Tuberculose

Un combat perpétuel

De nombreux pays luttent encore pour éliminer la tuberculose, une maladie curable, mais tenace, qui nécessite un traitement approprié et un suivi régulier des patients pour limiter la contamination et éviter les cas de tuberculose résistante ou, pire encore, de tuberculose ultra-résistante. Le Maroc est engagé dans cette lutte qui passe tout autant par la détection et la prise en charge des patients que par l’amélioration des conditions socio-économiques de la population. Un enjeu de taille.

Pr Zoubida Bouayad

Présidente du Comité de coordination Maroc pour le sida et la tuberculose

Doctinews N° 70 Octobre 2014

Le Maroc espère atteindre un taux d’incidence de la tuberculose de 75 cas pour 100 000 habitants en 2016, contre 83 pour 100 000 aujourd’hui et, ainsi, s’inscrire dans une réelle logique d’élimination de cette maladie comme problème de santé publique dans les délais fixés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), soit d’ici 2050. Pour y parvenir, le ministère de la Santé a lancé en octobre 2013 un Plan national d’accélération de la réduction de l’incidence de la tuberculose pour la période 2013-2016. L’enjeu est de taille, car même si des progrès ont été enregistrés depuis le début des années quatre-vingt-dix -avec notamment la mise en œuvre en 1991 de la stratégie DOTS (Traitement de courte durée directement supervisé) lancée par l’OMS dont l’objectif consistait alors à parvenir à dépister 70 % des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM +) et à en guérir 85 % à l’horizon 2000 et l’adoption, en 2006, de la nouvelle stratégie « Halte à la tuberculose », également élaborée par l’OMS- la maladie persiste au Maroc. Les données épidémiologiques de 2012 font état de 27 437 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues, soit une incidence de 83 cas pour 100 000 habitants et 35 nouveaux cas pour 100 000 habitants pour la tuberculose pulmonaire à frottis positif. Au rythme actuel de la diminution des cas notifiés et en tenant compte de la croissance démographique, environ 10 000 cas de tuberculose seront encore dépistés au Maroc en 2050, ce qui ne permettra pas d’atteindre l’objectif d’un cas par million d’habitants.

Bacilles quiescents
Maladie ancienne, la tuberculose humaine touche environ un tiers de la population mondiale d’après l’OMS, mais seules 5 à 10 % des personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis, également connu sous le nom de bacille de Koch, développeront la maladie. En effet, dans la majorité des cas, le système immunitaire libère des lymphokines et active des macrophages qui inhibent la croissance des bacilles. La majorité d’entre elles perdent leur viabilité et se multiplient à un rythme très ralenti. Lorsqu’elle ne se développe pas, l’infection tuberculeuse latente (ITL) n’est pas contagieuse et ne s’accompagne d’aucun signe clinique. Cependant, et dans la mesure où quelques bacilles dits quiescents parviennent à survivre, il existe un risque de développer tardivement la tuberculose maladie (TM). Ce risque est plus élevé dans les deux années qui suivent la contamination. Il augmente également en fonction de l’âge et de l’état immunitaire du sujet (VIH, malnutrition, diabète, traitement aux long cours aux immunosuppresseurs ou aux corticoïdes).

Pas seulement les poumons
Lorsque la maladie se développe, elle se manifeste le plus fréquemment par la forme pulmonaire et devient contagieuse, spécifiquement pour les formes à frottis positif.
La contagion s’effectue principalement par voie aérienne. Il faut savoir que lorsqu’un patient atteint de tuberculose tousse ou éternue, il projette respectivement entre 3 500 et un million de gouttelettes infectantes. Ces gouttelettes se dessèchent à l’air pour se transformer en particules porteuses de bacilles vivants dont la durée de vie, en milieu fermé et dans l’obscurité, est de plusieurs heures.
La forme pulmonaire n’est pas la seule manifestation possible de la tuberculose. En effet, après inhalation par les voies aériennes, les bacilles peuvent être diffusés dans l’organisme par la circulation lymphatique puis sanguine. Ils constituent alors des foyers dits secondaires, notamment dans les ganglions, les séreuses, les méninges, les os, le foie, le rein et le poumon. Le nombre de bacilles est généralement limité et ces foyers sont facilement endigués par la réponse immunitaire. Mais là encore, des bacilles peuvent rester quiescents et être réactivés dès lors que le système immunitaire est altéré. Ils sont à l’origine des tuberculoses extra-pulmonaires, dans certains cas de tuberculoses pulmonaires, et de formes rares de tuberculose miliaire ou de méningite tuberculeuse.

