Traitement des douleurs chroniques

Traitement des douleurs chroniques 27 décembre 2018

Enquête perceptive sur la place des cannabinoïdes

La douleur chronique réfractaire est un problème de santé publique et les traitements disponibles présentent des limites. Le système endocannabinoïde est une nouvelle voie thérapeutique dans le traitement de la douleur, adoptée par d’autres pays. Le Maroc est l’un des premiers producteurs de la résine de cannabis. Le développement des connaissances sur l’usage médical du cannabis permettrait, d’une part, aux chercheurs marocains de développer des médicaments à base des dérivées cannabinoïdes et, d’autre part, aux praticiens de traiter les maladies ou symptômes sensibles à cette thérapie. Des pratiques qui ne pourraient être envisageables que si elles sont réglementées.

 

Doctinews N°116 Décembre 2018

Par les Dr Amine Fikry* et Houda Filali**

 *Docteur en médecine générale, diplômé de la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca

**Professeur Agrégée de pharmacologie à la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca


Matériel et méthode

Cette enquête s’est déroulée sur une période de 14 mois, de mai 2015 à juillet 2016. Des médecins marocains (neurologues et oncologues) de différents âges ont été interrogés par le biais d’un questionnaire dans différents centres du Royaume (CHU Ibn Rochd à Casablanca, CHU Mohammed VI à Marrakech, CHU Ibn Sina à Rabat, Hôpital Cheikh Khalifa Ibn Zaid à Casablanca, Hôpital Militaire Mohammed V à Rabat et 20 cabinets privés). 100 médecins spécialistes, 50 oncologues et 50 neurologues exerçant dans les secteurs privé et public ont été inclus. Le questionnaire a été divisé en 3 parties. La première était réservée aux informations démographiques, incluant l’âge, le sexe et le secteur d’exercice. La deuxième partie correspondait au descriptif des différents types de douleurs rencontrées par les médecins et aux facteurs liés à l’échec des traitements conventionnels. La dernière partie a été sous-divisée en trois segments afin d’évaluer l’état des connaissances des médecins sur le cannabis et leurs sources d’informations, de recueillir leur avis sur l’apport de cette nouvelle thérapeutique en termes de bénéfice risque, d’évaluer les obstacles à cette nouvelle approche et, pour finir, de savoir s’ils étaient prêts à utiliser cette nouvelle voie thérapeutique si les obstacles en question étaient levés. Les données collectées ont été intégrées dans un fichier de recueil de données et soumises à un traitement statistique à l’aide du logiciel SPSS version 22.0. Une analyse descriptive et bi variée des données collectées avec application du test du Khi-deux a permis d’identifier les défis auxquels les spécialistes font face concernant la douleur. Les diverses opinions des médecins interrogés ont par ailleurs permis de déterminer l’état de leurs connaissances sur le cannabis médical et d’obtenir leurs positions par rapport à sa prescription.

Résultats

Le premier tableau rapporte le pourcentage sur les informations démographiques et le secteur d’exercice (tableau 1). L’enquête retrouve que 70 % des médecins traitent les douleurs mixtes (neuropathiques et inflammatoires) et que 81 % suivent des protocoles thérapeutiques pour les traiter. Néanmoins, 67 % des enquêtés rapportent une réponse insuffisante des patients suite à différentes causes (figure 1), dont les plus citées sont les effets secondaires et la résistance au traitement. L’échec en fin de dose a été rapporté par 71 % des spécialistes. De manière générale, 63 % des médecins rapportent être informés sur le cannabis médical. Cependant, seuls 13 % disent avoir une bonne connaissance de cette thérapeutique. Internet semble être la source d’information la plus répandue parmi les enquêtés, 45 %, (figure 2) alors que la formation médicale continue ne représente que 4 %. Cette enquête révèle que 67 % des spécialistes estiment que le cannabis possède un potentiel thérapeutique. Les arguments les plus rapportés contre son usage thérapeutique sont le manque d’études cliniques (81 %) et le risque toxicomanogène (60 %). La figure 3 montre que l’obstacle majeur à l’introduction du cannabis en thérapeutique est, selon les enquêtés, législatif pour 73 % d’entre eux, suivi du manque d’information dans 61 % des cas, alors que l’obstacle religieux a été rapporté par 52 % des enquêtés. Au final, 84 % des médecins sont prêts à prescrire le cannabis thérapeutique si l’obstacle qu’ils ont signalé est levé.

