Addictions au cannabis

Repérer et guider

La consommation de cannabis, même si elle intervient uniquement dans un cadre festif et convivial, présente toujours un risque, notamment celui de franchir le cap de l’usage nocif ou de la dépendance. Repérer les usagers potentiels est un enjeu de taille pour le praticien, d’autant que le sujet n’est pas toujours aisé à aborder avec les adolescents.

Pr Soumia Berrada

Psychiatre-psychothérapeute et présidente de l’association Nassim

Doctinews N° 68 Juillet 2014

Le cannabis est traditionnellement la drogue la plus consommée au Maroc. L’enquête nationale des ménages sur les troubles mentaux et l’usage de drogue de 2007 a révélé que 4,6 % de la population âgée de plus de 17 ans consomme de la drogue au Maroc avec une prédilection pour le cannabis puisqu’ils seraient près de 500 000 usagers. Une autre enquête (1), réalisée auprès de plus de 2 000 lycéens de la région de Rabat Salé en 2006, a montré que la prévalence durant la vie de l’usage de cannabis chez les élèves âgés entre 15 et 17 ans s’élève à 12,5 % chez les garçons et 1,5 % chez les filles. Chez les garçons, elle arrive tout juste derrière le tabac (19,5 %) et l’alcool (16,6 %), mais devance les psychotropes (9,5 %).
En règle générale, les premiers usages se déroulent dans un cadre festif. Mais les effets ressentis lors des premières prises tels qu’une sensation de bien-être et de détente, l’euphorie, la modification des perceptions… peuvent conduire les plus fragiles à renouveler puis à multiplier les expériences, au point d’atteindre un état de dépendance avec des conséquences particulièrement néfastes.

Herbe et résine en tête
Il existe de nombreux moyens de consommer du cannabis et la variabilité de l’absorption du tétrahydroxycannabinol (THC), qui constitue l’un des principaux cannabinoïdes avec effet psycho-actif chez l’homme, conduit d’ailleurs l’industrie pharmaceutique à s’intéresser au développement de formes rectales (suppositoires), orales ou cutanées (patchs) à des fins thérapeutiques.
L’herbe (marijuana) et la résine (haschich) sont cependant les formes les plus consommées par les usagers qui inhalent la fumée après mélange avec du tabac. D’après la littérature, il est admis qu’ « après inhalation et selon la manière de fumer, 15 % à 50 % du THC présent dans la fumée sont absorbés et passent dans le flux sanguin. Cette absorption est très rapide : les concentrations sanguines maximales sont obtenues 7 à 10 minutes après le début de l’inhalation. Les concentrations sanguines maximales sont dose-dépendantes (50 à 300 ng/ml en 9 minutes). Après sa résorption, le THC est véhiculé par les lipoprotéines. Très lipophile, le THC se distribue rapidement dans tous les tissus riches en lipides, dont le cerveau. Des cannabinoïdes ont été détectés dans des biopsies de tissus adipeux quatre semaines après la dernière consommation de cannabis. Le volume de distribution du THC dans l’organisme est important, de 4 à 14 l/kg. Ce paramètre mesure le degré de fixation du THC dans les tissus. Cette fixation tissulaire importante est responsable d’une diminution rapide des concentrations sanguines. Une heure après le début de l’inhalation d’un « joint » contenant 1,75 % de THC, les concentrations sanguines sont inférieures à 10 ng/ml. Cette forte lipophilie, l’existence d’un cycle entéro-hépatique et d’une réabsorption rénale se traduisent par des effets psycho-actifs prolongés, pouvant persister dans le cas d’une consommation isolée 45 à 150 minutes après arrêt de la consommation. Harder et Rietbrock [HAR 1997] ont comparé l’évolution dans le temps des concentrations sanguines de THC et les effets psychiques ressentis par les sujets après consommation de « joints » contenant 9 mg de THC (joint « standard » tel que défini aux États-Unis par le National institute of drug abuse ou NIDA). Les résultats montrent que les effets psychiques obtenus après consommation isolée d’un joint contenant 9 mg de THC persistent pendant une durée d’environ 2 heures, tandis que la concentration en THC dans le sang est rapidement très faible, de l’ordre du ng/ml au bout de 2 heures. Les mêmes auteurs ont montré que l’amplitude des effets était dépendante de la dose et de la concentration sanguine maximale observée ». (2)
 

