Grossesse prolongée

Grossesse prolongée 27 mars 2019

 Recommandations de prise en charge

Une grossesse prolongée est une situation rencontrée fréquemment en obstétrique. Elle représente environ 15 à 20 % des grossesses, 0,5 % pour le terme dépassé. Un rythme de surveillance de deux à trois fois par semaine est conseillé. Le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) a émis en 2011 des recommandations pour la pratique clinique (1). L’enjeu pour le praticien est de déterminer le moment optimal pour induire la naissance avant que la morbidité périnatale n’augmente de manière significative, et cela sans générer une iatrogénie inutile pour autant. Le couple fait partie intégrante de cette décision et les informations relatives aux risques, aux moyens de surveillance et d’induction de la naissance doivent lui être transmises.

 

Doctinews N°119 Mars 2019

Par les Dr Jamal Bouihi, Hafsa Taheri, Saad Mtitou Benkirane, Hanane Saadi, Ahmed Mimoun

Service de gynécologie-obstétrique - CHU Mohammed VI - Oujda 


  La durée de gestation chez la femme se situe entre 280 et 290 jours à partir du premier jour de la date des dernières règles. L’antécédent de dépassement de terme, la nulliparité et l’obésité sont les principaux facteurs de risque de terme dépassé. Il est important de bien définir avec le couple le moment adéquat pour commencer la surveillance de fin de grossesse. Il est préférable d’utiliser le terme de « date de surveillance de terme » plutôt que « date présumée d'accouchement ».

Terme, grossesse prolongée et terme dépassé (figures 1 et 2)

Le préterme est défini de manière consensuelle avant 37+0 SA, date avant laquelle un accouchement est dit prématuré. Le terme correspond donc à l’intervalle entre le « préterme » et le « dépassement de terme », soit entre 37+0 SA à 41+6 SA inclus. Les experts du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) ont défini arbitrairement la grossesse prolongée à partir de 41+0 SA, seuil à partir duquel la surveillance va être intensifiée. Le dépassement de terme correspond à une grossesse de durée supérieure ou égale à 42+0 SA.

Morbidité fœtale et néonatale

La morbidité fœtale en situation de grossesse prolongée est principalement expliquée par les mécanismes inhérents aux éléments de physiopathologie. En effet, on observe la présence d’un oligoamnios dans 10 à 15 % des grossesses prolongées (4) (5). Cette diminution de la quantité de liquide amniotique s’accompagne fréquemment d’anomalies du rythme cardiaque fœtal s’expliquant, en fonction des auteurs, par des compressions funiculaires et/ou par l’hypoxie engendrée par l’insuffisance placentaire. Les risques néonataux à terme dépassé sont le syndrome d'inhalation méconiale, l’asphyxie périnatale, l’infirmité motrice cérébrale, les troubles du développement psychomoteur, le sepsis néonatal, la macrosomie (> 4500 g), la dystocie des épaules et les fractures osseuses. Il existe un sur risque de mortalité périnatale chez les nouveau-nés en post-terme, en particulier chez les hypotrophes (6). L’incidence des morts fœtales et néonatales à 42 SA et au-delà varie entre 2,9 et 3,3 pour 1 000 naissances dans les pays développés (7,8).

Morbidité maternelle

La prolongation de la grossesse favorise la macrosomie fœtale et augmente ainsi le risque de disproportion fœtopelvienne et de travail long et dystocique. Le principal facteur de morbidité associé à une situation de grossesse prolongée est la césarienne en urgence (8). À terme dépassé, il semble exister un risque plus important de lésion périnéale de haut degré, d'hémorragie du post-partum immédiat, de rupture utérine, de chorioamniotite et d'endométrite (8,9,10).

Diagnostic et surveillance

Datation de la grossesse

Idéalement, la datation de la grossesse doit être déterminée par la mesure échographique de la longueur crânio-caudale (LCC) entre 11+0 SA et 13+6 SA (figure 3), en respectant les critères qualités et en utilisant la formule de calcul de Robinson. Cela permet une précision à 95 % à plus ou moins 5 jours. A partir du deuxième trimestre, le périmètre crânien correspond au paramètre le plus performant pour dater la grossesse avec une précision à 95 % à plus ou moins 8 jours avant 22+0 SA. L’imprécision est d’autant plus importante que le terme est avancé. En cas de doute sur le terme, surtout après 22+0 SA, il est recommandé d’effectuer un contrôle échographique 2 à 3 semaines après. Dans un contexte de fécondation in vitro (FIV) ou d’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI), la date de ponction détermine la date théorique de début de grossesse (11).

