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Pr Mhamed Harif : Directeur du CHU Mohammed VI, Marrakech

Doctinews N°47 Août/Septembre 2012

Oncologue, professeur de l’enseignement supérieur et directeur du CHU Mohammed VI, le Pr Mhamed Harif est doté d’un profond sens de l’humanité. Dans un contexte difficile, où chacun essaie de trouver sa place et de donner le meilleur de lui même, il livre, sincèrement, sa vision du rôle d’un CHU dans un système de soins qui se cherche encore.

Mhamed-Harif Mhamed Harif


‘‘ Avec le temps, je suis de plus en plus convaincu de la pertinence de mon métier et je pense que le mérite s’acquiert dans la difficulté. ’’

Doctinews. Pouvez-vous nous présenter brièvement le CHU Mohammed VI ?
Pr Mhamed Harif.
Le Centre hospitalier universitaire est composé de 4 hôpitaux. L’hôpital Ibn Tofail, d’une capacité de 409 lits, est situé au centre ville, à proximité de la faculté de médecine. L’hôpital Ibn Nafis, spécialisé en psychiatrie, dispose d’une capacité de 220 lits et l’hôpital mère-enfant, qui a ouvert ses portes en 2008, peut accueillir 247 patients. Cette offre de soins a été enrichie en avril dernier grâce à l’ouverture du centre d’oncologie (86 lits) et elle sera complétée par la livraison, avant la fin de l’année, nous espérons, de l’hôpital Arrazi d’une capacité de 586 lits.

L’ouverture de cet établissement finalise la concrétisation d’un projet médical conçu il y a 12 années. Cependant, la demande de soins a évolué depuis la conception de ce projet et nous avons conscience que certaines activités auront besoin de se développer. Nous travaillons donc aujourd’hui à la conception d’un centre spécialisé en traumatologie, un projet novateur à l’échelle nationale. Cet hôpital sera destiné à prendre en charge plus particulièrement les urgences traumatologiques pour répondre à un besoin spécifique à la région avec, pour appui, la mise à disposition d’un hélicoptère doté du matériel nécessaire à la prise en charge des patients, sur place et pendant le transport (Héli-SMUR).

Cette offre de soins suffira-t-elle à combler le déficit de la région ?
Je pense qu’il faut tout d’abord s’interroger sur les missions d’un centre hospitalier universitaire. La vocation d’un CHU consiste, en premier lieu, à dispenser des soins de niveau tertiaire, à enseigner et à promouvoir la recherche et l’innovation en matière de santé. Aujourd’hui, nous sommes confrontés à un déficit en offre de soins de niveau 1 (prévention, vaccination…) et de niveau 2 (soins routiniers médico-chirurgicaux), mais nous devons répondre à la demande de soins quelle que soit son niveau. Tant que ce déficit ne sera pas comblé, nous continuerons à jouer un rôle important dans l’offre de soins de niveau 1 et 2, aux dépens de l’activité pour laquelle un CHU est mandaté. Aujourd’hui, les professeurs qui exercent dans les CHU se plaignent d’être noyés dans l’activité de soins de routine et de ne pas pouvoir déployer suffisamment leurs acquis dans l’exercice d’une médecine qui demande de la technicité, de l’expertise et des moyens (chirurgie cardiovasculaire, chirurgie mini-invasive, greffes…). Ils n’ont pas tort, mais nous ne sommes pas des CHU dans l’absolu. Nous sommes des CHU dans un pays en voie de développement, avec ses contraintes et ses difficultés.

