Chute chez le sujet âgé

Chute chez le sujet âgé 22 novembre 2017

Situation fréquente et souvent lourde de conséquences

Véritable problème de santé publique, les chutes des personnes âgées ont trop longtemps été négligées. Elles sont pourtant très fréquentes et une chute, passé 65 ans, doit inciter le praticien à savoir pourquoi elle est survenue, quelles sont ses complications directes et indirectes et comment prévenir les récidives. La prise en charge des causes et des conséquences des chutes doit rester une priorité permanente, tout comme la prévention.

 

 

Doctinews N°104 Novembre 2017

 

Par le Dr Mustapha Oudrhiri

Spécialiste en médecine interne et en gériatrie


 

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rès du tiers des personnes âgées de plus de 65 ans fait au moins une chute par an. La moitié des chutes surviennent après 85 ans. En France, elles sont responsables de 12 000 décès par an et constituent un motif fréquent d’entrée en institution. En effet, 40 % des sujets hospitalisés pour chute sont réorientés ensuite vers un établissement spécialisé.

La moitié des chutes graves, c’est à dire compliquées d’au moins une fracture, sont de cause mécanique. Un obstacle accrochant le pied lors de la marche comme un tapis ou un fil électrique, un sol glissant, notamment la nuit, des chaussures mal mises ou mal adaptées ou encore un éclairage insuffisant ou absent sont autant de facteurs favorisant ces chutes.

Un syndrome confusionnel est associé à la survenue d’une chute dans 10 % des cas.

Rechercher le mécanisme

Les chutes peuvent être de trois types : Les chutes mécaniques sont celles où le patient a glissé ou heurté un obstacle.

Un trouble de la vue non corrigé, des séquelles neurologiques, rhumatologiques ou orthopédiques de pathologies antérieures ou chroniques, une diminution de la vigilance souvent imputable aux médicaments, des modifications de l’environnement ou encore des locaux mal adaptés sont autant d’éléments favorisant la survenue de ce type de chute. Les chutes par malaises qu’il faut s’acharner à rechercher par l’interrogatoire : « Pourquoi êtes-vous tombé ? », « Avez-vous eu une sensation de malaise, et si oui comment pouvez-vous me la décrire ? ». La priorité est alors de retrouver la cause du malaise, puis de prendre en charge les complications éventuelles de la chute. Les chutes spontanées, survenant sans malaise ni obstacle mécanique doivent faire évoquer une insuffisance vertébro-basilaire, une astasie-abasie ou une chute en arrière lors d’une maladie de Parkinson ou chez un patient présentant un état lacunaire.

Démarche diagnostique

La chute peut être la conséquence d’un trouble de la marche, d’une syncope ou d’un malaise. Il faut systématiquement rechercher les circonstances de survenue de cet événement. Les facteurs de risque correspondent aux différentes pathologies susceptibles de favoriser la chute. On y trouve les affections neurologiques, qu’elles soient centrales comme une maladie de Parkinson, ou périphériques comme un canal lombaire étroit. Les pathologies ostéo-articulaires du rachis ou des membres inférieurs comme une coxarthrose ou une chondrocalcinose prédisposent à la survenue de chutes. Enfin, de nombreuses autres étiologies peuvent en être responsables comme les pathologies diminuant l’acuité visuelle, l’anémie, la dénutrition ou encore une iatrogénie consécutive à l’utilisation de substances diminuant la vigilance. Certains facteurs précipitants extrinsèques doivent être pris en considération. Ils concernent l’habillement du sujet (chaussures inadaptées), le mobilier et l’agencement de l’habitat comme les tapis, les fils électriques ou les sols glissants. Un mauvais éclairage ou des toilettes mal adaptées sont également des facteurs précipitants. L’examen clinique du sujet âgé après une chute doit s’efforcer de retrouver une cause. L’interrogatoire, quand il est contributif, doit être le plus complet possible. L’examen clinique doit rechercher les facteurs de risque et précipitants. Il faut systématiquement éliminer 4 urgences représentées par l’anémie aiguë, l’hématome sous-dural, les pneumopathies infectieuses et les urgences cardiovasculaires.

Facteurs de gravité

Trois facteurs jouent un rôle essentiel dans la gravité d’une chute : l L’existence de perturbations neurologiques, bien souvent discrètes et touchant en particulier le système vestibulaire, permet de comprendre la survenue d’un déséquilibre à cet âge. En effet,celui-ci intervient par le contrôle du tonus postural et les informations qu’il apporte sur la direction et la vitesse du mouvement. Dans la marche, l’intégrité de nombreuses voies neurologiques est nécessaire, notamment motrices et cérébelleuses pour l’équilibre statique et dynamique. Les afférences proprioceptives permettent le contrôle des articulations et des membres dans l’espace. Enfin, les voies tactiles et visuelles complètent les informations nécessaires au bon déroulement de la marche. l L’amyotrophie et la fonte de la masse grasse empêchent les sujets de se rattraper et d’amortir la chute. l Enfin, l’ostéoporose majore le risque de fractures.

