Syndrome autistique

Syndrome autistique 21 mars 2018

  Penser à une pathologie métabolique sous-jacente

Si, hier, l’autisme était essentiellement considéré comme la résultante d’un trouble relationnel entre la mère et son enfant, les progrès de la recherche ont désormais permis d’identifier l’étiologie de certaines formes d’autisme, donnant naissance aux concepts d’autisme non syndromique et d’autisme syndromique. Contrairement à l’autisme non syndromique (syndrome isolé et idiopathique), l’autisme syndromique fait partie du tableau clinique d’une pathologie génétique, métabolique ou encore d’une malformation. Face à un enfant qui présente des traits autistiques, il est donc important de ne pas négliger la recherche d’une pathologie métabolique sous-jacente.

 

Doctinews N°108 Mars 2018

 Avec la collaboration du Pr Habiba Hadj Khalifa

 Neuropédiatre


Selon la Classification internationale des Maladies (CIM-10) élaborée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’autisme est considéré comme l’un des 8 troubles envahissants du développement (TED). Or, d’après la littérature, entre 10 à 15 % des TED seraient secondaires à une pathologie acquise. Dans certains cas donc, l’autisme est considéré comme un symptôme associé à d’autres signes qui oriente le diagnostic vers une pathologie génétique, métabolique ou une malformation. Pour la famille, ce diagnostic est important car il permet de porter un autre regard sur la maladie et de bénéficier d’un conseil génétique. « Il faut savoir que la quasi-totalité des maladies métaboliques sont héréditaires », explique le Pr Habiba Hadj Khalifa, neuropédiatre. « Les parents sont hétérozygotes et ne le découvrent que lorsque l’enfant est atteint. Il est important qu’ils le sachent et qu’ils puissent obtenir des réponses à leurs questions, surtout lorsqu’ils projettent de concevoir un autre enfant. Même s’il n’est pas toujours possible d’affirmer qu’un autre enfant sera atteint, le risque existe. Ils doivent savoir à quoi s’attendre, s’il existe des traitements…. », poursuit-elle.

Anamnèse minutieuse

Lors de la première consultation, l’interrogatoire est la première étape qui permet d’obtenir des informations précieuses. Il doit porter sur le déroulement de la grossesse à la recherche de facteurs tératogènes, de retards de croissance in utéro…, sur l’accouchement : souffrance fœtale, naissance prématurée… et sur le développement psychomoteur de l’enfant (âge des principales acquisitions, interactions avec les autres, régression, alimentation, sommeil…). Il est important également de questionner les parents sur le poids, la taille et le périmètre crânien de l’enfant à la naissance ainsi que sur les antécédents médicaux (épilepsie notamment) et familiaux. Dans ce dernier domaine, il est conseillé de remonter sur trois générations pour évoquer la consanguinité et d’éventuels troubles psychiatriques, et de s’intéresser à la fratrie lorsqu’elle existe.