Comment parvenez-vous à surmonter ces difficultés ?
Ce déficit génère beaucoup de pression, de l’insatisfaction chez les patients, les familles et le personnel, et des conflits sociaux. Notre taux d’occupation dépasse 100 % (107 % pour l’hôpital Ibn Tofail). Dans ces conditions, il est difficile de maintenir un niveau de qualité élevé. L’hôpital mère-enfant a reçu le premier prix de la qualité en 2010 et le premier prix de la performance en 2009. Malheureusement, face à une demande de plus en plus importante, nous n’avons pas pu conserver cette image. Il ne s’agit pas d’une excuse. Nous devons poursuivre nos efforts pour améliorer la qualité des soins et nous le faisons quotidiennement.
Nous avons ouvert la première banque des yeux du Maroc, nous avons développé un programme de greffe d’organes avec un comité de greffes très dynamique. Nous réalisons des greffes de reins, des greffes de cornées, des greffes de moelle (autogreffe et, actuellement, la première allogreffe d’un enfant atteint de leucémie). La chirurgie cardiovasculaire est un pôle de développement important, la neurochirurgie l’est également avec la réalisation, en juin dernier, de la première chirurgie cérébrale éveillée pour extraire des tumeurs situées en zone fonctionnelle chez deux patients. Il s’agit de véritables investissements qui portent l’ensemble du CHU et le tirent vers le haut. A travers ces programmes, les équipes apprennent à travailler dans la transversalité, elles s’initient à des notions nouvelles, à des techniques nouvelles, à des modes d’organisation qui ne supportent pas la moindre faille et sont plus exigeantes avec elles-mêmes. Le bénéfice est triple : pour le patient, pour le système de soins et pour le pays qui doit atteindre suffisamment d’autonomie pour soigner sa population. Car nous ne pouvons pas continuer à sous-traiter une partie des soins à l’étranger.

Dans ce contexte d’affluence, comment avez-vous accueilli la généralisation du Ramed ?
Nous avons acquis une première expérience lors du lancement du projet pilote mené dans la région du Tadla-Azilal. Le conventionnement avait été établi avec le CHU Ibn Rochd de Casablanca, mais une partie de la population a demandé à être soignée au CHU de Marrakech pour des raisons de proximité. D’une part, nous capitalisons sur cette première expérience et, d’autre part, je considère le Ramed comme une chance pour le CHU. L’organisation des soins dans le cadre de ce régime force la filière de soins. Auparavant, nous ne pouvions pas refuser un patient qui se présentait à l’hôpital sans être passé préalablement par le centre de santé. Aujourd’hui, nous pouvons lui donner le choix. Ou bien être accueilli directement à l’hôpital et renoncer à sa prise en charge, ou bien respecter le parcours de soins. Cette procédure devrait réduire l’afflux dans les CHU.
L’instauration du Ramed offre une autre opportunité pour l’hôpital, celle de bénéficier d’un financement pour soigner cette frange de la population qui se présentait auparavant avec un certificat d’indigence et recevait des soins « gratuits », ou plutôt subventionnés, mais mal subventionnés. En 2011, nous avons bénéficié d’un financement à hauteur de 30 millions de dirhams, uniquement destiné à répondre aux besoins du Ramed (achat de médicaments, de matériel…). J’espère que cette mesure sera reconduite. Le Ramed peut donc permettre aux CHU de se repositionner sur l’offre de soins de niveau 3, mais à condition, bien entendu, que l’offre en soins de niveau 2 soit suffisante. Nous sommes dans une situation que j’espère transitoire.
Je crois, par ailleurs, que le Ramed est en mesure de redonner toute sa fonction humaine à l’hôpital. Je prends l’exemple d’une patiente « ramediste » qui vient de bénéficier d’une greffe de rein. Il illustre parfaitement le rôle d’un CHU dans le système qui consiste à dispenser des soins de niveau complexe aux patients nécessiteux. Le message est important car je pense que l’hôpital joue un rôle essentiel dans la stabilité sociale d’un pays. L’hôpital doit être un lieu de générosité, d’humanité et de partage au sein duquel les vraies valeurs qui fondent une société doivent être défendues par tout le monde et pour tout le monde. Aujourd’hui, l’hôpital, qu’il soit public, privé, CHU ou non, n’est pas en bons termes avec la société. Ils sont en conflits, avec des poursuites, des plaintes parce qu’il existe un profond malentendu. La population a des demandes légitimes. Elle ne tolère pas que sa souffrance physique et morale ne soit pas prise en considération par l’hôpital. Or, cet hôpital a du mal à répondre à cette demande. Il est la synthèse d’une dizaine d’années de choix politiques qui n’accordaient pas sa place au secteur social et à celui de la santé en particulier. La part du budget consacrée à la santé dans le PIB est ridicule, mais le citoyen n’a pas conscience de ce passif. Il se trouve face à un soignant aussi désemparé que lui et l’accuse d’incompétence, de maladresses. Il considère que les acteurs de la santé ne sont pas sensibles à la souffrance de la population, ce qui est faux. Pour un être humain, et qui plus est pour un professionnel de la santé, il n’y a pas plus intolérable que de voir une personne souffrir et de ne pas pouvoir l’aider. Je crois que l’on se trompe d’ennemi. L’ennemi est l’absence d’une feuille de route et d’un engagement de toutes les forces vives du pays pour développer le secteur.