Discussion

L’enquête se présente comme une enquête de perception de l’état de connaissance des praticiens pour l’intérêt de l’usage des dérivés cannabinoïdes en passant en revue les pratiques quotidiennes, les standards et les limites des thérapeutiques existantes.

Le type de douleur rencontré

La douleur mixte est rapportée par les deux spécialités à 70 %, mais à un taux significativement plus important chez les oncologues 86 % (P=0,009). La douleur mixte chez le sujet cancéreux est en majorité liée à la poussée tumorale ou aux thérapeutiques qui causent des dommages tissulaires et /ou nerveux (1).

L’apport des thérapeutiques standards

Ce type de douleur est composé de douleurs nociceptives et neuropathiques. Le recours aux protocoles standardisés recommandés par l’OMS semble être la norme dans 81 % des services. L’association d’antalgiques de différents paliers peut réduire les effets indésirables et augmenter l’effet thérapeutique, par addition ou synergisme. Mais, dans le cas des douleurs neuropathiques ou oncologiques, qui peuvent être particulièrement intenses, les prescripteurs sont capables de passer directement aux paliers avancés.

Les limites des thérapeutiques standards

Dans certaines situations, les patients répondent peu ou pas à la stratégie thérapeutique actuelle, comme il a été rapporté par les enquêtés. En effet, 67 % ont rapporté avoir vécu cette expérience avec leurs patients, avec une plus grande fréquence chez les oncologues 78 % (P=0,01). La résistance au traitement est rencontrée dans 65 % des cas et représente la limite la plus citée.

Les effets indésirables

sont cités par 59 % des enquêtés, mais ils semblent être une limite plus présente chez les oncologues. Les effets indésirables Selon une étude publiée en 2004, 80 % des patients se plaignent des effets indésirables liés aux opioïdes, dont surtout la constipation (81 %), des nausées (32 %) et une somnolence (29 %) (2). Une étude publiée en 2011 montre qu’il existe un effet direct entre l’usage d’opioïdes et la progression du cancer pulmonaire (3). En 2015, l’implication des opioïdes dans l’augmentation du risque de fracture chez les sujets âgés, d’infarctus du myocarde et d’accidents de la voie public liés à un état d’hypovigilance chez les patients sous traitement chronique d’opioïdes (4) a été signalée. Le risque de surdosage mortel reste la conséquence grave due à l’usage d’opioïdes, avec un taux de décès lié à leur usage dépassant les 16 000 décès en 2015 (5).

L’échappement thérapeutique

En raison de la longue durée du traitement des douleurs chroniques, la question de l’efficacité devient importante. L’échappement thérapeutique désigne le fait qu’un traitement peut devenir inefficace après une période d’efficacité. L’efficacité des opioïdes n’est démontrée dans les études cliniques que pour une durée de 9– 32 semaines (6). Les auteurs d’une étude publiée en 2014 estiment que les mécanismes d’échappement thérapeutique peuvent inclure le développement d’une accoutumance pharmacologique ou une hyperalgésie induite par les opioïdes (7).

