Chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne

Chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne 27 décembre 2017

“Une réalité au Maroc”

En médecine, les avancées technologiques ont toujours été à la base de progrès concomitants et l’adaptation de nouvelles procédures chirurgicales ont permis de mettre en lumière certains aspects techniques jusque-là méconnus. Cela a été le cas en chirurgie digestive où, actuellement, la majorité des interventions sont menées par cœlioscopie ou encore en matière de chirurgie sinusienne où l’avènement de l’endoscopie interventionnelle a révolutionné les concepts. C’est maintenant au tour de la chirurgie de l’oreille moyenne.

 

 

Doctinews N°105 Décembre 2017

 

Par le Pr Hassan CHELLY

Médecin ORL-Expert en techniques de communication et Praticien en Programmation-Neuro-Linguistique Expert en Otologie et chirurgie de la base du crâne Membre de l’International Working Group on Endoscopic Ear Surgery (I.W.G.E.E.S) Pionnier de la chirurgie endoscopique de l’oreille au Maghreb


  

A
près avoir connu un tournant avec l’apparition du microscope opératoire vers la fin des années 50, les différentes interventions portant sur l’oreille moyenne (tympanoplasties, otospongioses, poches de rétractions tympaniques, cholestéatomes de l’oreille moyenne) ont toutes bénéficié de progrès techniques grâce au développement des endoscopes mis à la disposition des otologistes (Fig. 1). Les microscopes opératoires ont été améliorés à plusieurs niveaux. La maniabilité, la possibilité de commander les réglages à la main, la luminosité exploitant les ouvertures apportées par les ampoules Xénon puis LED, le zoom numérique avec affichage visuel sur les oculaires… autant d’artifices techniques qui ont permis un meilleur contrôle visuel du geste chirurgical. Néanmoins, beaucoup de zones d’ombres inaccessibles à la vision directe rendaient difficiles l’éradication des lésions inflammatoires de l’oreille moyenne sous microscope. Ainsi, les espaces anatomiques tels que le rétrotympanum et l’épitympan antérieur nécessitaient le recours aux optiques angulées (30°, 45°, 70°) pour vérifier le nettoyage des lésions dans le cholestéatome de l’oreille moyenne ou lors de l’extension des poches de rétraction tympanique à ces espaces. En 2002, Badr-El Dine a démontré la plus-value de l’utilisation de l’endoscope dans la chirurgie du cholestéatome de l’oreille moyenne pour contrôler les espaces « cachés » de l’oreille moyenne pendant la chirurgie sous microscope (1). Depuis lors, pour la chirurgie de certaines pathologies inflammatoires, l’endoscope est considéré comme un complément incontournable pour un meilleur contrôle de l’extension et donc l’éradication des lésions. La chirurgie endoscopique de l’oreille compte de nombreux avantages comparée au traditionnel microscope binoculaire. Cependant, celui-ci reste le gold standard pour la majorité des otologistes. Mais la chirurgie endoscopique est en train d’émerger en tant qu’alternative intéressante de par le monde, pilotée par l’International Working Group on Endoscopic Ear Surgery (I.W.G.E.ES). Ce groupe a été fondé par certains otologistes internationaux dans le but de développer cet outil et d’en faire une alternative au moins égale sinon supérieure au microscope binoculaire à plus d’un titre. En effet, en plus de conférer au patient un confort post opératoire sans équivalent, la chirurgie endoscopique de l’oreille s’inscrit par excellence dans le concept de chirurgie minimale invasive. (Fig 2)

Concept de chirurgie endoscopique fonctionnelle

La majorité des pathologies de l’oreille moyenne naissent à partir de la muqueuse de l’oreille. Ces pathologies inflammatoires reconnaissent comme substratum fondamental un “dysfonctionnement de la trompe d’Eustache (trompe auditive)”. Cette notion est très décriée et les controverses sont nombreuses prétextant que l’organicité de l’otite chronique est multifactorielle. Pourtant, certaines équipes proposent même de dilater la trompe auditive en fin d’intervention avec une démarche analytique probante. (2) En fait, classiquement, l’abord postérieur des cavités mastoïdiennes est nécessaire pour contrôler l’inflammation qui nait dans la caisse du tympan. Cette situation est enseignée depuis longtemps. Toutefois, la chirurgie devrait commencer là où la maladie apparaît, c’est-à-dire au niveau de la caisse du tympan, puis la suivre en se prolongeant vers l’arrière, c’est-à-dire la mastoïde, pour limiter la dissection juste à l’endroit où se termine la maladie. Ce concept, déjà utilisé en rhinologie, est décrit sous le terme de “Fonctional Endoscopic Ear Surgery”, ou communément appelé F.E.S.S. En matière de chirurgie endoscopique de l’oreille, le passage du corridor chirurgical étant le conduit auditif externe naturel, cela lui confère l’appellation de T.E.E.S (Transcanal Endoscopic Ear Surgery).