Ne sommes-nous pas dans cette dynamique actuellement ?
Aujourd’hui, je ne vois pas de réel engagement politique pour développer la santé du pays. Je donne un exemple très simple. Au Maroc, le ratio du nombre de médecins et d’infirmiers rapporté à la population est inférieur de moitié à celui de pays similaires au nôtre. Que fait-on pour combler ce déficit ? Certaines initiatives ont été mises en place comme la formation de 3 300 médecins par an. Mais dans la réalité, si les facultés ont augmenté leur capacité d’accueil, les CHU n’ont pas les budgets nécessaires pour accompagner. Tant que cette situation perdurera, le secteur ne pourra pas se développer. Nous avons besoin de qualité, mais aussi de quantité. Nos partenaires du secteur privé ne sont pas non plus suffisamment intégrés dans le système.

Ne le seront-ils pas de plus en plus dans le cadre du partenariat public-privé qui se met en place ?
Il faut faire preuve de beaucoup plus d’intelligence, de créativité pour que cette intégration soit profitable. Nous avons bien plus besoin d’eux que ce que propose le cadre actuel, et ils ont également besoin de nous. Il faut aller de l’avant, passer au-delà des réactions superficielles, parfois sectaires, de groupes de pression qui perturbent la réflexion sereine sur les besoins, dans l’intérêt général du pays. Il est indispensable également que l’Etat considère la santé comme une priorité et qu’il prenne des mesures spéciales pour la santé.
Je tiens toutefois à préciser que le pays avance, et certains indicateurs le prouvent. L’espérance de vie, par exemple, a augmenté. Elle est similaire à celle d’autres pays qui disposent de plus de moyens -ressources humaines et financières- dans le secteur de la santé. Cela démontre que notre système est performant malgré les critiques qui peuvent être formulées. Les indicateurs quantitatifs sont à la hausse, mais il reste beaucoup d’efforts à faire pour améliorer l’accueil, la rapidité d’action…

Le phénomène de la corruption ne participe-t-il pas à perturber le système ? Comment résoudre cette problématique ?
Il existe deux formes de corruption. La première, que je qualifierais de grande corruption, est sûrement la plus surveillée actuellement par des organismes tels que la Cour des comptes. Elle concerne certains responsables qui utilisent l’argent de l’Etat pour leurs intérêts personnels, et elle doit absolument être endiguée. La deuxième, que je qualifierais de corruption ambiante, est portée par l’insuffisance de l’offre de soins. Je donne un exemple. Si dans une administration, plusieurs guichets sont ouverts et que la durée d’attente pour obtenir un document est raisonnable, je vais refuser la sollicitation d’un agent qui me propose un circuit plus rapide. En revanche, si dans la même administration je sais que ma durée d’attente est au minimum de deux heures ou plus, je risque d’être tenté par l’offre précédente. Donc, le premier moyen pour lutter contre la corruption consiste à offrir un service approprié. Actuellement, le délai d’attente pour passer un scanner est de trois mois. Cela traduit un manque d’équipements et pousse à la corruption. Il faut également informer les patients. Ils doivent connaître le prix des prestations, la procédure à suivre, savoir à qui s’adresser… pour éviter d’être des victimes potentielles. Enfin, dans certains cas, mieux vaut avoir moins de personnel, mais mieux payé. Avec un salaire correct, les agents de sécurité aux portes des hôpitaux sont moins tentés par la corruption.
La corruption existe, il ne faut pas le nier, et en venir à bout demandera du temps. Il faut mettre un terme à cette pratique sociale, finalement peut-être moins conséquente dans le secteur de la santé que dans d’autres secteurs. Il ne faut pas l’accepter, ne pas baisser les bras, et le citoyen doit participer et apprendre à dire non à une personne déjà rémunérée pour rendre un service.


