Prise en charge du diabète gestationnel

Prise en charge du diabète gestationnel 12 septembre 2018

 Revue de littérature

Le diabète gestationnel est une intolérance glucidique mise en évidence pour la première fois durant la grossesse. La prévalence de cette pathologie est très variable, mais elle est en augmentation partout dans le monde, en relation avec l’épidémie d’obésité et de diabète. La physiopathologie du diabète gestationnel est similaire à celle du diabète de type 2 et fait intervenir une majoration de la résistance à l’insuline et, par la suite, un déficit de la fonction pancréatique β. Si les complications du diabète gestationnel sont bien connues, les critères de dépistage ne font pas encore l’objet d’un consensus universel.

 

Doctinews N°113 Septembre 2018

Par les Dr Jamal Bouihi, Hafsa Taheri, Saad Mtitou Benkirane, Hanane Saadi et Ahmed Mimouni

Service de gynécologie-obstétrique - CHU Mohammed VI - Oujda


  le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique, conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum (1). Cette définition proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est large puisqu’elle inclut à la fois les diabètes réellement induits par la grossesse (il s’agit alors du DG stricto sensu, transitoire) et les diabètes préexistants à la grossesse, mais méconnus et diagnostiqués seulement à l’occasion de celle-ci (souvent de type 2, plus exceptionnellement de type 1).

Physiopathologie du diabète gestationnel

Le DG résulte d'une inadéquation entre la sécrétion endogène d'insuline et les besoins tissulaires. La réserve des cellules β pancréatiques est réduite chez les patientes présentant un DG pendant la grossesse, mais également en dehors de celle-ci (2). La grossesse est marquée par l’apparition d'une insulinorésistance au début du deuxième trimestre qui s’accentue progressivement au cours du troisième trimestre. Cette insulinorésistance pourrait résulter de la combinaison d’une augmentation de la masse adipeuse maternelle et d’un effet « anti-insulinique » des hormones produites par le placenta (progestérone, human placental lactogène, prolactine, cortisol et leptine).

Prévalence du diabète gestationnel

En France et dans les populations européennes, la prévalence du DG est estimée entre 3 et 6 % des grossesses (5). La prévalence du DG et celle du diabète de type 2 (DT2) sont étroitement liées entre elles. Les grandes variations de prévalence observées dans le monde, allant de 1 à 14 % selon les études (3), sont surtout expliquées par les variations ethniques et génétiques des populations, mais également, dans une moindre mesure, par la diversité des stratégies et des méthodes de dépistage utilisées. Au sein d’un même pays, des variations importantes sont constatées en fonction de l’origine ethnique des patientes. En Australie, Yue et al. observent une prévalence de 7 % à partir d’une base de données hospitalières, mais des différences importantes selon l’ethnie : 3 % en cas d’origine caucasienne, 7 % en cas d’origine arabe, 10 % en cas d’origine vietnamienne, 15 % en cas d’origine chinoise et 17 % en cas d’origine indienne (4).

Facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque classiques, ceux qui ont le plus d’impact sont les antécédents personnels de diabète gestationnel, l’âge maternel et l’obésité. L’origine ethnique et les antécédents familiaux de diabète de type 2 ont une influence significative mais plus modérée. Plusieurs facteurs non classiques ont été caractérisés au cours de ces dernières années, qu’ils soient physiologiques (faible poids de naissance, petite taille maternelle) ou pathologiques (insulinorésistance, syndrome des ovaires polykystiques). La multiplicité des facteurs de risque et de leurs interactions rend complexe la prédiction du risque individuel (6).

Complications

Complications maternelles Le diabète gestationnel est associé à un risque accru de pré-éclampsie et de césarienne. Ces risques démontrent une corrélation linéaire positive avec le degré d’hyperglycémie initiale (6). Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque de pré-éclampsie et de césarienne, indépendamment du diabète gestationnel. Les taux d’accouchement instrumentalisé, de déchirure périnéale sévère et d’hémorragie du post-partum ne semblent pas être majorés par le diabète gestationnel (6). Pour ce qui concerne le plus long terme, les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont un risque de récurrence de diabète gestationnel situé entre 30-84 % lors d’une grossesse ultérieure et ont un risque multiplié par 7 de développer un diabète de type 2, un risque multiplié par 2 à 5 de développer un syndrome métabolique et un risque multiplié par 1,7 de développer plus tard une maladie cardiovasculaire. Le diabète de type 2 peut apparaitre en post-partum (5 à 14 % des cas) ou plus tard (risque majoré jusqu’à 25 ans) (6, 7, 8).

Complications fœtales et néonatales Les complications périnatales spécifiquement liées au diabète gestationnel sont rares mais elles sont augmentées en cas de diabète de type 2 méconnu. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Elle est le facteur principal associé aux complications rapportées en cas de diabète gestationnel (9). L’augmentation modérée de la fréquence des malformations en cas de diabète gestationnel par rapport à la population générale est vraisemblablement liée à l’existence de cas de diabète de type 2 méconnu. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel. Les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial sont des évènements rares et l’augmentation du risque en cas de diabète gestationnel n’est pas formellement démontrée (9). Le risque de détresse respiratoire toute cause confondue est difficile à apprécier. Il n’existe pas de données pour établir un lien entre les troubles respiratoires néonataux et le diabète gestationnel. La fréquence rapportée de l’hypoglycémie néonatale sévère en cas de diabète gestationnel est faible, mais le risque est difficile à apprécier en raison de l’hétérogénéité de la définition de l’hypoglycémie dans les différentes études. Le risque d’hypocalcémie en cas de diabète gestationnel est comparable à celui de la population générale. Le risque d’hyperbilirubinémie est faiblement augmenté (9).

