Syndrome d’apnée obstructive du sommeil

un enjeu de santé Publique 

D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 100 millions d’adultes souffrent de d’apnées du sommeil dans le monde. Or, la qualité du sommeil est essentielle au maintien en bonne santé car le sommeil, qui occupe 1/3 de notre vie, participe notamment à la restauration des fonctions cardiovasculaires et respiratoires. Sa qualité impacte également la vigilance diurne dont les troubles sont responsables d’accidents de la route mortels.

 

Doctinews N°102 Septembre 2017

 

Par le Dr Rachid EL KHETTAR

Pneumologue et président de l’Association des pneumologues privés de Casablanca


 

L
’a prévalence du Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) varie selon les études et les méthodes de mesures et est actuellement de l’ordre de 5 à 15 % dans la population générale. Elle diffère selon le sexe puisqu’elle s’élève à 12 % en moyenne chez les hommes contre 6 % chez les femmes protégées par les hormones jusqu’à la ménopause. Il faut noter que la prévalence a évolué au cours de ces dernières années car les outils de dépistage sont devenus de plus en plus performants et les sociétés savantes sont de mieux en mieux informées sur cette pathologie. Toutefois, 9 patients apnéiques sur 10 sont des patients qui s’ignorent, avec toutes les conséquences médico-socio-professionnelles qui en découlent. Parmi les événements respiratoires anormaux qui regroupent les apnées et les hypopnées, le SAOS est le plus fréquent. Il représente 84 % des apnées. Les apnées centrales sont moins fréquentes et généralement retrouvées chez des patients qui présentent des problèmes neurologiques ou cardiaques.

ARRÊT DU FLUX RESPIRATOIRE

L’apnée obstructive correspond à un arrêt total du flux respiratoire pendant au moins 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires. L’hypopnée est caractérisée par une diminution du flux respiratoire.

Les apnées obstructives du sommeil sont la plupart du temps consécutives à un collapsus des voies aériennes supérieures par relâchement des tissus mous présents au niveau du carrefour aérien. Lorsque ces tissus se relâchent, les parois du pharynx s’affaissent.

Le passage de l’air est rendu plus difficile ce qui entraine un phénomène de vibration à l’origine du ronflement. Mais lorsque l’affaissement est trop important, le pharynx est en quelque sorte aspiré sous l’effet de la pression négative thoracique et l’air ne peut plus circuler (voir schéma cidessous).

La baisse du taux d’oxygène dans le sang et l’augmentation du taux de gaz carbonique générées par l’absence d’air sont détectées par l’organisme, notamment au niveau des glomus carotidiens, qui le font réagir pour permettre aux voies respiratoires de s’ouvrir à nouveau. La reprise ventilatoire a lieu, jusqu’à l’apnée suivante. Lorsque la fermeture des voies aériennes est partielle, l’air ne circule pas suffisamment et la diminution du taux d’oxygène alerte également les glomus carotidiens.

MÉCANISMES DE DÉFENSE

 Ce phénomène cyclique peut se reproduire jusqu’à 30 à 40 fois par heure. Le stress qui en résulte conduit l’organisme à mettre en place des mécanismes de défense. Le coeur s’accélère et la tension augmente brutalement. Mais lorsque le coeur n’est pas correctement irrigué, le patient risque l’infarctus ou l’installation d’un trouble du rythme cardiaque.

Le risque de développer une insuffisance cardiaque ou coronarienne est augmenté de 50 à 60 % chez les patients qui présentent un SAOS sévère. Le risque d’accident vasculaire cérébral est également présent (incidence augmentée de 2 à 3) avec la chute de l’irrigation du cerveau.

De plus, les nombreux microéveils générés par les apnées, dont le patient n’a souvent pas conscience, empêchent le sommeil profond de s’installer qui disparaît au profit d’un sommeil léger non réparateur à l’origine de la fatigue ressentie dès le réveil.

Enfin, la mise en activité du système sympathique a des conséquences métaboliques telles que le diabète, la prise de poids, la nycturie, le dysfonctionnement sexuel. Environ 35 % des patients SAOS présentent un diabète, 50 % un syndrome métabolique. Chez les patients hypertendus, le SAOS est retrouvé dans 35 % des cas. Mais, surtout, il est présent chez 80 % des patients résistants au traitement de l’HTA.

