revanche, ce phénomène pourrait avoir un rôle réparateur : des antigènes HLA foetaux peuvent induire ainsi une rémission de la PR pendant la grossesse.
Au-delà de l’aspect sexué, l’origine des MAI est plurifactorielle avec interaction entre des facteurs environnementaux et des facteurs héréditaires en liaison avec le système HLA et plus rarement avec les lois de Mendel (pathologies auto-inflammatoires). Ce caractère génétique ne suffit pas toujours à causer la maladie. En effet, une concordance chez les jumeaux monozygotes n’est retrouvée que dans 20 à 50 % des cas : lorsqu’un jumeau présente un lupus, le deuxième jumeau ne développe la maladie, « au mieux », que dans la moitié des cas. Par contre, pour les jumeaux dizygotes, ce taux de prédisposition au lupus tombe autour de 2 %. On observe néanmoins, autour d’un sujet atteint, des parents proches ou éloignés qui présentent la même pathologie : une mère aura le lupus, son fils, le diabète juvénile, sa cousine, le syndrome des antiphospholipides, et une tante, la polyarthrite rhumatoïde.
Le rôle des agents infectieux est suspecté depuis longtemps comme f­acteur d­éclencheur quand il existe une similitude de structure entre eux et certains composants de l’organisme. Ce mimétisme moléculaire fait que le système immunitaire se trompe de cible et s’attaque à l’organisme en voulant combattre l’infection. Il interviendrait ainsi dans l’augmentation de fréquence du diabète de type 1 pour des patients atteints de rubéole congénitale. Le rayonnement ultraviolet est également un élément à considérer, la photosensibilité cutanée faisant partie des critères diagnostiques du lupus et les radiations UV étant susceptibles de déclencher des poussées de la maladie, en particulier au niveau de la peau. La silice et certains solvants sont des facteurs de survenue de la sclérodermie systémique. Des vernis à ongle ont été incriminés dans le lupus. La consommation de tabac, un facteur de risque pour la survenue de la sclérose en plaques, accroît l’activité du lupus et aggrave le risque cardiovasculaire des jeunes femmes lupiques. Elle provoque aussi des atteintes plus sévères et plus difficiles à contrôler dans la PR tout en étant un facteur de résistance aux traitements. Certains apports alimentaires jouent aussi un rôle : la prévalence des maladies thyroïdiennes auto-immunes augmente après supplémentation iodée. L’obésité constitue un facteur de risque classique de PR. Les médicaments peuvent induire des MAI du fait d’une réactivité croisée avec les constituants de l’organisme modifiés par ces derniers. Les vaccins ont été également suspectés alors que leur implication n’a été qu’exceptionnellement démontrée et dans de très faibles proportions. Enfin, le rôle du stress ou d’un contexte psychologique n’a jamais été clairement prouvé dans le développement des MAI, même si on retrouve très souvent un stress d’origine physique ou psychique avant l’épisode initial ou les poussées ultérieures de la polyarthrite rhumatoïde et de la maladie de Basedow. L’effet immunitaire des stress s’explique par les communications multiples qui relient le système nerveux central et le système immunitaire : les neurones libèrent des neuropeptides dont beaucoup peuvent se fixer sur des récepteurs portés par les lymphocytes et les macrophages et provoquer la sécrétion de cytokines, en particulier l’interféron qui favorise l’activation d’une réaction auto-immune.