L’accoutumance et l’addiction

Selon l’étude présentée ici, 71 % des prescripteurs disent avoir rencontré un échec en fin de dose chez leurs patients, avec un taux de 88 % chez les oncologues (P=0,0001). Ce dernier désigne l’affaiblissement de l’effet thérapeutique avant le moment habituel de prise de la prochaine dose d’analgésique, révélant ainsi une tolérance ou une accoutumance au médicament. L’addiction ou la toxicomanie représente un problème dans le cas des traitements des douleurs chroniques aux Etats-Unis où leur usage est plus aisément à la portée des praticiens. Selon une étude publiée en 2010 par la SSA (Society for the Study of Addiction), 26 %, soit un patient sur quatre recevant des opioïdes au long court, serait dépendant (8).

Evaluation de l’état de connaissance des médecins

Les sources d’informations des médecins

63 % des enquêtés ont entendu parler du cannabis médical. Faute de trouver des études similaires au sujet du cannabis médical dans d’autres pays du Maghreb, nous nous sommes focalisés sur les pays occidentaux, surtout l’Amérique du Nord. Les résultats présentés ici sont légèrement différents de ceux d’une étude publiée en 2015 qui cite que 67,1 % des médecins ont reçu leurs informations par l’intermédiaire de revues médicales informatisées vs 45 % dans cette étude, et 54,7 % par le biais des médias et magazines contre 38 %. D’autres moyens peu disponibles au Maroc ont été cités tels que les conférences (36,8 % vs 0 %) et la formation médicale continue (FMC) qui comptait pour 32,9 % contre 4 % (9) (tableau 2). Cette comparaison éclaire sur la diversité des moyens d’informations dont disposent les professionnels de la santé dans d’autres pays. Malheureusement, la majorité des praticiens au Maroc n’a pas accès à ce genre d’informations. Ils exploitent les informations acquises dans leur service ou bien au cours de quelques formations. Compte tenu de l’état de la législation sur le cannabis, ce sujet reste difficile à aborder avec les professionnels de la santé.

Le lien entre le niveau de connaissance et la perception du médecin

Le niveau de connaissance impacte l’avis des médecins à propos du bénéfice potentiel du cannabis thérapeutique. En effet, selon les résultats de l’enquête, 67 % des médecins jugent que le cannabis médical serait bénéfique aux patients et 84 % des praticiens ayant répondu avoir une bonne connaissance dans ce domaine croient aux potentiels thérapeutiques du cannabis, contre 48,5 % de ceux qui n’ont aucune connaissance. Un pourcentage également favorable a été observé dans l’état de Washington à 59,3 % (9). Il va de soi que la connaissance joue un rôle primordial dans le choix thérapeutique du médecin. Dans une étude publiée en Irlande en 2017, 80,1 % des médecins généralistes qui avaient reçu des formations sur les traitements des addictions estimaient que le cannabis jouait un rôle dans le traitement de la douleur et 90 % affirmaient qu’il avait une place dans les soins palliatifs (10).

Les limites de la thérapeutique au cannabis selon les prescripteurs

Sur les 33 % des médecins qui ne voyaient pas de bénéfice dans cette voie thérapeutique, 81 % ont rapporté que le manque d’études cliniques est l’un des principaux arguments justifiant leur choix de réponse. Le risque toxicomanogène a été rapporté par 60 % des enquêtés.

Le manque d’étude clinique

Dans l’Etat de Washington 61,6 % des professionnels pensent qu’il y a peu de savoir clinique et soulignent l’importance de faire plus d’études sur le sujet (9) vs 81 % des enquêtés au cours de cette étude. Rien qu’en 2016, plusieurs études ont abordé le sujet du traitement de la douleur. L’effet analgésique des cannabinoïdes chez les patients atteints de la maladie de Parkinson s’est révélé efficace et améliorerait le mouvement du patient (11). Les maladies neurodégénératives sont aussi une cible thérapeutique. Le THC (molécule responsable de l’effet psychoactif du cannabis) joue un rôle de neuroprotecteur contre la maladie d’Alzheimer par une diminution de l’inflammation et de l’accumulation des plaques Beta amyloïdes (12). D’autres études concernent son usage pour le traitement des épilepsies, de la sclérose multiple, des troubles bipolaires, du cancer, de l’infection au VIH et d’autres pathologies et démontrent son potentiel thérapeutique (13, 14, 15, 16, 17). Ce ne sont donc pas les études qui manquent mais l’intérêt du médecin. La diabolisation médiatique et sociale du cannabis met en avant son « risque toxicomanogène » et son effet néfaste sur la santé et décourage, par conséquent, la recherche scientifique dans notre contexte.