Une vision panoramique

L’anatomie de l’oreille moyenne est décrite et enseignée de façon standardisée. Derrière le tympan se trouve la caisse du tympan qui abrite la chaine ossiculaire. L’anatomie endoscopique fait référence à l’anatomie de l’oreille vue à travers un endoscope. Celle-ci est tout à fait superposable à celle enseignée. En fait, l’endoscope progresse à travers le conduit auditif externe qui est apprécié à son juste calibre et à sa juste longueur. Par contre, sous microscope binoculaire, le zoom optique permet de ramener l’image à soi et ne permet ni d’apprécier le calibre, ni la longueur du conduit auditif externe. C’est assez simple à différencier. L’endoscope progresse jusqu’au tympan, le microscope binoculaire ramène le tympan à l’opérateur. L’attitude est donc contrariée, mais l’enseignement de l’otologie s’est, jusqu’à lors, servi exclusivement du microscope qui équipait depuis longtemps déjà toutes les salles opératoires et les laboratoires de dissection anatomique. En progressant le long du conduit auditif externe, l’endoscope permet une vision panoramique des composants de l’oreille moyenne et montre aisément leurs rapports. Par contre, la mise au point du microscope se fait sur une structure, puis pour visualiser une autre structure, la mise au point se déplace parfois au prix d’un déplacement du microscope. La reconstitution des rapports doit se faire souvent mentalement par l’opérateur. C’est pour cela que certains chirurgiens otologistes considèrent l’endoscope comme un outil plus simple à utiliser pour performer une chirurgie classique. Une étude multicentrique réalisée aux Etats-Unis a montré que l’endoscope est reconnu comme un outil éducatif précieux, en particulier pour aider à comprendre l’anatomie (3). Cette même étude a démontré que les résidents en formation prévoient d’utiliser l’endoscope dans leur pratique future.

Avantages et inconvénients

La chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne est techniquement difficile. Les anglo-saxons la qualifie de “One-Handed Surgery”, c’est- à dire qu’elle est menée d’une seule main. En effet, pendant que la main non-dominante tient l’endoscope, la main dominante se sert des instruments de micro-chirurgie d’oreille pour performer l’intervention. Cela peut sembler quelque peu difficile et peut-être étrange au début. Cependant, au cours de la chirurgie sous microscope, la fonction de la main non-dominante consiste habituellement à maintenir une canule d’aspiration et à retirer le sang du champ opératoire, tandis que la main dominante réalise la majorité de la chirurgie délicate et précise. Les détracteurs impitoyables de cet outil chirurgical lui relève un certain nombre d’inconvénients qu’ils mettent en avant. Il est certain qu’aucun système, si performant soit-il, n’est dénué de “défauts”. Néanmoins, les avantages de l’endoscope sont, de loin, supérieurs à ses inconvénients.

Avantages de l’utilisation de l’endoscope

L’utilisation de l’endoscope en pratique chirurgicale nécessite que l’optique utilisée soit reliée à un système de caméra vidéo qui renvoie l’image sur un écran. Le travail du chirurgien se fait donc directement sur l’écran. Au début de l’endoscopie, dans les années 1990, les premiers utilisateurs ont été freinés par la qualité piètre des images, liée à l’absence d’optiques adaptées à l’otologie, et surtout à la retransmission vidéo utilisant des caméras analogiques. Les interventions étaient alors périlleuses et sans goût de l’exploit à cette époque. Aujourd’hui, les avancées technologiques ont permis la mise sur le marché d’optiques et de systèmes vidéos (caméra full HD et écran full HD) très intéressants. Grâce à cela, la chirurgie otologique sous endoscopie s’est donc développée ces dernières années sous l’égide de l’International Working Group on Endoscopic Ear Surgery (I.W.G.E.E.S). D’une technique complémentaire au microscope, elle est devenue une technique chirurgicale exclusive, avec ses propres indications, avantages et limites (4).

Qualité et rendu de l’image

Equipés tous deux de caméra haute définition et à résolution égale, la vision sous endoscope est nettement supérieure à celle obtenue sous microscope. L’aspect visuel est panoramique et le rendu est incomparable. En fait, cela tient en grande partie à ce que la fibre éclairante (actuellement LED) est située au bout distal de l’optique rigide. Ceci confère à l’image un éclat et une luminosité sans précédent. Pour utiliser la métaphore d’usage, il n’y a pas photo ! En plus, les colonnes vidéos actuelles sont également équipées d’un système d’enregistrement des séquences chirurgicales dans un format compressé de très bonne qualité (mp4) sur un disque dur externe auto-alimenté.

