Varicocèle

Varicocèle 13 mars 2019

 Traiter pour éviter l’infertilité

La varicocèle est une affection qui se caractérise par une dilatation anormale des veines du cordon spermatique, situé au dessus du testicule. Elle est la première cause d’infertilité chez l’homme et touche environ 15 % des hommes. En plus de la chirurgie, la varicocèle peut être traitée aujourd’hui par embolisation, une technique de radiologie qui présente de nombreux avantages pour les patients.

 

Doctinews N°118 Février 2019


 Avec la collaboration du Dr Hamza Benjelloun

 radiologue interventionnel, spécialisé en neuroradiologie


 

 a varicocèle est une varice des veines spermatiques situées dans le scrotum, au dessus des testicules. Au lieu de drainer le sang des testicules vers le cœur, la veine reflue sur le testicule, entrainant une souffrance du testicule.

Une cause d’infertilité

La varicocèle touche surtout le testicule gauche (75 % des cas) pour des raisons purement anatomiques car à droite, le sang est drainé vers la veine cave où la pression est plus faible que dans la veine rénale. Dans certains cas, la varicocèle peut affecter les deux testicules ou uniquement le testicule droit. Les varicocèles sont généralement asymptomatiques. Toutefois, dans certains cas, le patient peut ressentir une douleur au niveau du testicule touché, surtout après un effort physique ou une station debout prolongée, accompagnée d’une sensation de pesanteur au niveau des bourses. Une augmentation du volume du testicule peut également être observée, accentuant la sensation d’inconfort du patient. Certains facteurs comme la pratique intensive d’une activité sportive ou une constipation chronique peuvent aggraver la varicocèle. La complication la plus redoutée est toutefois l’infertilité. La varicocèle est d’ailleurs la première cause d’infertilité chez les hommes. En revanche, ce type de varice n’a aucune conséquence sur la fonction érectile. Cependant, son impact psychologique peut être considérable chez les personnes qui en sont atteintes.

Un diagnostic basé sur la clinique

Le diagnostic de la varicocèle s’effectue à travers l’examen clinique (palpation). L’objectif pour le médecin est de rechercher la présence de dilatations variqueuses dans les bourses. Pour confirmer le diagnostic et écarter toutes pathologies pouvant toucher la zone des testicules (tumeur des testicules, kystes du cordon spermatique…), le praticien a recours à l’échographie Doppler. En cas de résultat positif, il prescrit systématiquement un spermogramme afin d’évaluer l’impact de la varicocèle sur la quantité et la qualité du sperme. S’il constate une oligospermie (quantité anormalement faible de spermatozoïdes), une asthénospermie (faible mobilité des spermatozoïdes), ou une tératospermie (spermatozoïdes présentant des défauts morphologiques), il doit traiter la varicocèle. En revanche, si le spermogramme est normal et que le patient ne présente pas de douleurs, aucune intervention n’est nécessaire. Une surveillance toutefois s’impose pour s’assurer que la varicocèle n’entraine aucune complication.

Le recours à la chirurgie

Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées face à une varicocèle. La chirurgie est le traitement « classique » de cette affection. Cette intervention, qui s’effectue sous rachianesthésie, consiste à bloquer le reflux du sang vers le testicule et à éliminer ainsi la varice. Bien qu’elle soit efficace, cette option thérapeutique présente des inconvénients à la fois pour le patient et le chirurgien. Ce dernier risque, lorsqu’il réalise l’intervention, de toucher d’autres éléments dans la région urogénitale, notamment les vaisseaux lymphatiques, les artères ou les nerfs qui sont parfois difficiles à repérer à l’œil nu. De plus, ce type d’intervention peut favoriser la survenue d’hydrocèles (accumulation de liquide aqueux dans une poche entourant le testicule) et provoquer des douleurs pendant plusieurs jours après l’intervention.

L’apport de la cœlioscopie

Le traitement par cœlio-chirurgie est une autre technique qui peut être utilisée dans la prise en charge de la varicocèle. Le praticien réalise de petites incisions dans le bas de l’abdomen du patient (qui est sous anesthésie générale) afin d’accéder aux veines spermatiques dilatées et de procéder à leur obturation. Toutefois, à cause du gaz carbonique insufflé lors de l’intervention, les veines deviennent plus petites, rendant parfois difficile le repérage des varices. Contrairement à la chirurgie « classique », cette technique entraine une douleur minime chez le patient. Elle présente toutefois l’inconvénient de ne pas permettre au médecin de communiquer avec son patient lors de l’intervention pour lui demander par exemple d’effectuer la manœuvre de Valsalva.

Un traitement de première intention

Devenu le traitement de première intention dans plusieurs pays, notamment en France, le traitement par embolisation offre de nombreux avantages aussi bien pour le patient que le médecin. Il s’agit d’une technique de radiologie interventionnelle qui permet de traiter la veine et toutes ses branches. Elle consiste à introduire un cathéter dans la veine fémorale (pli de l’aine) ou la veine basilique (du pli du coude) du patient et le guider jusqu’à la veine spermatique touchée. Après phlébographie et opacification de toutes les ramifications, celle-ci est ensuite obstruée par un dispositif non résorbable et non ferromagnétique appelé « coïl » et guidé par imagerie médicale. Le médecin peut utiliser d’autres agents embolisants tels qu’une colle spéciale ou une mousse sclérosante pour obstruer la veine et les différentes branches. L’embolisation ne nécessite qu’une anesthésie locale minime pour aider le patient à supporter l’introduction du cathéter dans la veine fémorale. L’intervention dure généralement moins d’une heure et le patient peut quitter l’hôpital 2 à 3 heures après l’intervention. Il n’y a aucune cicatrice, pas de point de suture ni de pansement à changer.

Importance des contrôles

Contrairement à la chirurgie, les patients qui recourent à cette option thérapeutique peuvent reprendre leur activité professionnelle rapidement et ne ressentent quasiment aucune douleur après l’intervention. Ils peuvent, en outre, reprendre leur activité sexuelle immédiatement après l’intervention alors qu’avec la chirurgie ils sont contraints de s’abstenir de tout rapport sexuel pendant plusieurs semaines. Pour s’assurer que la varicocèle a disparu, le praticien effectue systématiquement un examen échographique après l’intervention, et ce quelle que soit la technique thérapeutique utilisée. 3 à 4 mois après l’acte, pour quantifier l’amélioration sur le paramètre de fertilité, un nouveau spermogramme doit être demandé (délai nécessaire pour concevoir les spermatozoïdes). Malgré son cout plus élevé que celui de la chirurgie « classique », le traitement par embolisation offre l’avantage d’être le moins invasif pour le patient. Il est par ailleurs remboursé par l’assurance maladie.

 

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