Méningite purulente

Méningite purulente 26 janvier 2017

Agir vite et efficacement, tel est le mot d’ordre

La méningite, lorsqu’elle est bactérienne, est une urgence à la fois clinique et thérapeutique. Les objectifs de la détection précoce, et même de la suspicion  précoce, visent à la fois à limiter le risque de décès ou de séquelles chez le patient par une prise en charge adaptée et immédiate, et à éviter tout risque d’épidémie. 

Doctinews N°95 Janvier 2017

Avec la collaboration du Pr Mohammed Bouskraoui

Doyen de la Faculté de médecine et de pharmacie, Université Cadi Ayyad - Marrakech


 

L
a méningite, qui correspond à l’inflammation des méninges, est bénigne dans la majorité des cas car elle est le plus souvent d’origine virale. Lorsqu’elle résulte de l’envahissement du liquide céphalo-rachidien par des bactéries, la méningite dite purulente peut en revanche conduire au décès par sepsis ou engagement ou laisser d’importantes séquelles. « Les méningites purulentes (MP) restent toujours un problème préoccupant de la santé au Maroc, malgré les progrès de l’antibiothérapie et de la réanimation du fait de la mortalité élevée et des séquelles neurosensorielles. Les pays en voie de développement connaissent l’incidence la plus élevée et la mortalité la plus lourde (la mortalité moyenne est de 20 % environ mais elle dépasse souvent 50 %). » (1)

Trois espèces en cause

Trois espèces de bactéries sont essentiellement à l’origine des méningites purulentes. Il s’agit de Neisseria meningitidis, de Streptococcus pneumoniae et d’Haemophilus influenzae de type b qui se partagent 90 % des cas de méningites purulentes. Au Maroc, la méningite méningococcique a été l’objet d’une étroite surveillance dans le cadre d’un programme national mis en place dès 1989. Neisseria meningitidis sévit, en effet, à l’état endémo-épidémique au Maroc et cette bactérie « est la plus susceptible de provoquer des épidémies importantes », selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La surveillance a ensuite été étendue aux trois espèces bactériennes.

Neisseria meningitidis
12 sérogroupes de Neisseria meningitidis ont été recensés dont 6 sont connus pour provoquer des épidémies (A, B, C, W135, X et Y). La répartition géographique et le potentiel épidémique varient d’un sérogroupe à l’autre. (2) Les méningocoques du sérogroupe B contre lequel il n’existe pas de vaccin prédominent au Maroc tout comme en Europe, alors qu’en Afrique le sérogroupe A est très présent sur une zone qui s’étend du Sénégal à l’Ethiopie appelée « la ceinture de la méningite ». Les deux plus importantes épidémies ont été enregistrées en 1967-1968 et 1988-1989 au Maroc.

Haemophilus influenzae de type B
Cette bactérie n’est pas seulement mise en cause dans les cas de méningites. Elle est également à l’origine d’infections respiratoires aigües telles que des pneumopathies, surtout chez les jeunes enfants. Selon les estimations de l’OMS de 2006, Hib provoquerait au moins 3 millions de cas de maladies graves et près de 386 000 décès par an. Toutefois, la vaccination anti-Hib porte ses fruits dans les régions où le vaccin a été introduit dans le programme de vaccination. Au Maroc, « le nombre de cas de méningite à Haemophilus influenzae a connu une régression remarquable en 2008 et 2016 traduisant les premiers effets positifs de l’introduction de la vaccination anti Hib dans le calendrier du programme national d’immunisation, et ce à partir de Janvier 2007 » (3).

Streptococcus pneumoniae
Responsable de la méningite dite à pneumocoque, Streptococcus pneumoniae, selon son sérotype, est à l’origine de différentes infections telles que la pneumonie, l’otite, la sinusite ou encore la bronchite. L’atteinte méningée est particulièrement dangereuse chez le nourrisson et la personne âgée avec une mortalité élevée. La problématique réside dans l’augmentation de la résistance aux antibiotiques de certaines souches de S. pneumoniae. Au Maroc, la résistance à la pénicilline des souches identifiées est passée de 12,5 % pour la période 1994-1997 à 25 % pour la période 2006-2008. Plus inquiétante, l’augmentation de la résistance des souches pédiatriques qui est passé en 10 ans de 21 à 43 %. (3) Depuis fin 2010, le vaccin anti-pneumococcique a été introduit dans le programme national d’immunisation.