Le risque toxicomanogène

60 % des enquêtés craignent le potentiel addictif du cannabis versus 61,6 % dans l’étude de Washington (9), et 56 % des médecins du Colorado qui ont une licence pour le prescrire vs 88 % qui ne l’ont pas (18). Une étude publiée en 2015 suggère que l’étude du système endocannabinoïde représente une cible potentiellement bénéfique pour le traitement des addictions aux stimulants (cocaïne, amphétamines, ...) (19). Ces résultats pourraient ouvrir de nouvelles perspectives interventionnelles lors du traitement de la dépendance aux opioïdes qui cibleraient l’interaction des deux systèmes (opioïde et endocannabinoïde) (20).

Le risque sur la santé mentale

L’une des craintes des praticiens concernant l’usage thérapeutique du cannabis est son impact sur la santé mentale du patient. 57 % des médecins de l’étude du Colorado estiment que le cannabis présente des risques sur la santé mentale (18) vs 42 % de l’étude de l’Etat de Washington (9). Selon l’étude menée en Irlande, 77,3 % des médecins pensent qu’il augmente le risque de schizophrénie (10). Cependant, une étude publiée en 2015 explique que le cannabis a un impact causal appréciable sur le risque futur de schizophrénie. Toutefois, les estimations de la comorbidité du cannabis-schizophrénie surestiment sensiblement leur association causale, et les prédictions des cas de schizophrénie qui pourraient être évités par une consommation réduite de cannabis, basées sur des prédispositions des populations, sont donc susceptibles d'être considérablement surestimées (21).

Les obstacles à l’introduction du cannabis médical

La législation

L’enquête confirme que l’obstacle majeur à l’introduction des cannabinoïdes dans le marché pharmaceutique est d’ordre légal (73 %). Cet obstacle n’est pas spécifique au Maroc. Ainsi, dans l’Etat de Washington, même si l’usage médical et récréatif du cannabis est permis, 68,2 % des médecins jugent que les limitations d’ordre légal doivent être reconsidérées (9). En Irlande 81,1 % des médecins pensent que le cannabis devrait être légalisé pour un usage médical (10). Afin d’offrir une plus grande flexibilité à la recherche scientifique et permettre aux professionnels de la santé d’aborder et de discuter ce sujet dans leur formation, les législateurs devraient reconsidérer son statut juridique. Un autre obstacle relevé par l’étude, qui non seulement a autant d’importance que l’obstacle légal, mais aussi conditionne le choix de prescription chez les spécialistes, est représenté par la religion.

La religion

Le Maroc est un pays musulman qui suit l’école juridique de l’imam Malik. Cette école estime que l’usage des narcotiques et des substances induisant un état de somnolence serait permis dans des situations, comme le cas des anesthésiants dans le cadre d’amputation des membres ou bien de douleurs atroces, appliquant le concept de la permission du moindre mal (22). Malgré l’avis favorable de la religion selon les savants, le médecin marocain reste réticent quant à l’avis de la société sur cette plante et la stigmatisation qui pèse sur elle.

