Placenta preavia

Placenta preavia 04 septembre 2019

PAS DE PLACE À L’AMBIGUÏTÉ

La présence d'un placenta prævia est à l'origine d'une morbidité maternelle et néonatale importante dépendant surtout du caractère recouvrant ou non du placenta et du nombre de césariennes antérieures, ce qui potentialise le risque d'accrétion placentaire et les complications hémorragiques. Il est essentiel que l'ensemble des acteurs de la prise en charge utilisent la même définition de placenta prævia et sachent le dépister et le diagnostiquer à l'aide de l'échographie endovaginale. En cas de placenta prævia recouvrant, l'accouchement doit se faire par césarienne. L'accouchement par voie vaginale est une option parfaitement envisageable lorsque la distance séparant le bord inférieur du placenta et l'orifice cervical interne se situe entre 1 et 2 cm. En dessous de 1cm, il y a intérêt à réduire le taux de césarienne afin de lutter contre la récidive et le risque d'accrétion placentaire lors des grossesses suivantes.

 

Doctinews N°123 AOÛT 2019

  Par les Dr Jamal BOUIHI, Saad MTITOU BENKIRANE,
Hanane SAADI et Ahmed MIMOUNI

 Service de gynécologie-obstétrique - CHU Mohammed VI - Oujda


Le placenta prævia est l’anomalie la plus courante de l'insertion placentaire (environ 0,5 % des grossesses) et correspond à un placenta qui recouvre l'orifice interne du col utérin ou s'y trouve à proximité, classiquement à une distance inférieure à 5 cm en ce qui concerne la définition française (1, 2). À la différence du placenta normalement inséré, le placenta prævia se trouve partiellement ou totalement inséré sur le segment inférieur. A partir du XIXe siècle, quatre types de placenta prævia étaient distingués, en fonction de l'examen clinique au toucher vaginal (3, 4, 5) :

  • l Le placenta prævia complet ou totalement recouvrant, lorsque le placenta recouvre en totalité l'orifice interne du col utérin (stade IV de MacAfee) ;
  • l Le placenta prævia partiel ou partiellement recouvrant, lorsque le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col utérin, situation qui ne se retrouve qu'en présence d'une dilatation cervicale (stade III de MacAfee) ;
  • l Le placenta prævia marginal, lorsque le placenta affleure l'orifice interne du col utérin mais ne le recouvre pas (stade II de MacAfee) ;
  • l Le placenta prævia latéral ou bas inséré ou low-lying, lorsque le placenta est situé sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice interne du col utérin (stade I de MacAfee).

A partir des années 1980, Avec l'avènement de l'échographie en France, la classification échographique de Bessis en quatre stades des placentas bas insérés, tenant compte du caractère antérieur ou postérieur du placenta (Tableau 1) a été utilisée. Cette classification ne repose que sur l'échographie par voie abdominale. En 2014, le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) a retenu une autre classification (6), à savoir que le terme placenta prævia est utilisé pour les placentas situés à moins de 5 cm de l'orifice interne et que le terme placenta prævia recouvrant est utilisé pour les placentas recouvrant partiellement ou totalement l'orifice interne du col utérin. Les termes « placenta bas inséré » (low-lying placenta), « marginal » ou « partiel » ne sont pas retenus. Quoi qu'il en soit, il est nécessaire de souligner que le plus important pour qu'il n'y ait aucune ambiguïté est de toujours préciser la distance exacte mesurée entre le bord inférieur du placenta et l'orifice cervical interne par échographie endovaginale (Figure 1, Figure 2) ainsi que le terme de la grossesse auquel est effectuée cette mesure.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme physiopathologique de l'insertion basse du placenta est encore mal connu. La présence de lésions endométriales et de cicatrices utérines est un facteur favorisant bien démontré de placenta prævia (4). Deux théories s'opposent pour expliquer ce phénomène d'implantation basse : la première est celle d'une implantation primitivement basse, au stade de blastocyste. La deuxième théorie, actuellement privilégiée par la majorité des auteurs, est celle d'un défaut de trophotropisme, le placenta se développant normalement préférentiellement vers le fond utérin, mieux vascularisé (7). Le placenta s'atrophie progressivement en regard des zones moins bien vascularisées dont le col utérin fait partie, et cette atrophie parfois incomplète laisse à nu des vaisseaux prævia (7).