Aspects cliniques

L’amélioration du pronostic chez un patient atteint d’une méningite purulente est liée avant tout au délai entre l’apparition des premiers symptômes et le traitement. Il est donc essentiel de ne pas passer à côté du diagnostic. Dans ce sens, le ministère de la Santé dans son « Guide de la lutte contre les méningites bactériennes communautaires » (3), demande de considérer, d’enregistrer et de déclarer comme cas suspect de méningite toute personne de tout âge répondant à la description clinique suivante :

  • Fièvre d’installation brutale (température rectale > 38,5° C) associée à un ou plusieurs des signes suivants : céphalées, vomissements, photophobie ; raideur de la nuque ; éruption évoquant un purpura ; altération de la conscience.
  • Chez le nourrisson : fièvre associée à l’un des signes suivants : bombement de la fontanelle avec ou sans raideur de la nuque ; hypotonie de la nuque ; convulsion ; refus de téter.

De même, devant toute fièvre isolée non expliquée, une ponction lombaire s’impose. La ponction lombaire qui va permettre l’analyse du liquide céphalorachidien est l’examen de référence pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Elle doit être réalisée en urgence, avant l’administration de tout traitement qui pourrait interférer sur l’analyse, sauf en cas d’hypertension intracranienne, d’instabilité hémodynamique et de sepsis grave, de troubles de la coagulation et en présence d’un purpura fulminans où l’urgence consiste à administrer un traitement antibiotique.
Le liquide recueilli peut présenter plusieurs aspects permettant une orientation diagnostique. Il peut être clair, limpide, semblable à de l’eau de roche ce qui signifie qu’il est normal. Il peut être d’aspect plus ou moins trouble témoignant de l’augmentation des polynucléaires. Il peut également présenter un aspect hématique voir hémorragique (voir tableau 1 : Hypothèses diagnostiques en fonction de l’aspect du LCR). Toutefois, seuls les résultats des examens réalisés en urgence au laboratoire préciseront si la suspicion de méningite est avérée et à quelle bactérie elle est due. En attendant, une antibiothérapie probabiliste doit être initiée en se basant sur les données épidémiologiques.
Selon le Guide de la lutte contre les méningites bactériennes communautaires du ministère de la Santé, les arguments épidémiologiques marocains sont les suivants :

  • Pneumocoque, méningocoque et Haemophilus constituent plus de 90 % des étiologies des méningites purulentes communautaires. Hib n’est plus l’apanage du nourrisson grâce à la vaccination ;
  • Plus de 40 % des pneumocoques sont de sensibilité diminuée à la pénicilline chez l’enfant.

En conséquence, dès l’âge de un mois, il est recommandé d’administrer des céphalosporines de 3e génération (C3G), en l’occurrence Ceftriaxone et Céfotaxime. Idéalement, le patient doit recevoir un antibiotique dans l’heure qui suit la suspicion de la méningite. Le traitement sera ensuite adapté en fonction du germe qui aura été isolé par hémoculture (voir tableau 2).

Examens complémentaires

Outre la ponction lombaire, il est recommandé de réaliser des examens biologiques complémentaires parmi lesquels une numération de la formule sanguine qui pourrait révéler une leucopénie (facteur de gravité), le dosage et l’évolution de la CRP et de la pro-calcitonine plasmatique reconnue comme plus sensible et spécifique d’un processus infectieux bactérien que la CRP.
L’imagerie cérébrale n’est pas considérée comme urgente et ne doit pas être systématique en cas de méningite à pneumocoque ou à méningocoque, excepté en cas de :

  • Survenue de signes neurologiques nouveaux : crises convulsives, paralysie (hémiparésie, tétraparésie, paralysie des nerfs crâniens en dehors d’un VI isolé), accentuation des céphalées, modification de la vision ;
  • Persistance inexpliquée au-delà de 72 heures après le début du traitement : d’une fièvre supérieure à 38,5 °C, de troubles de la conscience, de céphalées importantes ;
  • Augmentation rapide du périmètre crânien chez le nourrisson.