Date et rythme de surveillance

La Haute autorité de santé (HAS) en 2008, la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) et la World Association of Perinatal Medicine recommandent également une surveillance à partir de 41+0 SA. Les experts ont défini arbitrairement un rythme de surveillance de deux ou trois fois par semaine en s’appuyant sur les recommandations des autres sociétés savantes (The American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG] et SOGC) et le choix des différents essais comparant politique de déclenchement et surveillance (1).

Déroulement d’une consultation de surveillance de terme

Examen clinique

L’interrogatoire recherche notamment une perte de liquide (qui pourrait être en faveur d’une rupture des membranes avant travail) et une diminution des mouvements actifs fœtaux. L’examen physique comprend une mesure de la tension artérielle (afin de dépister une éventuelle hypertension artérielle [HTA] ou prééclampsie de fin de grossesse), la mesure de la hauteur utérine (en faveur d’un retard de croissance non diagnostiqué) et un toucher vaginal afin d’évaluer le col et de calculer le score de Bishop.

Analyse visuelle et informatisée du rythme cardiaque fœtal

Il est admis que l’analyse du rythme cardiaque fœtal est l’examen de première ligne pour le dépistage de l’asphyxie périnatale (11). En effet, il possède une excellente valeur prédictive négative pour la mortalité périnatale (98 %) et la morbidité néonatale (90 %) (12).

Échographie obstétricale

Les experts du CNGOF recommandent donc de réaliser un dépistage de l’oligoamnios lors des consultations de surveillance de terme par la technique de la plus grande citerne. Les seuils utilisés dans la littérature pour définir un oligoamnios et évaluer ses conséquences sur la morbidité périnatale dans un contexte de grossesse prolongée sont très variables. Ainsi, les experts ont défini arbitrairement l’oligoamnios dans un contexte de grossesse prolongée par une plus grande citerne inférieure à 2 cm. La réalisation de cette mesure doit respecter les critères suivants : recherche de la plus grande citerne sur l’ensemble de l’utérus sans cordon ni membre du fœtus et mesure sur une coupe sagittale ou transversale selon un axe perpendiculaire au plan de la table d’examen. Une plus grande citerne inférieure à 2 cm doit faire discuter une induction du travail, et au minimum la surveillance doit être renforcée (1). Le compte des mouvements actifs fœtaux, l’analyse Doppler et le score biophysique de Manning n’ont pas prouvé leur intérêt dans la surveillance des grossesses prolongées.

Prise en charge en salle de naissance

Induction du travail (figure 4)

Il est licite de proposer un déclenchement du travail entre 41+0 SA et 42+6 SA pour éviter les risques d’une grossesse prolongée aux patientes ayant des grossesses non compliquées.

Evaluation du pronostic obstétrical

L’évaluation du pronostic obstétrical par le toucher vaginal et le score de Bishop reste la référence. Ce score estime la maturation cervicale à partir de la longueur, de la consistance, de l’ouverture, de la position du col et de la hauteur de la présentation (13). En situation de grossesse prolongée, il semble qu’un score de Bishop inférieur à 6 soit associé à un taux d’échec d’induction du travail plus important par rapport à un score supérieur ou égal à 6 (14). Certains auteurs ont évalué d’autres méthodes afin de prédire le succès d’une induction du travail telles que l’échographie du col et la distance tête-périnée, mais ces méthodes n’ont pas prouvé leur supériorité par rapport au score de Bishop (15).

Prise en charge d'un nouveau-né post-terme

La prise en charge d’un nouveau-né post-terme ne justifie pas un transfert dans une structure spécialisée. Les équipes doivent cependant savoir dépister et prendre en charge rapidement les complications néonatales les plus fréquentes dans cette situation (asphyxie périnatale, syndrome d’inhalation méconiale, complications liées à la macrosomie fœtale) (18).

Cas particulier de l’utérus cicatriciel

L’ocytocine associée à une amniotomie précoce reste le moyen de déclenchement de première intention en présence d’un col favorable (Bishop ≥ 6) (16). En présence d’un col défavorable (Bishop < 6), on préférera utiliser les prostaglandines E2 vaginales en première intention. Leur utilisation en présence d’un utérus cicatriciel est contre-indiquée pour notre équipe (et hors AMM) (16). La sonde de Foley intracervicale représente une alternative envisageable en présence d’un col défavorable et d’un utérus cicatriciel (17). Une induction du travail est possible en présence d’un utérus cicatriciel après avoir informé la patiente sur la balance bénéfice/risque (notamment sur le risque de rupture utérine) et en respectant les contre-indications habituelles.