Cannabis
Les intoxications existent

Le Centre Antipoison et de pharmacovigilance du Maroc a mené une étude rétrospective sur une durée de 29 ans -du 1er janvier 1980 au 31 décembre 2008- destinée à décrire les caractéristiques épidémiologiques des cas d’intoxications par les drogues. Les résultats, publiés dans la Revue Toxicologie Maroc n° 8 du 1er trimestre 2011, révèlent que sur les 1795 cas d’intoxication par les drogues collectés entre 1980 et 2008, la mixture appelée Mâajoune était la plus incriminée (62,6 %), suivie par le cannabis (23,5 %), les alcools (3,7 %), les benzodiazépines (2,3 %) et le tabac (1,4 %). À propos du cannabis, qui arrive en deuxième position, voici ce que précise le CAPM « Les produits dérivés de la plante sont largement disponibles à la fois en quantité et en qualité. Les formes de cannabis utilisées, principalement herbe (ou Marijuana sous forme de joints) ou résine (également appelée Haschich, plus concentrée en principe actif), sont de plus en plus riches en tétrahydroxycannabinol (THC) [1].
Si depuis quelques années, l’usage de l’herbe, réputée de meilleure qualité, connaît un regain d’intérêt chez les consommateurs réguliers, la résine reste largement la plus consommée, en raison de sa plus grande accessibilité [2]. Ceci explique que la plupart des intoxications soient dues à la résine car c’est la plus disponible sur le marché marocain [3]. L’utilisation du cannabis se fait dans un but non seulement “récréatif”, mais aussi “autothérapeutique” [4], et elle peut être festive, mais aussi quotidienne, ce qui entraîne un certain nombre de complications somatiques, psychiques et comportementales ».

1) Stambouli H, El Bouri A, Bellimam A, Bouayoun T, El Karni N. Concentrations du delta 9–THC dans les cultures de cannabis sativa L. du nord du Maroc. Annales de toxicologie analytique. 2005 ; 17, 2 : 79-86.
2)Costes JM, Legleye S, Cadet TA. Les usagers réguliers de Cannabis, les contextes et les modalités de leurs usages. In costes JM Dir. Cannabis, données essentielles. Saint-Denis : OFDT ; 2007. p. 42-51.
3) Spadari M, Glaizal M, Tichadou L, Blanc I, Drouet G, Aymard I, et al. Intoxications accidentelles par cannabis chez l’enfant : expérience du centre antipoison de Marseille. Presse Méd. 2009 Novembre ; 38, 11 : 1563- 1567.
4) Phan O, Corcos M, Girardon N, Nezelof S, Jeammet P. Abus et dépendance au cannabis à l’adolescence. Psychiatrie/Pédopsychiatrie. EMC Elsevier Masson, SAS, Paris, 3, 2005.

Les effets du cannabis
La consommation de cannabis, comme celle des autres drogues, entraîne une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique qui intervient dans le système de récompense. Une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place dès les premiers contacts avec la drogue. Cette vulnérabilité pourrait être régulée par des facteurs génétiques, psychoaffectifs et d’environnement socioculturels.
Les premiers signes de l’intoxication au cannabis apparaissent rapidement, dans les cinq à dix minutes qui suivent l’inhalation. Ils se manifestent par une sécheresse buccale, une mydriase, une hypertémie conjonctivale, de la tachycardie, des nausées, des vomissements, une constipation ou diarrhée, une hypotension orthostatique, des céphalées, une irritation bronchique. Ces signes diffèrent d’un consommateur à l’autre en fonction de la dose absorbée et de la tolérance du sujet, et ont tendance à être atténués en cas de consommation chronique. Très rapidement, également, le consommateur perçoit une sensation de bien-être. Il est euphorique, rit de manière irrésistible. Parfois, une somnolence s’installe. Les perceptions visuelle, tactile et auditive sont modifiées, le temps de réaction est augmenté, la mémoire de fixation est altérée et l’usager présente des troubles de la coordination motrice et des difficultés à effectuer des tâches complexes. Dans certains cas, des complications peuvent apparaître comme une attaque de panique (trouble anxieux), des bouffées délirantes aiguës, des hallucinations visuelles, un sentiment de persécution ou encore des rémanences spontanées (troubles psychotiques).
À plus long terme, la chronicité peut déclencher un syndrome amotivationnel caractérisé par un déficit de l’activité, une asthénie intellectuelle et physique, des perturbations cognitives, des pensées abstraites et floues, des difficultés de concentration et mnésiques et un désinvestissement social, scolaire et/ou professionnel. Un lien est également discuté entre la consommation de cannabis comme facteur causal de révélation ou d’aggravation d’une schizophrénie. Ainsi, selon Linszen et Al. (1994) et Mathers et al. (1991), la schizophrénie débute plus tôt (sujet plus jeunes) chez les consommateurs de cannabis. Il faut savoir également que la consommation de cannabis engendre des troubles broncho-pulmonaires et respiratoires (dyspnées, bronchites à répétition…) et que « la fumée de cannabis étant plus riche en goudron et en monoxyde de carbone que le tabac, elle est susceptible, surtout associée au tabac, de majorer les risques de cancer du poumon, des voies aérodigestives supérieures ou encore de pathologies cardiovasculaires (artérite…) ». (3)