L’examen clinique peut orienter

A l’issue de cette première étape, la phase de l’examen clinique peut commencer. Il est d’ailleurs parfois difficile de mener un examen clinique avec un enfant qui présente des traits autistiques car le contact physique est souvent angoissant pour lui. Cet examen passe par la mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien et permet d’évaluer le comportement de l’enfant. Le praticien cherchera ensuite la présence éventuelle de tâches. Des tâches brunes, multiples, peuvent orienter le diagnostic vers une neurofibromatose de type 1 et des tâches blanchâtres vers une sclérose tubéreuse de Bourneville. Ces deux pathologies génétiques sont des phacomatoses, affections dues à une anomalie précoce du développement embryonnaire. Elles provoquent une atteinte de la peau et de l’encéphale qui sont, à l’état embryonnaire, issus de la même cellule. La recherche d’anomalies chromosomiques par le caryotype standard permettra d’orienter le diagnostic avec certitude. « Certaines anomalies sont largement connues comme la trisomie 21, mais il existe d’autres anomalies de nombre comme la trisomie 13 ou la trisomie 18 beaucoup moins connues. Les anomalies de structures comme les microdélétions visibles à l’aide du caryotype par exemple sont également peu connues. La microdélétion correspond à l’absence d’un petit fragment au niveau d’un chromosome avec une expression différente de la pathologie selon que ce chromosome soit hérité du père ou de la mère. Par exemple, une microdélétion sur le chromosome 15 hérité de la mère est responsable du syndrome d’Angelman tandis qu’une microdélétion sur le chromosome 15 hérité du père provoque un syndrome de Prader-Willi », indique le Pr Hadj Khalifa. L’examen de l’enfant autiste doit aussi s’intéresser à sa masse musculaire pour ne pas écarter, en cas d’hypertrophie, la myopathie de Duchenne chez les garçons ou une myopathie de type sarcoglycanopathie chez les filles. Par ailleurs, il est conseillé de référer le patient vers une consultation génétique pour ne pas passer à côté d’une dysmorphie mineure à même d’orienter vers la réalisation d’examens spécifiques à certains syndromes.

Le stade de l’examen paraclinique

En fonction de l’examen clinique, il pourra être nécessaire de rechercher des malformations cérébrales à l’aide de l’IRM. « L’IRM pose le problème de l’anesthésie chez certains enfants, et notamment les enfants de moins de trois ans. Toutefois, il est le seul outil dont nous disposons actuellement pour explorer l’encéphale », précise le Pr Hadj Khalifa. Les malformations cérébrales sont dominées par des malformations du corps calleux, surtout chez la petite fille, qui s’accompagnent souvent de maladies métaboliques. La réalisation d’un électroencéphalogramme au cours de la sieste pourra également être préconisée afin de repérer d’éventuelles épilepsies permettant d’évoquer certaines maladies génétiques ou métaboliques.

Quel bilan métabolique demander ?

En ce qui concerne la prescription du bilan métabolique, trois questions se posent : l Quelle est la fréquence des maladies métaboliques dans l’autisme ? « On serait tenté de penser qu’elles sont rares. En fait, elles sont surtout méconnues et très peu de laboratoires sont en mesure de répondre aux bilans demandés », indique la praticienne. l Quel est l’intérêt du bilan ? « L’intérêt est avant tout thérapeutique car, pour certaines maladies, il existe des traitements. Le bilan est également essentiel dans le cadre du conseil génétique », poursuit-elle. l Quelle est la pathologie recherchée car les maladies métaboliques sont nombreuses ? La réalisation du bilan métabolique peut s’appuyer dans un premier temps :

Sur une expression clinique évocatrice comme le montrent les deux exemples ci-dessous

Le syndrome de Lesch-Nyhan Le syndrome de Lesch-Nyhan

est dû à un déficit en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transférase (HGPRT). Sa prévalence est estimée à un cas sur 380 000 naissances. La maladie est transmise par la mère mais seuls les garçons développent les symptômes. Les filles hétérozygotes sont porteuses. Elle s’accompagne d’un comportement autistique très sévère, d’un retard psychomoteur, de dystonies et d’automutilation au niveau des doigts et des lèvres dès que les dents apparaissent. A noter également une hyperuricémie qui se manifeste par la présence de calculs dans les urines facilement identifiables par la mère qui décrit souvent la présence de petites pierres de couleur orange.

La galactosémie

L’incidence annuelle de la galactosémie varie entre 1/40 000 à 1/60 000. Elle correspond à une anomalie du métabolisme du galactose qui provoque des vomissements, souvent attribués à un reflux gastro-oesophagien ou à une allergie à la protéine de lait de vache. Le problème est dû à un déficit héréditaire de l’enzyme qui transforme le galactose en glucose avec, pour conséquence, une surcharge au niveau du cerveau, du foie et du cristallin. La surcharge au niveau du cerveau a pour conséquence un retard mental et un comportement autistique, la surcharge au niveau du foie entraine une hépatomégalie avec une évolution en cirrhose et la surcharge au niveau du cristallin est responsable d’une cataracte. Le traitement de cette pathologie consiste en un régime à vie sans galactose et sans lactose.