La stigmatisation sociale

La stigmatisation sociale représente un obstacle non négligeable (38 %) qui est moins prédominant au Maroc vu son usage ancestral par rapport aux Etats-Unis. A Washington, la stigmatisation a aussi été mentionnée par les médecins à un taux de 46,7 % comme étant une limite à la prescription (9). Une étude canadienne portant sur des patients atteints de VIH rapporte que des patients sous traitement à base de cannabis subissaient des réactions négatives et sceptiques de la part des patients qui n’en utilisaient pas (23). Pour la plupart, le cannabis porte le label d’une « drogue porte », mais ce regard est hélas appliqué sélectivement sur le cannabis. Le tabac, qui est légal et socialement acceptable, tue presque 6 millions de personnes par an, dont plus de 5 millions de morts à cause de maladies liées au tabac et plus de 600 000 fumeurs passifs selon les statistiques 2016 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (24). L’alcool, dont la consommation est également légale et largement accessible à tous, est responsable de presque 88 000 décès chaque année et de 31 % des accidents automobiles. En 2014, le nombre d’accidents fatals causés par l’usage de l’alcool a été chiffré à 9 967 morts aux Etats-Unis d’Amérique (25). Au Maroc, le pourcentage varie entre 3 % à 11 % des accidents de la route (26), alors que le nombre de morts inculqué à l’usage du cannabis ou par intoxication est quasi inexistant (27). Des sources suggèrent aussi que pour atteindre une dose létale au cannabis, il faudrait en consommer 42 kg en l’espace de 15 min (28).

L’avis des prescripteurs à l’égard de l’introduction du cannabis médical en thérapeutique

Il est à noter que 84 % des spécialistes interrogés au Maroc sont favorables à sa prescription. 71,7 % des prescripteurs aux Etats-Unis sont également favorables à la capacité de prescrire le cannabis médical sans peur de persécution légale (9). Une autre étude publiée en 2015 dans le journal “ The New England Journal of Medicine ” a retrouvé que 76 % des médecins appartenant aux 76 pays qui ont pris part à l’enquête étaient favorable à sa prescription, hormis le fait qu’il était illégal dans certains pays d’où venaient le vote (29). L’analyse des résultats de l’enquête présentée ici montre que le choix de la prescription était corrélé au choix de la religion en tant qu’obstacle à l’introduction avec un (P = 0,03). A notre connaissance, notre étude est la seule en son genre au Maroc et dans les pays arabes. Elle montre que l’obstacle législatif reste la principale barrière car les données scientifiques actuellement disponibles attestent des bénéfices du cannabis médical. L’avis des prescripteurs est majoritairement favorable à sa légalisation dans le cadre de la médecine. L’opinion des professionnels de la santé devrait être considérée par les législateurs afin que le patient ne soit plus victime des conséquences de ce différend.

Conclusion

Vue les limites des protocoles thérapeutiques actuellement utilisés et leur fréquence d’échecs, l’introduction de nouvelles thérapies aurait un apport bénéfique. Le cannabis médical fait partie de ces nouveaux traitements. Le constat fondamental est que la plupart des médecins en ont entendu parler, mais seulement une minorité en a une bonne connaissance. Ceci démontre que le cannabis médical n’est pas un sujet assimilé par les médecins marocains qui expriment un fort besoin d’information. Le développement de cette thérapie doit passer par une amélioration de l’information délivrée aux praticiens par le biais de formations continues ou encore l’incorporation de l’étude du système endocannabinoïde dans le cursus médical pour mieux préparer les prescripteurs à cette thérapie. Nous avons constaté que même avec le peu d’information que possèdent la majorité des médecins, la plupart sont d’accord sur le fait que le cannabis médical serait bénéfique pour leurs patients et que l’obstacle principal à son usage est d’ordre légal. Le médecin marocain se heurte également aux barrières socioculturelles et religieuses qu’il faut contourner avec une communication, une information et une sensibilisation de la population. Afin de rattraper l’énorme retard accusé par le Maroc en matière de recherche scientifique sur le cannabis et son usage thérapeutique, il serait essentiel de le faire connaitre auprès des professionnels de la santé en initiant un débat national avec les différentes personnalités politiques. Cette enquête est la première de ce genre à être menée au Maghreb et présente des données importantes concernant l’acceptabilité de son usage médical. Elle pourrait représenter un point de départ à la réalisation d’autres recherches encore plus approfondies.

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