 

Outils d’aide au repérage
Des questionnaires validés

Le questionnaire ADOSPA pour « ADOlescents et Substances Psycho-Actives » n’est pas spécifique au cannabis, mais il permet facilement d’aborder le sujet.
A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ?
D Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le coup ?
O Vous est-il déjà arrivé d’OUBLIER ce que vous avez fait sous l’emprise de l’alcool ou d’autres drogues ?
S Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes SEUL(E) ?
P Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en consommant de l’alcool ou d’autres drogues ?
A Vos AMIS ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ?
2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique.

CAST : Cannabis Abuse Screening Test
Le questionnaire CAST, élaboré par l’Office français des drogues et toxicomanie, permet de déterminer si la consommation de cannabis est problématique.
• Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
• Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?
•Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ?
• Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation sans y arriver ?
• Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver ?
• Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, crise d’angoisse, mauvais résultats à l’école…) ?
2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique.


​Usage nocif ou dépendance

Heureusement, d’après l’expertise collective de l’Inserm, moins de 20 % des sujets consommateurs de cannabis développent un usage nocif ou une dépendance. Alors que l’usage simple reste occasionnel et souvent limité à un cadre convivial, l’usage nocif ou abus de cannabis est caractérisé par la répétition de la consommation malgré des complications physiques, psychiques, relationnelles, professionnelles ou judiciaires. Les critères diagnostiques de l’usage nocif et de l’abus ont été définis dans la CIM 10 (OMS) et le DSM IV (APA). Selon le DSM IV, les critères de dépendances sont définis ainsi :
1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante ;
2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence ;
3) Consommer plus, ou plus longtemps que prévu ;
4) Désir persistant de consommer et efforts infructueux de diminution, ou de contrôle de la consommation ;
5) Beaucoup de temps passé à consommer ou à se procurer sa substance ;
6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause de ses consommations ;
7) Continuer à consommer malgré la connaissance des conséquences avérées pour la santé.
Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant.


Comment dépister ?
Dans la mesure où tout usage comporte un risque (l’usage simple peut tendre vers l’abus puis la dépendance, la prise d’autres substances…), le rôle du médecin généraliste dans le dépistage est essentiel même s’il n’est pas aisé de distinguer les facteurs qui faciliteront l’expérimentation de ceux facilitant l’usage nocif. Une consommation qui démarre précocement est cependant plus à risque d’évoluer vers l’usage nocif ou la dépendance. Certains profils de jeunes patients doivent attirer l’attention des professionnels. Il s’agit notamment de jeunes à la recherche de sensations, de nouveautés, de ceux qui ont une faible estime d’eux-mêmes, qui présentent des difficultés relationnelles ou qui font preuve de réactions émotionnelles excessives. Certains troubles du comportement comme la violence, les délits, le vol, l’arrêt des activités sportives ou de loisir… ou le retrait social doivent également éveiller les soupçons. Le dépistage peut avoir lieu à l’occasion d’une consultation de routine et la conversation être engagée autour du tabac, par exemple. Le médecin peut s’aider de questionnaires tels que l’ADOSPA ou le CAST (voir encadré) qui sont d’excellents guides pour déterminer si l’usage de substances psycho-actives ou de cannabis est problématique. Il est essentiel, à ce moment-là, de faire preuve d’empathie, d’écoute et de respect afin que le jeune ne se sente pas jugé sur sa conduite. Dans certains cas, la demande de dépistage émane de la famille, ce qui rend la situation plus difficile à gérer, surtout si l’adolescent est dans le déni et que les parents exigent un test de dépistage. Toujours est-il que le dialogue et l’échange doivent être privilégiés avec pour objectif le maintien en bonne santé de l’adolescent. Face à une conduite addictive, l’enjeu consistera à convaincre l’adolescent d’accepter une consultation spécialisée. 

Références
(1) Enquête MedSPAD 2006 sur l’usage de la drogue en milieu lycéen de Rabat-Salé - Pr. Jallal Toufiq - Directeur du Centre National de Prévention et de Recherche en Toxicomanies, Salé, Maroc.
(2) Cannabis : Quels effets sur le comportement et la santé ? Rapport. Paris : Les éditions Inserm, 2001, XII- 429 p. - (Expertise collective). - http://hdl.handle.net/10608/171
(3) INPES - Document réservé aux professionnels de la santé. état des connaissances juillet 2006 - Actualisation novembre 2007 – Repérage précoce de l’usage de cannabis.

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