En l’absence d’une pathologique cliniquement évocatrice, le bilan métabolique doit comprendre :

La chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires (aminoaciduries) La chromatographie des acides aminés, 15 au total, permet d’identifier la phénylcétonurie qui affecte 1 enfant sur 10 000. Elle est due à un trouble du métabolisme de la phénylalanine, un acide aminé d’origine alimentaire, qui s’accumule dans l’organisme. Les symptômes comprennent, outre des traits autistiques dans le comportement, un retard mental, une épilepsie accompagnée d’absence et un retard scolaire. A noter que les enfants atteints peuvent présenter également une peau et des cheveux clairs.

La chromatographie des acides organiques urinaires (aciduries organiques)

Cet examen permet de mettre en évidence un éventuel déficit en glutaryl-CoA déshydrogénase, responsable d’une acidurie glutarique de type 1 dont la prévalence est estimée à 1 cas pour 100 000 naissances. Ces enfants risquent de présenter une crise encéphalopathique aigüe initiale qui peut être précipitée par une intervention chirurgicale ou une vaccination… La crise se manifeste par des hypotonies, une perte des capacités motrices et des convulsions. Elle provoque des lésions au niveau du striatum. Entre les crises, l’enfant présente parfois des ataxies cérébelleuses. Le diagnostic peut également être orienté par une macrocéphalie progressive et des dystonies.

La chromatographie des mucopolysaccharides urinaires La chromatographie des mucopolysaccharides urinaires

permet de diagnostiquer une mucopolysaccharidose de type 3 C, également appelée maladie de Sanfilippo, dans laquelle le trouble autistique est au premier plan. Des troubles du sommeil et une dysmorphie très discrète peuvent être associés. Cette maladie de surcharge lysosomale est liée au déficit de l’enzyme acétyl-CoA : alpha-glucosaminide-N-acétyltransférase nécessaire à la dégradation de l’héparane de sulfate. La mucopolysaccharidose peut être de type 3 A, 3 B, 3 C ou 3 D selon l’enzyme déficitaire, mais le trouble autistique n’est présent que dans le type 3 C. La mucopolysaccharidose de type 3 concerne 1 cas pour 100 000 naissances.

La recherche d’oligosaccharides urinaires La recherche d’oligosaccharides urinaires

permet de mettre en évidence des oligosaccharidoses responsables de maladies lysosomales. Elles sont dues à un déficit enzymatique caractérisé par l’élimination urinaire d’oligosaccharides. l La plus fréquente est la mannonidose qui se traduit par une immunodéficience, des anomalies faciales et squelettiques, une déficience auditive et un comportement autistique. l Le tableau clinique de la Fucocidose, outre le syndrome autistique, comprend une dysmorphie faciale avec des traits grossiers, une hépatosplénomégalie, une surdité, une cardiomégalie et une régression mentale. l La Sialidose s’exprime par une baisse de l’acuité visuelle, des troubles de la marche, une tache rouge cerise au fond d’œil et une myoclonie.

Le dosage sanguin du taux d’ammoniaque et de l’acide orotique urinaire

 Cet examen permet d’évoquer une ammoniémie, surtout lorsqu’un nouveau-né est sujet à des convulsions ou présente un coma. Il est important de doser parallèlement l’acide orotique urinaire car, parmi les 6 enzymes qui interviennent dans l’élimination de l’ammoniaque du plasma par le foie, le déficit en ornithine transcarbamylase est le plus fréquent. Les enfants atteints, environ 1 cas sur 8 000, présentent des vomissements chroniques, des convulsions, une ataxie et une cytolyse hépatique, accompagnés de comportements autistiques dans la forme chronique.