Traitement des MAI, une stratégie de longue haleine
Certaines pathologies relèvent d’un seul régime (pas de gluten dans la maladie cœliaque), d’autres d’une surveillance (certaines thyroïdites) ou d’un traitement substitutif (hormones thyroïdiennes pour l’hypothyroïdie, insuline en cas de diabète) ou freinateur (antithyroïdiens dans la maladie de Basedow). Les traitements de fond par les immunosuppresseurs sont destinés à ralentir ou à supprimer la réponse immunitaire pathologique. Certains d’entre eux sont employés pour la transplantation d’organes ou la chimiothérapie anticancéreuse, le but étant d’induire une rémission de la maladie. Ils ont permis des progrès immenses quand on sait, par exemple, que le taux de survie à 5 ans pour le lupus était inférieur à 50 % en 1955 et supérieur à 90 % en 2005. Malheureusement, outre leurs effets secondaires, ils entravent la lutte contre les infections. Si les patients ne peuvent le plus souvent pas arrêter complètement le traitement, l’éventuelle rechute provoquée par son interruption doit être mise en balance avec les effets à long terme de ces médicaments. Tout cela nécessite donc un pilotage rigoureux et très fin. Les corticoïdes, par voie orale ou en bolus, combattent l’inflammation et ont une action immunosuppressive. Les molécules les plus utilisées sont en général la prednisone et la méthylprednisolone. La dexaméthasone ou la bétaméthasone assurent un bon passage de la barrière placentaire pour un effet fœtal chez la femme enceinte. Suivis pendant de nombreux mois, voire de nombreuses années, les effets délétères des corticoïdes doivent être surveillés pour en moduler la posologie. En déplaçant la graisse de l’extrémité inférieure du corps à la partie supérieure, ils donnent dans les cas extrêmes un aspect rappelant celui de la maladie de Cushing. Ils retiennent au niveau des reins le sodium et éliminent le potassium à l’origine d’une surcharge hydrosodée potentiellement hypertensive. Leur tolérance gastrique est meilleure que celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens, avec cependant quelques risques de lésions ulcéreuses. Le risque de fracture est plus élevé dans l’ost­éoporose cortisonique que dans l’ostéoporose post-ménopausique chez la femme et ce, pour une même valeur de densité osseuse. La prise de corticoïdes de synthèse bloquant la sécrétion des corticoïdes naturels, l’arrêt des corticoïdes doit être progressif.
Les immunosuppresseurs : le cyclophosphamide est prescrit dans les formes graves de pathologies systémiques menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. Il agit directement sur l’ADN des cellules et diminue les fonctions du lymphocyte T ainsi que la synthèse d’anticorps par les lymphocytes B. Le risque d’une cystite hémorragique doit être prévenu par des boissons abondantes et des médicaments protecteurs de la vessie. Le méthotrexate est employé à faibles doses au cours de certaines MAI (PR et myopathies inflammatoires). Son utilisation, par voie orale ou intramusculaire, nécessite une contraception rigoureuse à poursuivre 3 mois après l’arrêt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les hommes. L’azathioprine est bien tolérée. Son intérêt réside dans son utilisation possible au cours de la grossesse. La ciclosporine peut causer une toxicité rénale. Elle est parfois responsable d’une hypertrophie gingivale et d’un hirsutisme. Le mycophénolate mofétil est de plus en plus utilisé dans les MAI pour son inhibition sélective de l’ADN des lymphocytes, en particulier lors de l’atteinte rénale du lupus.
Les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes et les échanges plasmatiques : ces deux traitements, proposés au cours des mêmes maladies, en dépit d’effets apparemment opposés, sont coûteux et leurs résultats sont temporaires. Les échanges plasmatiques ou plasmaphérèses permettent d’épurer les auto-anticorps pathogènes par élimination du plasma et son remplacement par de l’albumine ou des gammaglobulines. Ils sont efficaces, notamment pour la polyradiculonévrite de Guillain Barré et la myasthénie. Cependant, ils comportent des risques infectieux et hémorragiques à cause de la déplétion aveugle de nombreux composants du plasma. On se dirige actuellement vers une épuration plus sélective, l’immunoadsorption. Les immunoglobulines polyvalentes humaines sont préparées à partir de pools de plasma. Utilisées, depuis les années cinquante, à doses plus faibles pour les traitements substitutifs des déficits de l’immunité humorale acquis ou primitifs, ce n’est qu’au début des années quatre-vingt que l’on a découvert, par hasard, leurs effets immunomodulateurs dans les thrombopénies auto-immunes. Les mécanismes de leurs effets ne sont pas complètement élucidés. Elles ont des indications dans la dermatomyosite, la polymyosite corticorésistante, la maladie de Crohn, les anémies hémolytiques, le lupus, la maladie de Still et la crise aiguë myasthénique.