FACTEURS FAVORISANTS

 Plusieurs facteurs favorisent le développement d’un SAOS. L’obésité est considérée comme un facteur de risque majeur, avec la présence d’un SAOS chez 77 % des patients atteints d’obésité morbide et chez 70 % des patients en surpoids.

Le sexe est à considérer avec une prévalence supérieure chez l’homme, bien que la prévalence augmente chez la femme ménopausée, ainsi que l’âge et plus particulièrement entre 50 et 70 ans.

La consommation d’alcool ou de médicaments à visée somnifère favorise le relâchement des tissus mous tout comme l’inflammation due au tabac. Un asthme difficile à contrôler doit faire rechercher un SAOS car l’inflammation au niveau des structures aériennes supérieures entraine une inflammation au niveau des voies aériennes distales.

Enfin, toutes les perturbations du massif osseux facial peuvent déclencher un SAOS.

LA PLAINTE DU PATIENT

En règle générale, les patients qui consultent se plaignent d’hypersomnolence diurne, de fatigue, de troubles de la concentration, d’irritabilité et parfois de réveils avec sensation d’étouffement (pas toujours perçus).

Les ronflements et les pauses respiratoires sont généralement rapportés par le conjoint. D’autres symptômes sont parfois évoqués ou mis en exergue lors de l’interrogatoire. Il s’agit de sueurs nocturnes, de réveils plus fréquents pour uriner ou encore de baisse de la libido.

Certains symptômes sont susceptibles de désorienter le médecin, notamment les réveils pour uriner qui souvent associés à la prostate à partir d’un certain âge chez le patient masculin. Au cours de l’interrogatoire, il est important également de questionner le patient sur son hygiène de vie (exercice physique, consommation d’alcool, de tabac, traitement médicamenteux…).

 

 

EXAMEN CLINIQUE

Pour ces raisons, il est important d’être méthodique et de procéder à un examen clinique systématique.

Il faut tenir compte des mesures anthropométriques, poids et taille pour calculer l’indice de masse corporelle et du périmètre abdominal. Il faut également mesurer la pression artérielle et vérifier le rythme cardiaque. L’examen ORL a ensuite pour objectif de rechercher un éventuel obstacle, de s’assurer que le patient ne présente pas un rétrécissement de la taille des voies aériennes supérieures et de vérifier la taille de la luette, des amygdales et de la langue. Pour quantifier le degré de somnolence, le praticien peut s’appuyer sur des outils tels que l’échelle de somnolence d’Epworth (voir encadré page suivante). Les résultats concordent généralement avec ceux de l’enregistrement du sommeil, étape suivante qui permet de poser le diagnostic.

ENREGISTREMENT DU SOMMEIL

Il existe deux types d’examen du sommeil pour déceler un SAOS, la polygraphie ventilatoire et la polysomnographie. L’un et l’autre peuvent être réalisés en ambulatoire, une méthode de plus en plus privilégiée car le sommeil du patient n’est pas perturbé par un changement de lieu ou de literie.

Il effectue ce test chez lui, dans son propre environnement. La polygraphie permet d’enregistrer les paramètres respiratoires à l’aide de capteurs nasal pour le flux de l’air, digital pour analyser l’oxygénation du sang, placé au niveau du cou pour capter les sons et de ceintures abdominales.

Il est possible d’ajouter un capteur au niveau des membres qui détecte les mouvements révélateurs de micro-éveils. La polysomnographie enregistre des informations supplémentaires dont notamment l’activité électrique du cerveau, les mouvements des yeux, l’électromyogramme. Les capteurs sont plus nombreux à installer mais ils sont susceptibles de fournir des données qui pourraient expliquer certains symptômes décrits par le patient.

INDEX D’APNÉES/ HYPOPNÉES

Les enregistrements sont ensuite analysés par le praticien qui détermine l’index d’apnées hypopnées (IAH), lequel définit la gravité de la maladie. Il témoigne du nombre d’événements respiratoires par heure de sommeil. Lorsque l’IAH est situé entre 0 et 5, le patient ne présente pas d’apnée.

Un IAH situé entre 5 et 15 révèle un SOAS léger. Jusqu’à 30, il est considéré comme modéré et, au-delà, il est qualifié de très sévère. L’évaluation de la gravité doit par ailleurs tenir compte de la somnolence diurne (échelle d’Epworth). En effet, la somnolence diurne expose à un risque élevé d’accidents de la route et a un retentissement important sur la vie professionnelle et la vie sociale et familiale du patient.