Complications chez les enfants à long terme L’hyperglycémie maternelle durant la grossesse est associée avec un risque majoré d’obésité dans l’enfance (10,11). Certaines études (12) ont également démontré qu’un environnement intra-utérin hyperglycémique pouvait jouer un rôle dans le développement du diabète de type 2 et du syndrome métabolique à l’âge adulte.

Dépistage

À quel moment réaliser le dépistage ? Le dépistage du diabète gestationnel est classiquement recommandé entre 24 et 28 semaines, date à laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse. Cependant, l’augmentation de la prévalence du diabète de type 2 chez les femmes en âge de procréer fait que l’on recommande, chez les femmes à haut risque, un dépistage du diabète de type 2 à la première visite prénatale (13). Le dépistage précoce du diabète gestationnel (avant 24 semaines), reste débattu et ne fait plus partie des recommandations actuelles (13,14).

Dépistage ciblé ou universel ? La plupart des « guidelines », incluant celles de l’ADA (American Diabetes Association) en 2016 (3) , recommandent un dépistage universel du diabète gestationnel, mais d’autres organisations, comme l’association anglaise NICE (National Institute for Health and Care Excellence), en 2015, recommandent uniquement un dépistage ciblé sur les facteurs de risque de diabète gestationnel (15). Les facteurs de risque considérés par NICE en 2015 sont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2, un antécédent de macrosomie de 4,5 kg ou plus, un diabète gestationnel antérieur, une histoire familiale de diabète ou l’appartenance à une minorité ethnique avec une haute prévalence de diabète gestationnel.

Interventions thérapeutiques

Le traitement spécifique du DG (diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie, si indiquée) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la pré-éclampsie par rapport à l’abstention thérapeutique, sans majoration des risques de césarienne (5). L’autosurveillance glycémique (ASG) permet de surveiller les patientes et d’indiquer l’insulinothérapie. Lorsque les femmes sont traitées par insuline, l’ASG est indispensable pour adapter les doses d’insuline. L’ASG est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon le traitement -diététique ou insuline - et l’équilibre obtenu) (5). L’objectif actuellement validé est d’obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l (grade A), 1,30 g/l ou 1,40 g/l à une heure ou 1,20 g/l à deux heures. Ce dernier seuil étant actuellement à conseiller (5). La prise en charge diététique est la pierre angulaire du traitement du DG. L’apport calorique doit être déterminé individuellement selon l’IMC préconceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes alimentaires. L’apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/kg/j. Une restriction calorique est indiquée en cas d’obésité ; elle ne doit pas être inférieure à 1600 kcal/j. L’apport en hydrates de carbone doit représenter 40 % à 50 % de l’apport calorique total (5). L’apport glucidique doit être réparti en trois repas et deux à trois collations. Les hydrates de carbone à index glycémique faible et les fibres pourraient avoir un intérêt pour le contrôle du DG. Une activité physique régulière, en l’absence de contre-indication obstétricale, environ 30 minutes trois à cinq fois par semaine est recommandée. L’insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques (5). Les données actuelles ne sont pas suffisantes pour une utilisation en routine des analogues lents de l’insuline. Les antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés. Les données concernant le glibenclamide et la metformine semblent rassurantes, cependant des études complémentaires sont nécessaires avant d’envisager leur utilisation en routine pendant la grossesse.

Surveillance obstétricale prénatale

En cas de DG équilibré et en l’absence d’autres pathologies ou de facteurs de risque associés, il n’y a pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses. La présence de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique) peut justifier une surveillance (pression artérielle, recherche d’une protéinurie) à un rythme plus rapproché que le suivi prénatal mensuel, en raison du risque accru de pré-éclampsie. Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée (accord professionnel). L’utilité de la recherche d’une hypertrophie myocardique fœtale n’est pas démontrée (5). La réalisation systématique du Doppler ombilical n’a pas d’utilité démontrée en l’absence de restriction de croissance ou d’hypertension artérielle associées (5). L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) n’a pas d’utilité démontrée en cas de DG bien équilibré. Il sera discuté en cas de diabète mal équilibré, en tenant compte des facteurs de risques associés. En cas de DT2 découvert pendant la grossesse, la surveillance foetale doit être renforcée à partir de 32 SA. En cas de menace d’accouchement prématuré, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique. Les bêta-mimétiques ne doivent être utilisés qu’en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée. La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée sous couvert d’une surveillance glycémique et d’une insulinothérapie si nécessaire. Si un dépistage du DG est indiqué, le test de dépistage est à réaliser plusieurs jours après la dernière injection de glucocorticoïdes.