Les biothérapies, une nouvelle ère
Ces médicaments comptent parmi les plus grands progrès médicaux du début du XXIe siècle. Issues de la biotechnologie utilisant des molécules naturelles dérivées d’organismes vivants (levures, ferments, certains microbes) ou de substances prélevées sur des organismes vivants (hormones, extraits d’organes ou de tissus), les biothérapies s’opposent aux chimiothérapies qui utilisent uniquement des substances synthétisées chimiquement. Selon les molécules, elles ont pour objectifs :
- Le blocage du facteur de nécrose tumorale TNFa (impliqué dans la PR) par un anticorps monoclonal (infliximab, adalimumab) ou par un récepteur soluble (étanercept).
- Le blocage de l’interleukine 1, qui joue un rôle clé dans le développement de l’inflammation et la destruction de l’articulation dans la PR, par un inhibiteur sélectif de cette protéine (l’Anakinra) ; l’interleukine 6, une autre protéine clé de l’inflammation, est inhibée par le tocilizumab.
- L’inhibition des clusters de différenciation (CD) caractérisant l’expression phénotypique des cellules : le rituximab est ainsi un anticorps monoclonal anti-CD20 du lymphocyte B.
- L’inhibition du Blys (B lymphocyte stimulator) : cette cytokine appelée encore BAF court-circuite les voies d’activation traditionnelles des lymphocytes B.
- La réduction de la costimulation, un phénomène assurant l’activation des lymphocytes T : l’abatacept est un exemple de ce mode d’action.
- L’inhibition du recrutement de cellules pro-inflammatoires par un anticorps monoclonal anti-intégrine (natalizumab ou efalizumab).
- L’activation de la mort cellulaire programmée (l’apoptose), une nouvelle piste de recherche.
Actuellement, un certain nombre de biothérapies ont déjà une AMM et de très nombreuses autres sont en voie d’évaluation.
Tous ces traitements prometteurs sont pour le moment très chers, ce qui pose le problème de leur accès dans notre pays. On ne peut qu’espérer que leur généralisation probable dans le futur, dans les pays riches, en abaissera significativement le coût. Leur utilisation ne doit pas faire oublier le rôle que joue l’immunité pour combattre infections et tumeurs et donc impérativement s’accompagner d’un suivi rigoureux à l’égard de ces risques. L’enjeu des prochaines années est enfin d’optimiser leur stratégie d’emploi : approche step and down (biothérapie précoce puis décroissance après rémission), approche progressive, utilisation simultanée ou séquentielle des thérapies…


Le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH)
Notre carte d’identité biologique et pierre angulaire du système immunitaire

Le CMH encore appelé système HLA (Human leukocyte Antigen) est le principal marqueur du soi. C’est un groupe de molécules constituant l’identité biologique d’un individu, une sorte de code-barres situé à la surface des cellules de notre corps. Chaque cellule (sauf les globules rouges)renferme entre cinq cent mille et un million de molécules de ce complexe dont elle expose à l’extérieur de sa membrane son contenu pour qu’il soit reconnu par les cellules immunitaires comme appartenant au « soi » ou au « non-soi »..
De façon pratique, si un agent pathogène s’y glisse, la « lecture » du CMH par le lymphocyte T grâce à son récepteur spécifique, le TCR (T cell receptor), permet l’activation de la défense immunitaire et la mobilisation de toute une famille de LT différents : des LT cytotoxiques -les CD8- détruisent les cellules infectées par simple contact et libération de substances toxiques. D’autres LT dits auxiliaires (helper), les CD4 th1 effectuent un contrôle des infections intracellulaires par la libération de cytokines tandis que d’autres, les CD4 th2, stimulent les lymphocytes B à produire des anticorps. Une autre population de LT appelée régulatrice évite en particulier l’apparition de populations lymphoïdes auto-réactives.
Parallèlement à cette réaction immunitaire à médiation cellulaire, une réaction humorale est réalisée par les LB. Un récepteur spécifique, le BCR (B cell receptor) reconnaît directement les antigènes circulant dans le sang et va permettre, après activation d’un autre récepteur le CD19, la production d’anticorps qui se fixent spécifiquement sur les agents étrangers facilitant ainsi leur élimination ou bloquant leur action néfaste. A chaque instant, plus de 400 millions de catégories différentes d’anticorps sont ainsi synthétisées à la vitesse de 2000 molécules à la seconde pour chaque plasmocyte (issu d’un LB) mobilisé !