Le dosage de SAICAR (succinylamino-imidazole carboxamide riboside) urinaire Le dosage de SAICAR (succinylamino-imidazole carboxamide riboside) urinaire

recherche un déficit en adénylosuccinate lyase. 50 cas seulement ont été décrits dans le monde. Ce déficit entraine un tableau neurologique sévère mais peu spécifique : convulsions néonatales rebelles, encéphalopathie infantile épileptique sévère, retard psychomoteur, épilepsie réfractaire, troubles du comportement de type autisme, agressivité, automutilation. Pour ce type de pathologie, l’EEG n’apporte rien et l’imagerie est non spécifique.

Le dosage de la créatine plasmatique

La créatine a une double origine, alimentaire et endogène et permet de stocker l’énergie au niveau des cellules cérébrales et musculaires. Trois enzymes interviennent dans la synthèse, l’AGAT (arginine glycine amindinotransférase) et la GAMT (guanidinoacétate méthyltransférase) pour la synthèse au niveau du foie, et le CRTR (creatine transporter) chargé du transport au niveau du muscle et du cerveau. Lorsque le défaut de synthèse est lié à l’AGAT et à la GAMT, le taux de créatine plasmatique est bas. Lorsqu’il est lié au transporteur, le taux de créatine est normal au niveau du plasma et bas ou inexistant au niveau du cerveau. Il faut alors réaliser une spectroscopie qui montre avec l’IRM l’absence du métabolite au niveau du système nerveux. Les symptômes liés au défaut de synthèse au niveau du foie sont caractérisés par des troubles de la mémoire, des troubles des capacités de raisonnement, une épilepsie, une atteinte motrice d’intensité variable et un syndrome autistique. Toutefois, cette pathologie bénéficie d’un traitement qui consiste en l’apport de 400 mg/kg/jour par voie orale de créatine. « C’est la raison pour laquelle il est important de pousser les investigations. Non seulement certaines pathologies métaboliques, mêmes si elles sont encore peu nombreuses, peuvent bénéficier d’un traitement. Mais la recherche se poursuit avec tout ce qu’elle offre d’espoir de traitement pour les autres pathologies », conclut le Pr Habiba Hadj Khalifa.

Précision

* Ce dossier fait suite à un précédent dossier publié dans le N° 94 de décembre 2016 qui traitait des lésions organiques. Il est issu d’une conférence donnée par le Pr Habiba Hadj Khalifa à l’occasion du 2e congrès marocain des maladies héréditaires du métabolisme.

Dans la même rubrique

L’accident de décompression en plongée sous-marine

L’accident de décompression en plongée sous-marine

Une pathologie méconnue aux conséquences dramatiques

L’accident de désaturation (ADD) en plongée sous marine est une pathologie relative...

Lire la suite

Migraine cataméniale

Migraine cataméniale

 Approche thérapeutique

La migraine est un trouble commun des maux de tête. Il existe une relation claire entre le cycle de la menstruation...

Lire la suite

Antibiotiques

Antibiotiques

Organiser la lutte contre la résistance

En 2015, l’Organisation mondiale de la santé a élaboré un plan d&rsq...

Lire la suite

Syndrome autistique

Syndrome autistique

  Penser à une pathologie métabolique sous-jacente

Si, hier, l’autisme était essentiellement considéré comme la résultante d’un tro...

Lire la suite

Enfant paralysé cérébral

Enfant paralysé cérébral

 Quelle prise en charge orthopédique ?

La prise en charge de l'enfant paralysé cérébral doit être tr&eg...

Lire la suite

Trisomie 21

Trisomie 21

Diagnostics et soins socio-éducatifs

La trisomie 21 est la plus fréquente des aberrations chromosomiques numéraires. Elle résulte de la pr...

Lire la suite

Copyright © 2018 Doctinews.

All rights reserved.