Chirurgie minimale invasive

L’endoscopie a donné à la chirurgie de l’oreille moyenne un nouvel élan en permettant notamment de contrôler de façon parfaite tous les recoins de l’oreille moyenne. Elle s’inscrit pleinement dans le développement du concept de la chirurgie minimale invasive (5). L’incision rétro-auriculaire ou endaurale pour l’abord de l’oreille moyenne n’a plus lieu d’être. Ainsi, le corridor chirurgical est constitué par le conduit auditif externe naturel. Aucune incision n’est pratiquée. Elle est qualifiée également de “Soft Surgery”. Les différents éléments anatomiques de l’oreille moyenne sont plus respectés car mieux vus. Par exemple, certaines perforations tympaniques antérieures ou inférieures ne peuvent pas être analysées de façon complète sous microscope (vision directe) en raison de l’anatomie tortueuse du conduit auditif externe. Elle nécessiterait alors un alésage du conduit auditif externe afin d’exposer la totalité de la perforation. Ce geste, routinier en oto-chirurgie, est assez agressif et peut être responsable de granulations et parfois de mise à nu du conduit osseux compromettant ainsi la viabilité du lambeau vasculaire responsable d’échec anatomique de la tympanoplastie. L’endoscope contourne ces obstacles et permet même de réaliser cette chirurgie sans fraisage du conduit auditif externe. Dans le cadre de la chirurgie sous microscope du cholestéatome, la voie d’abord postérieure permet d’attaquer la mastoïde pour atteindre l’antre et passer à l’attique (antro-atticotomie). Dans les situations où le cholestéatome est limité à l’attique, une chirurgie endoscopique peut être proposée et l’éradication de la pathologie inflammatoire peut être menée après élargissement du cadre osseux à la curette ou à la fraise ou, plus récemment, en utilisant la piezo-chirurgie, dans le but de repérer les limites postérieures du cholestéatome et de réaliser son éradication totale. Ce type de chirurgie minimale invasive peut être réalisé en ambulatoire.

Contrôle des “zones d’ombre”

On définit par “zones d’ombre” des espaces anatomiques inaccessibles à la vision directe sous microscope. Ces espaces sont l’épitympan antérieur et le rétro-tympanum. Les pathologies concernées sont le cholestéatome de l’oreille moyenne et les poches de rétraction tympaniques étendues à ces espaces. Le rétrotympan est situé à la partie postérieure de la caisse du tympan et abrite plusieurs structures anatomiques et chirurgicales importantes et complexes. Son anatomie représente un défi à la fois pour la compréhension et l’accès visuel, car les approches microscopiques transcanalaires classiques ne permettent ni de visualiser ni de préserver certaines de ces structures importantes. Récemment, des techniques endoscopiques ont permis la visualisation complète de ces structures (6). Son anatomie est sujette à de nombreuses variations. Marchioni et collaborateurs ont publié en 2010 une étude basée sur l’anatomie endoscopique du rétrotympanum (7). Il en ressort que l'exploration endoscopique de l'oreille moyenne pourrait garantir une très bonne exposition du rétrotympan inférieur, permettant des descriptions anatomiques détaillées de cette zone cachée. L'amélioration des connaissances de cette anatomie pourrait réduire la possibilité de maladie résiduelle au cours de la chirurgie du cholestéatome. Ainsi, l'utilisation de l'endoscope dans les cavités de l'oreille moyenne dans la chirurgie du cholestéatome peut réduire le taux de cholestéatome résiduel. L'utilisation d'une approche transcanalaire minimale invasive permet la préservation de l'os et de la muqueuse du système cellulaire mastoïdien. Cette approche atraumatique est une méthode appropriée pour explorer les structures mésotympaniques et rétrotympaniques (8).