FACTEURS DE RISQUE

Le facteur de risque principal du placenta prævia est la présence d'un antécédent de césarienne, et ce risque augmente avec le nombre de césariennes antérieures : il passe d'un risque relatif (RR) de 4,5 (intervalle de confiance [IC] à 95 % [3,6-5,5]) pour un seul antécédent de césarienne, jusqu’à 44,9 (IC à 95 % [13,5-149,5]) à partir de quatre césariennes (8). D'autres facteurs de risque sont retrouvés dans la littérature, comme les antécédents de chirurgie utérine dont les curetages pour grossesses arrêtées par probable altération de l'endomètre, un tabagisme actif, l'âge maternel à partir de 40 ans, la multiparité, la consommation de cocaïne (9), les grossesses multiples (une incidence de placenta prævia de 40 % plus élevée lors des grossesses gémellaires (10), le recours à l'assistance médicale à la procréation par fécondation in vitro ( 11) et l'antécédent de placenta prævia (12) .

MORBIDITÉ MATERNELLE

La mortalité maternelle en cas de placenta prævia a été évaluée à 0,03 % aux Etats-Unis (19). La morbidité maternelle est très fortement augmentée en cas de placenta prævia, dominée par la survenue d'hémorragies parfois gravissimes : le risque d'hystérectomie d'hémostase était multiplié par 33,26 (IC à 95 % (13, 14)), celui d'hémorragie du post-partum par 2,48 (IC à 95 % [1, 3, 15]) et le recours à la transfusion était dix fois plus fréquent. La survenue de saignements vaginaux avant la mise en travail, signe clinique classique en cas de placenta prævia, était quasiment dix fois plus fréquente qu'en l'absence de placenta prævia (IC à 95 % (16)). Une des complications surajoutées à l'insertion basse du placenta est celle de la présence d'un placenta accreta, dont le risque était multiplié par 17,45 (IC à 95 % (17)). Le risque de recourir à l'anesthésie générale était également multiplié par 1,43 (IC à 95 % (1,18), la durée d'hospitalisation est plus longue et le stress maternel augmenté (19).

MORBIDITÉ NÉONATALE

La principale cause de morbidité néonatale en cas de placenta prævia est la prématurité et ses complications néonatales à court et long termes. Crane et al. en 1999 ont retrouvé un taux de naissances prématurées de plus de 46 % sur une population de 305 cas de placenta prævia recouvrant (20). Contrairement à la morbidité maternelle, la morbidité néonatale (terme à la naissance, complications néonatales et score composite de morbidité) n'est pas corrélée au nombre de césariennes antérieures comme l'ont démontré Grobman et al. en 2007 (21). Il faut ainsi savoir reconnaître les situations à risque : la présence d'antécédent(s) de césarienne(s)  et le caractère recouvrant du placenta prævia sont des facteurs de risque de morbidité maternelle aggravée. Alors que seul le caractère recouvrant du placenta prævia majore la morbidité néonatale.

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Clinique

Classiquement (1), le diagnostic clinique associe la survenue d'une hémorragie génitale, brutale, de sang rouge avec caillots sans forcément de facteur déclenchant retrouvé, et l'absence de douleurs abdominales en dehors de celles provoquées par les contractions utérines. Ces hémorragies surviennent volontiers à la fin du 2e trimestre et sont souvent récidivantes. En cas de douleurs abdominales, il faut savoir suspecter et éliminer le principal diagnostic différentiel qui est l'hématome rétroplacentaire, dont la fréquence de survenue est plus importante en cas de placenta prævia. L'association d'une hypertension artérielle gravidique et d'une protéinurie à la bandelette urinaire réalisée en urgence aide au diagnostic d'hématome rétroplacentaire. Les principaux diagnostics différentiels du placenta prævia sont l'hématome rétroplacentaire, le placenta accreta, l'hémorragie de Benckiser, la rupture utérine, la rupture des membranes et la chorioamniotite, la mise en travail ainsi que la présence d'une lésion de la filière cervicovaginale (ectropion, polype cervical, cancer du col). Le bilan maternel doit comprendre une évaluation du volume des pertes sanguines par pesée des garnitures et compresses (voire à l'aide d'un sac de recueil), de l'anémie maternelle, ainsi que le contrôle d'une bonne stabilité hémodynamique (fréquence cardiaque, tension artérielle). L'examen au spéculum objective la présence d'un saignement d'origine endocervicale et permet parfois de visualiser une perte de liquide amniotique en cas de rupture des membranes associée. Le toucher vaginal est contre-indiqué en l'absence de vérification échographique de la position placentaire ; en effet, le risque d'hémorragie cataclysmique par effraction du matelas placentaire est majeur en cas de placenta prævia recouvrant. Enfin, la réalisation en urgence d'un enregistrement du rythme cardiaque foetal associé à une tocométrie utérine externe permet de s'assurer de la bonne vitalité foetale et d'objectiver la présence ou non de contractions utérines.

