Pied diabétique

Pied diabétique 08 février 2017

Approche podologique

L’appellation pied diabétique désigne le pied qui, à la suite d’une hyperglycémie chronique, présente une affection du système nerveux périphérique. Elle est souvent accompagnée d’une insuffisance vasculaire périphérique et de troubles locomoteurs, ce qui peut retarder la cicatrisation des plaies, exposer le pied diabétique à une infection et augmenter le risque d’amputation.

Doctinews N°96 Février 2017

Par Loubna Rochdi
Podologue - Tétouan

P
our bien comprendre la physiopathologie du pied diabétique et ses complications, il est nécessaire de bien connaitre les 3 principales composantes (neuropathique, ischémique et immunologique) qui diffèrent selon le degré d’atteinte, ainsi que les troubles trophiques liés.

Neuropathie et ischémie

La neuropathie sensitive, autonome et motrice est la cause principale de la formation du pied diabétique. Le patient, chez qui sensibilité à la pression et la sensibilité proprioceptive sont considérablement réduites, ne perçoit pas la douleur lors de la pression tissulaire et sa sensibilité thermique est diminuée. Ces symptômes sont souvent accompagnés d’une diminution des réflexes, voire d’une perturbation de la conduction du flux nerveux.
Cette atteinte neurologique peut évoluer vers une paresthésie, des douleurs nocturnes spontanées, une perte des réflexes achilléen et rotulien et, plus tardivement, une diminution de la motricité surtout au niveau des muscles intrinsèques, ce qui créé un aspect de pied effondré ou Pied de Charcot.
L’ischémie peut se manifester sous forme de macro-angiopathie ou de micro-angiopathie. La macro-angiopathie touche l’artère fémorale profonde et les artères tibiales. Elle est très fréquente, grave et précoce dans le diabète, et augmente les troubles trophiques au niveau du pied. Le pied devient pale, froid avec un pouls diminué, une peau arthrosique, ses ongles sont épaissis, secs et cassants ce qui rend une gangrène distale sèche fréquente.
Plus rare, la micro-angiopathie correspond à l’atteinte micro circulatoire. Dans ce cas, le pied est rouge, chaud, il présente une hyperémie avec une hyperpulsatilité des pouls et une turgescence des veines dorsales persistant au décubitus. Le risque de nécrose est augmenté.

Altérations statiques et affections épidermiques

Le pied, qu’il soit diabétique ou normal, se présente sous différentes formes selon la structure architecturale. Il peut être grec, égyptien ou carré, des formes qui peuvent être associées à des aspects de pieds plats ou creux ce qui affecte l’aspect des orteils pour donner naissance à des orteils en griffe, marteau ou subluxés. Ces aspects peuvent, dans un cas normal, créer des dérangements ou une difficulté à la marche. Le traitement consiste en une intervention podologique minime, voir des conseils de chaussage.
Dans le cas du pied diabétique, avec une neuropathie et ischémie qui viennent aggraver l’état du pied, ces altérations deviennent une priorité primordiale et une urgence de prise en charge. La présence d’une altération statique telle qu’un pied creux, qui est souvent associée à une griffe d’orteil et à une pression sous les têtes métatarsiennes, peut générer des accumulations de peaux mortes (kératoses) dans les zones de pression. Sur ce type de pied, une neuropathie qui élimine le facteur naturel de douleur, associée à une insuffisance circulatoire qui freine la cicatrisation et donne naissance à une peau sèche et déshydratée, peuvent, en l’absence de prévention, être le nid d’infections, voire même d’ulcérations résistantes au traitement.
Certaines altérations statiques sont, à contrario, la conséquence du pied diabétique. Tel est le cas du pied de Charcot qui est le résultat d’une ostéo-neuro-arthropathie évolutive. La structure du pied présente des déformations très évolutives parmi lesquelles un effondrement de la voûte plantaire, des orteils en griffe, une perte de sensibilité plus profonde, une laxité ligamentaire, une instabilité articulaire et des fractures pathologiques.
L’aspect de pied ischémique peut résulter d’une d’embolie de cholestérol ou syndrome de l’orteil bleu ou pourpre, un problème vasculaire particulier consécutif à des plaques athéromateuses ou à un amoncellement de plaquettes et de fibrines logées sur une plaque ulcéreuse.