Interpréter la toux
Les signes cliniques qui doivent faire suspecter une tuberculose pulmonaire sont évocateurs. Sur le plan respiratoire, ils se manifestent par une toux chronique, une dyspnée, des expectorations, des hémoptysies et des douleurs thoraciques, et sur le plan général par une fièvre modérée (38° C) accompagnée de sueurs nocturnes, une fatigue et une perte d’appétit et de poids. Certains signes extra-respiratoires tels qu’une adénopathie ou des douleurs doivent également alerter. La notion de persistance au-delà de trois semaines de ces symptômes, malgré un traitement antibiotique, est importante dans le cadre du diagnostic différentiel car de nombreuses autres affections respiratoires ou chroniques peuvent provoquer une toux : bronchite aiguë, pneumonie bactérienne ou interstitielle si les symptômes sont d’apparition récente, bronchite chronique, BPCO, bronchectasies, asthme si les symptômes surviennent régulièrement par épisode.

Examen des crachats
Lorsqu’une tuberculose est suspectée, la prescription d’une radio du thorax constitue un premier élément d’orientation. Cependant, seuls les examens bactériologiques de l’expectoration permettront de poser le diagnostic. Il s’agit de recueillir trois échantillons d’expectoration pour réaliser un examen cytobactériologique des crachats (ECBC) par examen direct et mise en culture. Selon l’OMS (1), pour établir le diagnostic de tuberculose à frottis positif, il faut que les examens révèlent au mois deux frottis positifs ou un frottis positif et des anomalies radiographiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire ou un frottis positif et une culture positive. La tuberculose à frottis négatif sera suspectée si au moins trois frottis sont négatifs, qu’il existe des anomalies radiographiques durables compatibles avec une tuberculose évolutive et non améliorées par une antibiothérapie à large spectre d’au moins une semaine. Dans la mesure du possible, il faut inclure une mise en culture.

Traitement standardisé
Le traitement de la tuberculose repose sur une association de plusieurs antibiotiques pendant une durée de six mois minimum. Cette association d’au moins trois médicaments est essentielle car aucun des antituberculeux disponibles aujourd’hui n’est en mesure de détruire l’ensemble des bacilles hébergés par un patient. Par ailleurs, l’efficacité du traitement est basée sur une prise régulière, unique et à jeun, de tous les médicaments prescrits. Par ailleurs, les associations à dose fixe (ADF) de deux, trois ou quatre molécules doivent être privilégiées. En effet, les ADF permettent de réduire le nombre de comprimés à avaler offrant ainsi une meilleure adhésion au traitement. Selon les spécialistes, elles peuvent également minimiser les effets indésirables d’une monothérapie et peuvent réduire la fréquence de la résistance acquise au médicament et les erreurs de médication.