Echographique

Le diagnostic de placenta prævia est de plus en plus réalisé de façon fortuite lors d'une échographie de suivi obstétrical au 2e trimestre de grossesse. En effet, il est recommandé de préciser la localisation placentaire de façon systématique lors de l'échographie morphologique réalisée aux alentours de 22 SA (14). En cas de patiente symptomatique, l'échographie par voie sus-pubienne et endovaginale doit se faire en urgence afin de localiser le placenta, d'évaluer la longueur cervicale (menace d'accouchement prématuré, facteur pronostique ultérieur du risque hémorragique), d'éliminer par la réalisation d'un Doppler couleur par voie transvaginale la présence d'un vaisseau prævia, de rechercher des signes d'accrétion placentaire en présence d'antécédent de cicatrice utérine quelle qu'elle soit (césarienne, curetage, myomectomie, etc.), de mesurer la quantité de liquide amniotique (rupture des membranes parfois associée dont il ne faut pas méconnaître le diagnostic), d'estimer le poids foetal afin de pouvoir anticiper la prise en charge périnatale, et de rechercher la présence d'un hématome placentaire dont l'absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic en cas de forte suspicion clinique.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A la phase initiale

La prise en charge initiale d'une patiente présentant une hémorragie génitale en cas de placenta prævia est une urgence et nécessite d'éliminer le diagnostic d'hématome rétroplacentaire. L'examen clinique maternel à la recherche de signes de défaillance hémodynamique, l'enregistrement du rythme cardiaque foetal afin de s'assurer de l'absence de critères d'extraction foetale immédiate, la pose d'une voie veineuse périphérique associée à la réalisation d'un bilan sanguin (préopératoire, test de Kleihauer, ionogramme sanguin et bilan hépatique) et la réalisation d'une échographie de localisation placentaire sont recommandés. Cette attitude permet la confirmation du diagnostic d'hémorragie génitale sur placenta prævia et la prise en charge des cas d'extrême urgence (défaillance hémodynamique maternelle ou anomalies sévères du rythme cardiaque foetal). Il est également indispensable de prévenir l'allo-immunisation foetomaternelle anti-D en cas de patiente de Rhésus négatif (1,4). Le traitement des placentas prævia symptomatiques mais stables avec des pertes sanguines modérées ne mettant pas en jeu le pronostic maternel ou foetal est conservateur en cas d'âge gestationnel inférieur à 34 SA, avec une prise en charge expectative qui associe une hospitalisation initiale, une tocolyse et une corticothérapie de maturation pulmonaire foetale avant 34 SA (2). L'intérêt d'une tocolyse avant 34 SA a été démontré pour prolonger la grossesse et permettre un poids de naissance supérieur sans augmentation de la morbi-mortalité néonatale (2). La durée d'hospitalisation est classiquement de sept jours lors du premier épisode d'hémorragie génitale et en l'absence de récidive de saignement. Toute persistance de saignement est à l'origine d'une prolongation du séjour hospitalier. Il est important d'insister sur le fait que toute récidive de saignement impose une nouvelle évaluation clinique et échographique ainsi qu'une nouvelle hospitalisation dont la durée est variable. À partir du deuxième ou, le plus souvent, du troisième épisode hémorragique, certaines équipes maintiennent l'hospitalisation jusqu'à l'accouchement. La surveillance en cours d'hospitalisation est principalement axée sur la tolérance hémodynamique maternelle avec quantification des pertes sanguines et la tolérance foetale objectivée à l'aide d'un enregistrement du rythme cardiaque foetal à raison d'une à deux fois par jour. L'intérêt du cerclage du col utérin en cas de placenta prævia symptomatique n'a jamais été démontré, les données de la littérature sont actuellement insuffisantes et contradictoires (22, 23). Même en l'absence de preuve scientifique, il semble raisonnable de contre-indiquer les rapports sexuels vaginaux en cas de placenta prævia hémorragique et de les déconseiller en cas de placenta prævia asymptomatique.