TRAITEMENT SELON LA GRAVITÉ

Quel que soit le traitement envisagé, il est important d’agir sur les facteurs favorisants : perte de poids chez les patients en surpoids, maîtrise de la consommation d’alcool, de tabac, de somnifères si nécessaire et traitement postural pour certains patients lorsque les ronflements et apnées sont liés à la position (dormir sur le côté plutôt que sur le dos). Ensuite, le traitement sera discuté en fonction du degré de sévérité des apnées et du retentissement sur le quotidien.

Pression positive continue

Actuellement, la pression positive continue est le traitement de référence. Il s’agit d’un appareil qui envoie de l’air sous pression au patient afin de maintenir les voies aériennes ouvertes pour permettre la circulation de l’air. Le patient est relié à l’appareil par un masque nasal ou bucco-nasal qui détecte les apnées et délivre une pression d’air équivalente au besoin détecté.

Un logiciel permet d’enregistrer toutes les données qui pourront être lues par le praticien. Avant d’instaurer ce traitement, il est important de bien expliquer au patient le mécanisme des apnées et l’impact de sa pathologie sur sa santé et son bien-être pour qu’il comprenne l’intérêt du traitement et qu’il soit observant. En règle générale, plus le SAOS est sévère et plus le patient adhère car il ressent rapidement les bénéfices du traitement.

La PPC est indiquée pour les SAOS très sévères et pour tous les patients SAOS qui présentent un risque cardiovasculaire ou une somnolence diurne importante.

Orthèse d’avancée mandibulaire

La technologie de l’orthèse a beaucoup évolué et l’efficacité de ce traitement se rapproche de plus en plus de la pression positive continue. Il s’agit d’un dispositif intra-buccal porté la nuit qui permet d’avancer la mâchoire inférieure pour dégager le fond de la gorge, ouvrir les voies aériennes et permettre la circulation de l’air.

CAS PARTICULIER

 LE SAOS CHEZ L’ENFANT Chez l’enfant,

le SAOS résulte souvent d’une hypertrophie des tissus lymphoïdes (végétations et amygdales). Le traitement chirurgical, ablation des végétations ou des amygdales trouve alors toute son indication. Il est important d’évoquer cette pathologie devant un enfant qui présente des troubles de la concentration avec des résultats scolaires qui fléchissent, un enfant irritable, hyperactif, parfois somnolent dans la journée ou encore un enfant énurétiqueou dont la courbe de croissance présenterait une cassure.

Il doit être réalisé sur mesure par un dentiste sur une dentition saine et est adapté aux SAOS légers à modérés. Il pourra également être proposé en cas de refus ou d’intolérance à la PPC.

La chirurgie

La chirurgie est réservée à des cas très spécifiques, du moins celle des tissus mous (luette, voile du palais) car elle est assez mal supportée par les patients. Elle peut être indiquée également chez les patients atteints d’une dysmorphie faciale. Cependant, au Maroc, les patients atteints de SAOS sont confrontés au problème de la prise en charge. En effet, dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire, si l’enregistrement du sommeil est remboursé, le traitement ne l’est pas.

Il s’agit d’un traitement coûteux, environ 1 000 dirhams par mois pour la location de l’appareil de PPC. Les patients qui le peuvent préfèrent l’acheter (plus économique que la location à long terme), mais ils disparaissent dans la majorité des cas alors que ce traitement nécessite un suivi régulier. Il en est de même pour l’orthèse qui est bien souvent posée sans avis dentaire préalable par souci d’économie, alors que les compétences du dentiste sont indispensables. Pour le Dr Rachid El Khettar, pneumologue, la prise en charge du syndrome d’apnée obstructive devrait être codifiée afin que le parcours du patient soit respecté. Il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire, qui doit tenir compte des spécificités du patient, et pour laquelle plusieurs compétences peuvent être sollicitées : le pneumologue qui intervient dans le cadre de la dynamique respiratoire, l’ORL qui est spécialisé dans la pathologie des voies aériennes supérieures, du dentiste pour la réalisation de l’orthèse ou encore le médecin généraliste qui joue en quelque sorte le rôle de vigil car plus le suivi est étroitet plus le patient est observant.

 

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