Accouchement

En cas de DG bien équilibré, par le régime seul ou par l’insuline, et sans retentissement fœtal, il n’y pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse normale. En cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est recommandé de provoquer l’accouchement à un terme qui devra tenir compte de la balance bénéfice-risque materno-fœtale. Le risque de détresse respiratoire du nouveau-né, nettement diminué à partir de 39 SA + 0 J, fait de cet âge gestationnel l’objectif à atteindre si possible. Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il paraît raisonnable de proposer une césarienne en cas de DG lorsque le poids fœtal estimé est supérieur à une valeur seuil de 4250 ou 4500 grammes (5).

Prise en charge néonatale

La naissance peut avoir lieu dans la maternité de proximité, sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d’anomalie majeure de la croissance fœtale. Chaque maternité devrait disposer d’un protocole de prise en charge du nouveau-né de mère diabétique en particulier pour le dépistage et la prise en charge des hypoglycémies. De tels protocoles devraient être diffusés par les réseaux périnatals afin d’uniformiser les pratiques. Le risque d’hypoglycémie sévère est faible en cas de DG, la macrosomie augmente le risque d’hypoglycémie (5). La surveillance systématique de la glycémie n’est pas indiquée chez les enfants de mère avec DG traité par régime seul et dont le poids de naissance est entre le 10e et le 90e percentile. La surveillance de la glycémie est recommandée pour les nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est < 10e ou > 90e percentile. Les nouveau-nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance (environ 30 minutes) et à intervalles fréquents (au moins toutes les 2-3 h). La surveillance de la glycémie ne doit débuter, en l’absence de signes cliniques, qu’après la 1ère tétée et juste avant la 2e.

La présence de signes cliniques indique une surveillance plus précoce de la glycémie. Le contrôle de la glycémie doit être réalisé par un lecteur le plus adapté aux caractéristiques du nouveau-né et régulièrement étalonné. Il est recommandé de confirmer les hypoglycémies dépistées à la bandelette par un dosage au laboratoire. Le nouveau-né doit bénéficier de la surveillance habituelle de l’ictère néonatal. Le dosage de la calcémie et la réalisation d’une numération formule sanguine à la recherche d’une polyglobulie sont indiqués en fonction des signes cliniques. La réalisation d’examens complémentaires à la recherche d’une malformation cardiaque, osseuse ou cérébrale doit être orientée en fonction des signes à l’examen clinique (5). Les indications de transfert des nouveau-nés de mère avec DG en unité de néonatologie sont les mêmes que pour tout nouveau-né. Il n’y a pas d’indication à transférer les nouveau-nés avec fracture ou atteinte du plexus brachial dans une structure spécialisée au cours des premiers jours de vie, sous réserve d’une évaluation spécialisée au cours de la première semaine.

Références

1- World Health Organization - Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications - Geneva : WHO (1999) 2- Kautzky-Willer A., Fasching P., Jilma B., Waldhausl W., Wagner O.F. Persistent elevation and metabolic dependence of circulating E-selectin after delivery in women with gestational diabetes mellitus J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997 ; 82 : 4117-4121 [cross-ref] 3- Ben-Haroush A., Yogev Y., Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes --Diabet. Med. 2004 ; 21 : 103-113 [cross-ref] 4- Yue D.K., Molyneaux L.M., Ross G.P., Constantino M.I., Child A.G., Turtle J.R. –Why does ethnicity affect prevalence of gestational diabetes ? The underwater volcano theory Diabet. Med. 1996 ; 13 : 748-752 [cross-ref] 5- Collège National des Gynécologues et Obstétriciens français - Le diabète gestationnel. Recommandations pour la pratique clinique : (1996) 6- Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Diabetes and Metabolism 2010 ; 36 : 595-616 7- Damm P, Houshmand-oeregaard A, Kelstrup L, Lauenborg J, Mathiesen ER, Clausen TD. Gestational diabetes mellitus and long-term consequences fort mother and offspring : a view from Denmark. Diabetologia2016 ; 59(7) : 1396-1399 8- Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes : a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009 ; 373 : 1773- 1779 9- Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Diabetes and Metabolism 2010 ; 36 : 617-627 10- Hilier T, Pedula K, Schmidt M, Mullen J, Charles M, Pettitt D. Childhood obesity and metabolic imprinting : the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care 2007 ; 30 : 2287- 2292 11- Zhao P. et al. (ISCOLE research group). Maternal gestational diabetes and childhood obesity at age 9-11 : results of a multinational study. Diabetologia 2016 ; 59 (11) : 2339-2348. 12- Clausen T, Mathiesen E, Hansen T, Pedersen O. High - Prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus 13- American Diabetes Association. Standards of medicaCare in diabetes 2016, Diabetes care 2016 ; 39 (supplement 1) : 18-20 and 86-93 14- Moyer V - On behalf of the U.S.Preventive Services Task Force. Screening for Gestational Diabetes Mellitus : U.S.Preventive Services Task Force- Recommendation Statement. Ann Intern Med 2014 ; 160 : 414-420 15- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetes in pregnancy : management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE guideline 2015 NÆ3 https : //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK293625/

 

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