Mal perforant plantaire

Le mal perforant plantaire ou ulcère trophique est dû à une pression excessive, souvent au niveau de la plante du pied en regard des 1er, 2e et 5e têtes métatarsiennes. Il peut également résulter d’un traitement de base caustique ou simplement d’un geste maladroit qui a induit une lésion. Le niveau d’aggravation de cette lésion dépend de l’ancienneté du diabète, du contrôle de la glycémie, de l’âge du patient, du chaussage et des agressions générées par des traumatismes à répétition.
L’évolution est typique. Elle est due à la diminution de la sensibilité profonde du pied. Une pression sur diverses zones peut passer inaperçue, mais si la zone subit des traumatismes, elle se transforme en kératose profonde et finit par donner naissance à une vésicule qui se déchire et laisse pénétrer les agents microbiens. L’infection se développe au fur et à mesure que le processus évolue et une ostéite progressive peut s’installer. Le pied devient rouge et tuméfié.
Dans le cas d’une circulation artérielle normale, ce qui est souvent le cas, l’ulcère n’évolue pas vers une gangrène.
L’échelle de Wagner permet d’évaluer la gravité de l’ulcération selon 6 grades, ce 0 à 5 (voir ci-dessous).

Intervention podologique

L’approche thérapeutique préconisée dans la prise en charge du pied diabétique est une approche multidisciplinaire qui requiert l’intervention de plusieurs acteurs, dont le patient.
Le rôle du podologue consiste à prévenir avant de traiter si un ulcère s’installe.

Phase de prévention, grade 0 : Au cours de cette phase, l’intervention du podologue consiste à examiner minutieusement le pied à la recherche de kératoses qui sont souvent signes de pressions anormales. Il faut également vérifier la coupe des ongles ainsi que l’existence d’éperons et s’attarder sur les espaces interdigitaux en cas de macération. Cette phase de prévention consiste précisément à traiter toutes ces altérations épidermiques : ablation des kératoses qui sont la première cause d’ulcération, coupe des ongles qui respecte l’aspect morphologique de l’ongle et conseils au patient diabétique sur les règles d’hygiène. De même, il est du rôle du podologue de réaliser un examen clinique de l’empreinte du pied afin de corriger ou de décharger toute déformation ou pression excessive au moyen d’une semelle orthopédique de décharge. Une étude de la chaussure est importante afin d’éviter tous types de lésions suite à une usure anormale, interne ou externe de la chaussure.
Ces interventions doivent être régulières chez les personnes à risque, avec des antécédents d’ulcération, ou qui ont déjà subi une amputation qui changera la structure architecturale du pied et qui peut créer des zones de pression.

Phase de traitement
Elle correspond à la phase d’apparition d’un ulcère. Il faut préalablement identifier les facteurs déclencheurs afin d’agir sur la cause et éviter tout risque de récidive. Le podologue procède ensuite à une évaluation de la gravité de la lésion : sa dimension, l’apparence du fond de la plaie et ses rebords, le type de lésion (exsudative ou nécrosée) pour déterminer le processus de l’approche thérapeutique. 

Il effectue un débridement de l’hyperkératose qui recouvre souvent l’ulcère pour éviter toute pression supplémentaire et favoriser la cicatrisation. Une fois la plaie débridée et nettoyée, il applique un pansement à base d’agent cicatrisant qui sera renouvelé selon l’état de la plaie et son type.
Lorsque l’ulcère est traité, une décharge de la zone est recommandée. Une semelle orthopédique de décharge peut être très efficace pour améliorer la cicatrisation si la gravité de l’ulcère est faible. Dans le cas contraire, une décharge complète est obligatoire. Une thérapie à base d’oxygène en hyperbare peut également s’avérer d’une grande efficacité dans l’accélération de la cicatrisation.

Au quotidien
Conseils pratiques

Le patient diabétique joue un rôle très important dans la réussite du traitement et dans la lutte contre les récidives. Il est important de le sensibiliser au respect de certaines règles :
- Séchage en douceur mais rigoureux des pieds, des orteils et des espaces interdigitaux.
- Inspection quotidienne de la totalité du pied ainsi que des espaces interdigitaux par le patient lui-même à l’aide d’un miroir ou avec l’aide de l’un de ses proches.
- En cas de perte de la sensibilité aux pieds, éviter d’exposer le pied à une source de chaleur ou de froid extrême et toujours vérifier l’intérieur des chaussures avec la main avant de les porter. Il faut également éviter de marcher pieds nus.
- Utiliser des bas en fibre synthétique ou en coton sans coutures et qui respectent la taille du pied.
- En cas d’apparition de kératose, consulter rapidement et éviter de s’auto-traiter avec des outils tranchants ou des agents chimiques.

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