Evaluation du risque de chute

Plus le nombre de chutes antérieures à l’épisode actuel est important, plus le risque de récidive est élevé. Une station au sol prolongée avec des difficultés, voire une incapacité, à se relever représente également un facteur prédictif de nouvelles chutes. Près de 40 % des sujets restant plus de 3 heures au sol décèdent dans les 6 mois qui suivent la chute. Trois tests, de réalisation simple, permettent d’évaluer le risque de chute : le test de Tinetti, le « Get up and Go » test et le test simple de l’appui monopodal. l Le test de Tinetti comprend l’évaluation de l’équilibre en 9 items et de la marche en 7 items. Il évalue l’équilibre en position assise, le lever du fauteuil, l’essai de se lever à partir du sol, l’équilibre en position debout, lors d’une poussée, les yeux fermés, en rotation de 360° ou lorsque le sujet s’assoit. Un premier score d’équilibre sur 16 est alors obtenu. La seconde partie du test analyse la marche et permet l’obtention d’un second score sur 12. La somme des deux évaluations apporte une note globale sur 28. Le risque de chute est élevé pour un résultat inférieur à 20. l Le Get up and Go test consiste à demander au patient de se lever d’un siège sans accoudoir, de marcher 3 mètres puis de faire demi-tour et de revenir s’asseoir en faisant le tour de son siège. Après un premier essai, le second est chronométré. S’il est supérieur à 20 secondes, il existe une fragilité posturale et le sujet risque de chuter ultérieurement. l Le test de station monopodale, également très simple, est un bon indicateur du risque de chutes. Il s'agit de demander au sujet de tenir le plus longtemps possible en station monopodale, sur le membre inférieur de son choix. Un temps supérieur à 30 secondes indique un risque très faible de chutes. Un temps inférieur à 5 secondes exprime, en revanche, un très haut risque de chutes.

Conséquences de la chute

Les conséquences des chutes peuvent être de trois types : l Conséquences traumatiques : près de 8 % des chutes sont à l’origine de fractures. Parmi celles-ci, un tiers concerne l’extrémité supérieure du fémur. Les fractures de la tête humérale, du poignet de type Pouteau-Colles, costales ou encore du crâne avec le risque d’hématome sous-dural représentent les principales localisations à rechercher. Les plaies cutanées peuvent être à l’origine de saignements importants et nécessitent une vaccination anti-tétanique à jour chez les sujets âgés. l Les conséquences psychomotrices sont les plus fréquentes et bien souvent les plus graves. Une prise en charge trop lente peut être à l’origine d’une lourde dépendance du sujet concerné, avec une évolution rapide vers la grabatisation. Le principal risque de la chute est la survenue du syndrome post-chute. Il se traduit par une sidération des automatismes acquis, une perte d’adaptation posturale, des difficultés à se tenir en position debout, une rétropulsion, une antépulsion impossible due à la peur du sujet lorsqu’il s’agit de se projeter en avant pour démarrer la marche, une marche à petits pas avec augmentation du polygone de sustentation et une flexion des genoux. l Les complications psychologiques, avec l’apparition notamment d’une anxiété majeure, conduisent le patient à avoir peur du vide et à refuser de se verticaliser. Il est conscient de la fragilité de son état et perd confiance en lui. Ces conséquences se traduisent par une auto-dévalorisation de la personne, l’apparition d’un syndrome dépressif et l’évolution vers une perte d’autonomie.

Prise en charge d’une chute

La prise en charge d’un patient qui chute doit être précoce, active et globale. Cependant, elle n’a aucun intérêt si l’on ne s’occupe pas au préalable de limiter au maximum les facteurs de risque de survenue de la chute. Plusieurs types de traitements peuvent être envisagés. Le traitement est médico-chirurgical, en fonction des causes et des conséquences de cet événement. Une attention toute particulière concerne la iatrogénie. En effet, le clinicien doit, dans cette situation, revoir les ordonnances pour tenter de limiter au maximum la prise de médicaments auxquels la chute peut-être imputée. La prescription de protecteurs de hanches pourrait également trouver sa place dans la prévention du risque de fracture lors de chutes répétées, même si plusieurs études n’ont pas montré une réelle efficacité à l’utilisation de ce moyen. Le traitement est également fonctionnel avec des soins de rééducation en kinésithérapie et en ergothérapie. Le patient reçoit alors des conseils pratiques comme des méthodes pour apprendre à se relever du sol. Une psychothérapie de soutien est toujours nécessaire chez ces patients. Elle repose sur du temps d’écoute et de parole avec les soignants, les familles, les médecins ou les psychologues. Enfin, chaque chute nécessite une évaluation médico-sociale afin d’améliorer la communication entre les différents intervenants. Elle permet également d’adapter et d’aménager le lieu de vie du patient, notamment à l’aide d’un ergothérapeute. A noter qu’il est toujours important de réévaluer le risque de chute ultérieur à l’aide des tests cités.

 

 

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