Cas particulier des grossesses multiples

La détermination de la date théorique de début de grossesse est réalisée sur la mesure de la longueur crânio-caudale entre 11+0 et 13+6 SA selon les mêmes modalités que pour un singleton. Cette échographie doit également déterminer la chorionicité. Le terme optimal d’induction du travail se situe entre 38+0 SA et 39+6 SA pour les grossesses bichoriales et entre 36+0 SA et 38+6 SA pour les grossesses monochoriales biamniotiques (19). En présence d’un col favorable (Bishop ≥ 6), l’ocytocine couplée à une amniotomie représente la méthode de déclenchement de choix (20,21). La prise en charge d’une grossesse gémellaire avec un col défavorable est peu codifiée dans la littérature et il est difficile de statuer : la décision dépend de l’indication du déclenchement, des caractéristiques maternelles et des souhaits du couple après informations sur les risques et avantages d’une politique de déclenchement en cas de conditions locales défavorables versus une césarienne programmée.

Références

1- Vayssière C., Haumonte J.-B., Chantry A., Coatleven F., Debord M.P., Gomez C., et al. Prolonged and post-term pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) - Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -2013 ; 169 : 10-16.
2- Amersi S., Grimes D.A. The case against using ordinal numbers for gestational age - Obstet Gynecol - 1998 ; 91 : 623-625 [cross-ref].
3- Le Ray C., Anselem O. Definitions of expected date of delivery and post-term delivery -J Gynecol Obstet Biol Reprod - 2011 ; 40 : 703-708 [inter-ref].
4- Divon M.Y., Marks A.D., Henderson C.E. Longitudinal measurement of amniotic fluid index in post term pregnancies and its association with fetal outcome- Am J Obstet Gynecol - 1995 ; 172 (1Pt1) : 142-146 [inter-ref].
5- Chauhan S.P., Doherty D.D., Magann E.F., Cahanding F., Moreno F., Klausen J.H. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile : a randomized clinical trial - Am J Obstet Gynecol - 2004 ; 191 : 661-667[discussion 667-668]. [inter-ref].
6- Clausson B., Cnattingius S., Axelsson O. Outcomes of post-term births : the role of fetal growth restriction and malformations - Obstet Gynecol - 1999 ; 94 (5Pt1) : 758-762 [cross-ref].
7- Zeitlin J., Blondel B., Alexander S., Bréart G.PERISTAT Group Variation in rates of post term birth in Europe: reality or artefact? Int J Obstet Gynaecol 2007 ; 114 : 1097-1103 [cross-ref]
8- Olesen A.W., Westergaard J.G., Olsen J. Perinatal and maternal complications related to post term delivery: a national register-based study, 1978-1993 - Am J Obstet Gynecol - 2003 ; 189 : 222-227 [inter-ref].
9- Caughey A.B., Stotland N.E., Washington A.E., Escobar G.J. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term - Am J Obstet Gynecol - 2007 ; 196 : 155.e1-6.
10- Kaczmarczyk M., Sparén P., Terry P., Cnattingius S. Riskfactors for uterine rupture and neonatalconsequences of uterine rupture: a population-basedstudy of successive pregnancies in Sweden - Int J ObstetGynaecol - 2007 ; 114 : 1208-1214 [cross-ref].
11- Inherited clinical guideline C. The use of electronic fetal monitoring. London : National Institute for Clinical Excellence (NICE) ; 2001.
12- Thacker S.B., Berkelman R.L. Assessing the diagnostic accuracy and efficacy of selected antepartum fetal surveillance techniques - Obstet Gynecol Surv - 1986 ; 41 : 121-141 [cross-ref].
13- Bishop E.H. Pelvic scoring for elective induction Obstet Gynecol 1964 ; 24 : 266-268
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15- Winer N. Different methods for the induction of labour in post term pregnancy J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011 ; 40 : 796-811 [inter-ref]
16- Accouchement en cas d’utérus cicatriciel : recommandations pour la pratique clinique - Texte des recommandations (texte court). 5 décembre 2012.
17- Bujold E., Blackwell S.C., Gauthier R.J. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture - Obstet Gynecol - 2004 ; 103 : 18-23 [cross-ref].
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19- Minakami H., Sato I. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies - JAMA - 1996 ; 275 : 1432-1434 [cross-ref].
20- Ong S., Lim M.-N., Fitzmaurice A., Campbell D., Smith A.P., Smith N. The creation of twin centile curves for size - Int J Obstet Gynaecol - 2002 ; 109 : 753-758 [cross-ref].
21- Picone O. Surveillance des grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques non compliquées - J Gynecol Obstet Biol Reprod - 2009 ; 38 (Suppl. 8) : S51-S55 [inter-ref].

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