Compréhension des voies d’aération de l’oreille moyenne

L'aération de la cavité tympanique et des cellules mastoïdiennes ainsi que les voies anatomiques pour la ventilation de l'oreille moyenne ont été étudiées depuis la fin du XIXe siècle, à partir des travaux de Prussak en 1867. La trompe d'Eustache (TE) joue un rôle crucial dans le maintien de l'aération de l'oreille moyenne et de la pression atmosphérique. La maladie inflammatoire chronique de l'oreille moyenne est généralement liée à une dysfonction de la trompe auditive. Bien que l'aération de l'oreille moyenne soit liée à la fonction tubaire, d'autres facteurs anatomiques peuvent jouer un rôle important dans la ventilation de ces espaces et, en particulier, dans la physiopathologie de la rétraction épitympanique sélective. Ces dernières années, l'utilisation d'endoscopes à angles variables (30° - 45°- 70°) a permis au chirurgien d'explorer toutes les zones cachées qui ne sont pas visualisées à l'aide d'un microscope. Les endoscopes ont également amélioré la connaissance de l'anatomie complexe du rétrotympanum et ont permis la réalisation d’interventions fonctionnelles. La physiopathologie de la maladie de l'oreille moyenne nécessite une bonne compréhension des voies d’aération de l’oreille moyenne et la chirurgie endoscopique peut aider à fournir cela, permettant au chirurgien d'explorer toutes les voies de ventilation de l'oreille moyenne. De cette manière, l'approche chirurgicale doit être ciblée. La restauration d'une voie de ventilation adéquate entre le mésotympan et l'épitympanum est seule garant d’un résultat postopératoire pérenne. Ainsi, le traitement chirurgical de la rétraction atticale ou du cholestéatome limité à la cavité tympanique peut être réalisé exclusivement par voie endoscopique.

Inconvénients de l’utilisation de l’endoscope

Les inconvénients de l’utilisation de l’endoscope sont liés : l Au travail d’une main (One-handed-surgery), rendu également délicat par l’étroitesse, dans certains cas, du calibre du conduit auditif externe. l Au saignement qui inonde rapidement le champ opératoire lorsque la technique n’est pas encore au point chez le débutant. La mise à la disposition du chirurgien de micro-instruments adaptés munis d’un canal aspirateur (set de Panetti) lui permet de progresser dans un champ exsangue et autorise même des rinçages pour nettoyer la buée de l’endoscope. l A l’absence de profondeur de champ (Vision en 2D) lors de l’utilisation de l’endoscope. Il s’agit d’un inconvénient de taille comparé à la profondeur sous microscope binoculaire. Néanmoins, les ingénieurs travaillent déjà sur des têtes de caméras 3D qui restent encore onéreuses et sujettes à quelques améliorations technologiques.

Que retenir ?

La force de la chirurgie endoscopique de l'oreille est qu'elle permet une visualisation de définition élevée de l'anatomie de l'oreille moyenne in situ et de manière intacte. (Fig. 3) Comparativement au microscope opératoire, l'objectif est placé dans le conduit auditif ou l'oreille moyenne, ce qui permet une vision panoramique pendant la chirurgie. Il y a une largeur et une profondeur de champ très larges ainsi qu'un zoom optique élevé. La perspective endoscopique redéfinit et réinvente l'anatomie chirurgicale, permettant une meilleure compréhension de la relation entre la maladie et l'anatomie. En revanche, la méthode microscopique traditionnelle repose sur l'élimination de quantités significatives d'os normal et donc de tissus, avec l'exérèse de structures intactes pour observer pleinement l'étendue de la maladie. Une nouvelle ère dans l’histoire de la chirurgie de l’oreille moyenne est en train de s’écrire…

 

Références

1- BADR-EL-DINE M. «Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery ». Otol. Neurotol. 2002 ; 23 : 631 - 5.

2- TARABICHI M., KAPADIA M. « The role of transtympanic dilatation of the Eustachian tube during chronic surgery ». OtolaryngolClin N Am 49(2016) 1149-1162.

3- KOZIN ED., KIRINGODA R., LEE DJ. « Incorporating Endoscopic Ear Surgery into your clinical practice ». OtolaryngolClin N Am 49(2016) 1237-1251. 4- AYACHE S.« Endoscopie de l’oreille moyenne ». Revue du Praticien, Vol 60, (10) 2010 ; 1345-1348.

5- BAKI FA, BADR-El Dine M., El Said L, et al. « Sinus tympaniendoscopicanatomy ». Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ; 127 : 158 - 62.

6- BRACCINI F., SABAN Y. - « Intérêt de l’endoscopie dans la chirurgie de l’oreille moyenne » OPA Pratique N° 166– Mai 2003.

7- MARCHIONI D., CIUFELLI M.A, PICCININI A., GENOVESE E., PRESUTTI L. « InferiorRetrotympanumrevisited : An endoscopicanatomicstudy ». Laryngoscope. 120 : 1880 - 188, 2010

8- NOGUEIRA J.F., MATTIOLI F., MARCHIONI D., PRESUTTI L. « Endoscopicanatomy of the Retrotympanum». Otolaryngol Clin N Am 46 (2013) 179–188

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