Evolution et surveillance

Il faut en règle générale attendre 48 heures pour que l’état clinique du patient se normalise. Au cours de cette période, il faut envisager une surveillance étroite et se concentrer plus particulièrement sur les fonctions végétatives (température, pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire et état de conscience). Il est important également de procéder à un examen neurologique bi-quotidien. La surveillance biologique nécessite un peu plus de patience dans la mesure où le taux de protéines sériques de l’inflammation bactérienne met plus de temps à se normaliser. En cas d’évolution favorable dès les premières 48 heures, la durée du traitement antibiotique à administrer sera la plus courte possible. Il n’est plus conseillé de réaliser une ponction lombaire de contrôle en cours de traitement, excepté pour les souches de bactérie de sensibilité anormale aux ß-lactamines. La ponction lombaire en fin de traitement est également considérée comme inutile si l’état du patient est bon. En règle générale, lorsque la méningite purulente a rapidement été diagnostiquée et traitée, le pronostic est plutôt favorable avec peu de risques de complications. Il est tout de même recommandé d’effectuer un suivi permettant d’évaluer le développement psychomoteur, comportemental et intellectuel du jeune patient ainsi que ses capacités auditives. Par ailleurs, toute complication qui aurait pu survenir au cours de la prise en charge (épilepsie, EEG anormal…) nécessitera une surveillance spécifique. Globalement, les séquelles sont souvent associées aux méningites compliquées (séquelles épileptiques, séquelles auditives, séquelles motrices, handicaps mentaux et intellectuels). C’est la raison pour laquelle il faut savoir reconnaître les symptômes de suspicion d’une méningite purulente et considérer la mise en route de l’antibiothérapie comme une urgence absolue, au maximum dans les deux heures qui suivent la suspicion clinique. En clinique, la relation entre le délai d'instauration de l’antibiothérapie et le pronostic des patients a été démontrée (3).

Déclaration obligatoire

Parallèlement, il est indispensable de déclarer un cas de méningite, qu’il soit suspect, probable ou confirmé. Cette mesure, rendue obligatoire, permet de déclencher une procédure d’investigation pour identifier d’autres cas potentiels et traiter de manière préventive les personnes qui auraient été en contact avec le patient s’il s’agit d’une méningite à méningocoque ou à Haemophilus. Le traitement chimio prophylactique devra idéalement être administré dans les 24 heures suivant la détection d’un cas et au maximum dans les 10 jours. Il est recommandé de privilégier la Rifampicine ou, à défaut, la spiramycine. Pour tous les cas de méningite à méningocoque du groupe A, C, Y ou W135, la vaccination sera associée à l’antibioprophylaxie. Elle permet d’éviter que la souche pathogène circule à nouveau.

Ponction lombaire
Dans quels cas la retarder ?
La réalisation de la PL doit être différée ou retardée en cas de :
Purpura fulminans
Signes d’hypertension intracrânienne sévère car risque d’engagement cérébral :
- Troubles sévères de la conscience ;
- Glascow < 11/15 ;
- Signes de focalisation neurologique : asymétrie pupillaire, crise convulsive focalisée ;
Instabilité hémodynamique et sepsis grave ;
Troubles de la coagulation. Dans ces cas :
Réaliser rapidement des hémocultures ;
Administrer un traitement antibiotique en urgence ;
Corriger les troubles de la coagulation par l’administration de plasma frais congelé ;
Réaliser un scanner cérébral
Si normal (absence de collapsus des ventricules, d’œdème cérébral important et de processus suppuratif expansif), faire la PL.
Sinon la PL sera réalisée dès que possible après correction des anomalies.

 

Références

1- Epidémiologie des méningites purulentes de l’enfant au Maroc* DOSSIER Les méningites purulentes de l’enfant au Maroc M. Bouskraoui*(1), M. Bourrous*(1), N.Tassi**(2) * Professeur et Chef de service Service de Pédiatrie A, (2)Unité d’Infectiologie CHU Mohammed VI. Marrakech - Espérance Médicale • Juillet 2007 • Tome 14 • N° 140
2- Méningite à méningocoques - Aide-mémoire N°141 - Février 2015
3- Guide de la lutte contre les méningites bactériennes communautaires, MS, Maroc, 2010

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