MODE D'ACCOUCHEMENT

La décision d'accouchement est conditionnée par le terme de la grossesse, la tolérance maternelle des saignements et l'état de bien-être foetal. Le choix entre césarienne et accouchement par voie vaginale dépend du caractère recouvrant ou non du placenta et de la longueur entre le bord inférieur du placenta et l'orifice cervical interne, en dehors des situations imposant la nécessité d'une extraction foetale en urgence (mauvaise tolérance maternelle, anomalies sévères du rythme cardiaque foetal, etc.). De façon unanime pour les sociétés savantes internationales, le mode d'accouchement privilégié en cas de placenta prævia cliniquement stable dont le bord inférieur est situé à plus de 2 cm de l'orifice interne du col est l'accouchement par la voie vaginale. À l'inverse, en cas de placenta prævia recouvrant, que celui-ci soit partiel ou complet, la réalisation d'une césarienne programmée est recommandée (2, 23, 24). Les recommandations du CNGOF proposent une tentative d'accouchement par voie vaginale en cas de placenta prævia non recouvrant, y compris lorsque ce dernier est situé à moins de 20 mm de l'orifice cervical interne, et ce quelle que soit la longueur du col tant que l'état clinique maternel et foetal le permet. En proposant cette attitude, il faut avoir conscience qu'il existe un risque d'échec de la tentative de voie basse plus élevé en cas de distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice cervical interne inférieure à 10 mm. Dans tous les cas où cela est possible, il existe un intérêt à réduire le taux de césarienne chez ces patientes présentant un placenta prævia afin de lutter contre la récidive et le risque d'accrétion placentaire lors des grossesses suivantes.

TERME D'ACCOUCHEMENT

La question du terme d'accouchement reste encore très débattue et dépend du caractère recouvrant ou non recouvrant ainsi que de l'état symptomatique ou asymptomatique du placenta prævia. De façon générale, le traitement est d'autant plus conservateur que l'âge gestationnel est précoce.

Placenta prævia recouvrant

La voie d'accouchement recommandée est celle d'une césarienne, si possible programmée. Placenta prævia recouvrant asymptomatique En cas de placenta prævia recouvrant asymptomatique, les recommandations françaises et anglo-saxonnes préconisent une naissance à partir de 38 SA sans dépasser 38+6 SA (2,22).

Placenta prævia recouvrant symptomatique

Il semble donc qu'en situation de placenta prævia symptomatique, la décision du terme d'accouchement soit multifactorielle et reste à la discrétion de l'équipe obstétricale en charge de la patiente avec un terme d'accouchement par césarienne aux alentours de 38 SA en cas d'antécédent d'un épisode hémorragique stabilisé et non récidivant. Lorsque la situation est symptomatique à partir de 36 SA, une césarienne programmée à partir de ce terme est à envisager. Dans les cas où le domicile de la patiente serait très éloigné de la structure hospitalière, une hospitalisation les jours précédant la date de la césarienne programmée peut être discutée afin de pouvoir assurer une prise en charge rapide en cas de saignement.

Placenta prævia non recouvrant

La voie d'accouchement à privilégier est celle d'une tentative d'accouchement par voie basse, peu importe la distance séparant le bord inférieur du placenta de l'orifice interne cervical, tout en sachant que si cette distance est inférieure à 1 cm, le risque de césarienne en cours de travail est élevé.

Placenta prævia non recouvrant asymptomatique

En l'absence d'argument dans la littérature scientifique en faveur d'un déclenchement afin d'éviter un épisode hémorragique anténatal, nous proposons, au sein de notre équipe, de laisser la patiente aller jusqu'à son terme pour favoriser la mise en travail spontanée.

Placenta prævia non recouvrant symptomatique

Dans cette situation de placenta prævia non recouvrant symptomatique « stable », le terme d'accouchement est similaire à celui proposé en cas de placenta prævia recouvrant symptomatique. Le déclenchement se fera en fonction des conditions locales, aux alentours de 38 SA en cas d'antécédent d'un épisode hémorragique stabilisé et non récidivant. Lorsque la situation est symptomatique à partir de 36 SA, une hospitalisation avec déclenchement du travail est à envisager en fonction des circonstances locales (toucher vaginal prudent pour évaluer le score de Bishop) et des antécédents obstétricaux (accouchement par voie vaginale réussi, césarienne).

TECHNIQUES DE CÉSARIENNE

Hystérotomie corporéale

D'après les recommandations de 2014 du CNGOF, il n'y a pas d'argument dans la littérature pour recommander une hystérotomie corporéale à distance du lit placentaire pour diminuer le risque hémorragique (2). Ainsi, en présence d'un placenta prævia sans suspicion de placenta accreta, il est recommandé de réaliser une hystérotomie transversale segmentaire.