Le syndrome des anticorps antiphospholipides
Un simple médicament peut éviter la catastrophe

Dans ce syndrome (SAPL), le patient produit des anticorps contre des matières grasses contenues dans chaque paroi cellulaire, les phospholipides, qui ont une grande importance pour la structure et les fonctions de la membrane cellulaire. La complication majeure de ce syndrome est la coagulation du sang avec formation de thromboses dont le siège est inhabituel (veine cave, aorte, veines et artères rénales, rétiniennes ou mésentériques…) et risque d’embolie pulmonaire. Des atteintes cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux peuvent en résulter. Le SAPL provoque aussi des fausses couches à répétition, des migraines, une thrombopénie et une hémorragie des surrénales. Il peut aussi être responsable d’épilepsie, d’atteinte de valves cardiaques, de thromboses intracardiaques ou encore de nécroses d’un doigt ou d’un orteil.
Le SAPL est présent isolément ou accompagne de nombreuses autres MAI, en particulier le lupus systémique. Sa prévalence reste inconnue, cependant la fréquence des anticorps antiphospholipides dans la population générale se situe entre 1 et 4,5 %. À noter que ces anticorps peuvent être retrouvés au cours de certaines infections virales. Ce syndrome doit être recherché en cas de fausses couches à répétition, celles-ci pouvant être prévenues très simplement avec de l’aspirine et/ou de l’héparine, utiles également pour prévenir certaines de ces complications.


TB-DOSSIER-36


La maladie cœliaque
Un mal trop connu, mais pas assez reconnu

La maladie cœliaque, qui peut survenir à tout âge chez des personnes génétiquement prédisposées, est due à une anomalie de la réponse immunitaire à l’ingestion de gluten et des protéines apparentées contenues dans le blé, le seigle, l’orge, l’épeautre et l’avoine. Au contact du gluten alimentaire, l’organisme du cœliaque fabrique des auto-anticorps et des cytokines qui, non seulement endommagent la muqueuse intestinale, mais sont aussi à l’origine de symptômes variés et de complications de la maladie en l’absence de traitement.
La maladie cœliaque a deux pics de fréquence entre l’âge de six mois et de deux ans, soit après l’introduction du gluten dans le régime alimentaire, ou à l’âge adulte, le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les formes à révélation tardive (après 65 ans) ne sont cependant pas rares.
La prévalence à une prédisposition familiale à la maladie cœliaque est de l’ordre de 10 % chez les parents de premier degré d’un patient atteint. Certains groupes HLA et des facteurs infectieux (rotavirus) sont susceptibles de déclencher la phase active de la maladie, ainsi que l’introduction trop précoce du gluten dans le régime alimentaire du nourrisson. L’allaitement maternel serait un facteur protecteur. Les formes atypiques ou frustes sont fréquentes chez l’adulte. On peut ainsi observer une aphtose buccale récidivante, des fausses couches à répétition, une aménorrhée primaire ou secondaire, une stérilité, une épilepsie ou une ataxie, des douleurs osseuses ou articulaires, une ostéoporose par mauvaise absorption du calcium et de la vitamine D ou encore des calculs rénaux secondaires à l’excès d’oxalate dans le sang.
La maladie cœliaque peut se manifester par une dermatite herpétiforme qui est associée à l’intolérance au gluten dans 15 % à 25 % des cas. Une augmentation isolée des transaminases dans le sang ainsi qu’une mauvaise haleine due a la mauvaise absorption du gluten se rencontrent également dans la maladie cœliaque. En raison des dommages de la paroi intestinale, une intolérance au lactose peut survenir ; elle disparaît quelque temps après l’adoption d’une diète sans gluten. Des signes biologiques de malabsorption peuvent révéler une maladie cœliaque : anémie par carence en fer, en folates ou vitamine B12, déficit en certains facteurs de la coagulation, hypoprotidémie avec hypo-albuminémie, déficit en magnésium, en zinc, hypocholestérolémie.
Le seul traitement consiste en une diète stricte, sans gluten, à vie.

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