Suivi rigoureux
La conduite correcte du traitement adapté de la tuberculose est essentielle pour guérir le patient, mais aussi pour éviter la transmission des bacilles et lutter contre la tuberculose résistante aux médicaments. Il s’agit, pour le praticien, d’établir une relation étroite avec son patient, basée sur la confiance et un suivi régulier. La sensibilisation et l’éducation font partie intégrante de la stratégie thérapeutique ; la surveillance a notamment pour objectif d’évaluer l’observance et la réaction au traitement. Il est important de renouveler les analyses microscopiques d’expectoration après deux mois de traitement, puis à cinq mois et à l’issue du traitement pour détecter les cas de résistance et modifier la thérapie en conséquence. Une tuberculose non résistante, mal prise en charge, conduit à l’apparition de résistances, et il n’est plus aujourd’hui seulement question de tuberculose multi-résistante (résistance à l’isoniazide et à la rifampicine au moins), mais de cas de tuberculose ultra-résistante, une tuberculose multi-résistante avec une résistance supplémentaire à au moins une fluoroquinolone et à un médicament injectable. Le traitement des tuberculoses multi ou ultra-résistantes nécessite le recours à des thérapies spécialisées (antituberculeux de seconde ligne) plus coûteuses, sur une durée plus longue (18 mois), avec des effets indésirables plus importants et des taux de guérison moins élevés (entre 50 et 70 %).

Agir sur les déterminants socio-économiques
Parallèlement au traitement, la lutte contre la tuberculose passe par la mise en place de mesures préventives et la prise de conscience de l’influence des déterminants socio-économiques sur l’incidence de cette maladie. « La persistance de la maladie s’explique par sa nature et les conditions socio-économiques des patients. Les foyers de la tuberculose se trouvent dans les périphéries des grandes villes et les quartiers pauvres, ces zones qui connaissent une densité importante. À cela s’ajoutent la sous-alimentation, la pauvreté et la précarité » a précisé le Pr El Houssaine Louardi, ministre de la Santé, lors du lancement du Plan national d’accélération de la réduction de l’incidence de la tuberculose. Ainsi, les données épidémiologiques de 2012 montrent que les grandes villes sont particulièrement affectées. A titre d’exemple, 20 % des nouveaux cas de tuberculose sont notifiés à Casablanca où l’incidence peut dépasser 140 nouveaux cas pour 100 000 par an dans certaines de ses préfectures. Les populations les plus touchées des grandes villes sont celles concentrées dans les quartiers pauvres et périurbains où les facteurs de transmission de la maladie sont favorables : habitat insalubre, pauvreté, précarité sociale, forte promiscuité humaine, malnutrition et autres. Dans certains quartiers de Casablanca et Fès, l’incidence notifiée de la tuberculose peut être supérieure à 250 nouveaux cas pour 100.000 habitants.(2) Des conventions de partenariat ont donc été signées avec de nombreux acteurs gouvernementaux et non-gouvernementaux pour relever plusieurs défis, dont celui d’agir sur les déterminants sociaux de la tuberculose en adoptant une approche multisectorielle, une condition sine qua non pour lutter efficacement contre cette pathologie.

Prévalence de la résistance
Enquête nationale

Afin de connaître la prévalence de la résistance primaire (nouveaux cas de tuberculose) et de la résistance secondaire (patients déjà traités), le ministère de la Santé a lancé en décembre 2013 une enquête nationale 2013-2014. Le recueil de ces données est essentiel car il permet de connaître l’importance du réservoir de bacilles résistants circulant dans la population et susceptibles d’être transmis à de nouvelles personnes. Il s’agit d’une étude transversale menée dans 26 provinces et préfectures du royaume sur un échantillon de 1 100 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+). L’Institut Pasteur a été chargé d’assurer les cultures pour les six provinces et préfectures retenues du Grand Casablanca ainsi que celles de Settat, de Tanger et Tétouan. Les antibiogrammes ont été confiés au Laboratoire national de référence. Des résultats préliminaires pourraient être bientôt disponibles.

Source : Lettre d’information trimestrielle de l’Institut Pasteur du Maroc – Deuxième trimestre 2014.

Références
1- Le traitement de la tuberculose : principes à l’intention des programmes nationaux. WHO/TB/97.220. 2e édition. Genève : OMS, 1997.
2- Plan national d’accélération de la réduction de l’incidence de la tuberculose – 4.1 Etat des lieux – 4.1.1 Situation épidémiologique.

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