Dans ce contexte, avez-vous un message à transmettre aux futurs médecins qui s’orienteraient vers le secteur public ?
Je dirais simplement que pour moi, si c’était à refaire, je ferais exactement la même chose. Je ne regrette pas du tout d’être un médecin de la santé publique. Je suis professeur, et travailler dans ce secteur, travailler à l’hôpital, dans la difficulté, m’a beaucoup enrichi. Avec le temps, je suis de plus en plus convaincu de la pertinence de mon métier et je pense que le mérite s’acquiert dans la difficulté. Il est plus facile de se diriger vers le secteur privé ou d’aller travailler à l’étranger. A ce sujet, beaucoup de médecins partent travailler à l’étranger et je suis vraiment navré de cette situation. Je considère qu’il s’agit d’un aveu d’échec de notre système. Ces médecins pensent qu’ils pourront s’épanouir ailleurs, mais ils resteront toujours des étrangers et ne participent pas au développement de leur pays.
Travailler dans le secteur public est un choix noble. Nous donnons plus que ce que nous recevons en termes de rémunération si cet effort devait être payé à sa juste valeur. Mais dans la réalité, nous recevons beaucoup plus que ce que nous donnons quand nous parvenons à soulager la douleur, à réduire la souffrance, à guérir ou à sauver une vie. Voilà ce qui donne vraiment un sens à notre métier, voilà où se situe le vrai sens de la pratique de la médecine, en particulier lorsque les conditions sont difficiles. J’estime que j’ai de la chance, que tous ceux qui travaillent dans le secteur de la santé ont de la chance, et encore plus dans le secteur public.

Si vous aviez une demande à formuler, quelle serait-elle ?
Nous citons toujours les prouesses médicales, mais l’organisation est un pilier important du système. La mise en place d’un hôpital de jour, qui permet au patient d’être traité dans la journée, participe à l’amélioration de la qualité des soins avec une composante importante qui est l’intégration de ses contraintes. Il s’agit d’une innovation dans le système organisationnel. Tout comme la télémédecine. Je trouve dommage également que le recours à cette technologie ne soit pas plus développé. Les experts les plus compétents résident en ville. Le patient issu d’un douar n’a pas accès à cette expertise. Or, la télémédecine permet de limiter les déplacements. Il faudrait également mettre en place les bonnes pratiques dans les décisions médicales. Il est parfois difficile de prendre une décision médicale car chaque cas est particulier. Dans les grands centres hospitaliers, les décisions n’appartiennent pas à une seule personne, mais à un comité. Elles sont plus mûries, plus justes. Les concertations multidisciplinaires permettent de mettre à la disposition de tous des expériences, de capitaliser et d’offrir une meilleure prise en charge au malade.
D’une manière plus générale, je souhaite une meilleure définition de la place des CHU dans le système de santé. Aujourd’hui, les CHU ne travaillent pas beaucoup en ouverture avec l’université, avec le secteur privé et leur place doit être revue. Ils doivent devenir le porte-drapeau de l’innovation dans le système de la santé, aussi bien au niveau des soins que de l’organisation. Il faut ouvrir un vrai débat pour définir le CHU, savoir quel type d’enseignement il doit dispenser, quel type de recherche il doit effectuer et quelles sont les passerelles à déployer pour mutualiser les compétences, les connaissances et enrichir le système. Aujourd’hui, le CHU est un îlot qui perd des opportunités de développement. Mais je pense que nous y arriverons grâce à une prise de conscience qui se fait de plus en plus sentir.

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