Hystérotomie transversale segmentaire

Extraction par voie transplacentaire

La césarienne classiquement réalisée en cas de placenta prævia antérieur situé en regard du segment inférieur nécessite une hystérotomie segmentaire transversale et un passage rapide par voie transplacentaire pour permettre l'extraction foetale. Cette incision transplacentaire est à risque d'hémorragie massive (4). Technique d'évitement placentaire (d'après Ward) En cas de placenta prævia antérieur avec indication de naissance par césarienne, Ward a décrit en 2003 (15) une technique de césarienne avec évitement du placenta tout en réalisant une hystérotomie transversale au niveau du segment inférieur : un repérage échographique préalable à l'incision est nécessaire, puis réalisation d'une hystérotomie prudente du segment inférieur jusqu'à la plaque basale du placenta afin de créer avec l'index un plan de clivage entre le placenta et l'utérus de manière à pouvoir remonter avec la main jusqu'aux membranes et réaliser l'amniotomie au-dessus du bord supérieur du placenta permettant l'extraction foetale.

PARTICULARITÉS ANESTHÉSIQUES

Le choix de la technique d'anesthésie entre une analgésie locorégionale (anesthésie péridurale ou rachianesthésie) et anesthésie générale doit se faire conjointement avec l'anesthésiste, l'obstétricien et la patiente en fonction du risque hémorragique, sans que la littérature scientifique ne permette de choisir préférentiellement l'une des deux techniques (2).

RÉFÉRENCES
1- Boog G. Placenta praevia. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-069-A-10, 2009 : 22p.
2- Kayem G., Keita H. Management of placenta previa and accreta J GynecolObstetBiolReprod 2014 ; 43 : 1142-1160 [inter-ref]
3- Oppenheimer L.W., Farine D. A new classification of placenta previa: measuringprogress in obstetrics Am J ObstetGynecol 2009 ; 201 : 227-229 [inter-ref]
4- Oyelese Y., Smulian J.C. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previaObstetGynecol 2006 ; 107 : 927-941 [cross-ref]
5- Macafee C.H., Millar W.G., Harley G. Maternal and foetalmortality in placenta praevia J ObstetGynaecol Br Emp 1962 ; 69 : 203-212 [cross-ref]
6- Sentilhes L., Vayssière C., Mercier F., Aya A.G., Bayoumeu F., Bonnet M.P., et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice - Text of the guidelines (short text) J GynecolObstetBiolReprod 2014 ; 43 : 1170-1179 [inter-ref]
7- Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of the humanplacenta New York: Springer (2012).
8- Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M. The association of placenta previawithhistory of cesareandelivery and abortion: a meta-analysis Am J ObstetGynecol 1997 ; 177 : 1071-1078 [inter-ref]
9- Macones G.A., Sehdev H.M., Parry S., Morgan M.A., Berlin J.A. The association betweenmaternalcocaine use and placenta previa Am J ObstetGynecol 1997 ; 177 : 1097-1100 [inter-ref]
10- Ananth C.V., Demissie K., Smulian J.C., Vintzileos A.M. Placenta previa in singleton and twinbirths in the United States, 1989 through 1998: acomparison of risk factor profiles and associated conditions Am J ObstetGynecol 2003 ; 188 : 275-281 [inter-ref]
11- Shevell T., Malone F.D., Vidaver J., Porter T.F., Luthy D.A., Comstock C.H., et al. Assisted reproductive technology and pregnancyoutcomeObstetGynecol 2005 ; 106 (5Pt1) : 1039-1045 [cross-ref]
12- Rasmussen S., Albrechtsen S., Dalaker K. Obstetrichistory and the risk of placenta previa Acta ObstetGynecolScand 2000 ; 79 : 502-507 [cross-ref]
13- Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M. The association of placenta previawithhistory of cesareandelivery and abortion: a meta-analysis Am J ObstetGynecol 1997 ; 177 : 1071-1078 [inter-ref]
14- CTE. Rapport du Comité national technique de l'échographie de dépistage prénatal. 2005.
15- Ward C.R. Avoiding an incision through the anteriorprevia at cesareandeliveryObstetGynecol 2003 ; 102 : 552-554 [cross-ref]
16- Bhide A., Prefumo F., Moore J., Hollis B., Thilaganathan B. Placentaledge to internal os distance in the latethirdtrimester and mode of delivery in placenta praevia BJOG 2003 ; 110 : 860-864 [cross-ref]
17- Sharma A., Suri V., Gupta I. Tocolytictherapy in conservative management of symptomatic placenta previa Int J GynaecolObstet 2004 ; 84 : 109-113 [cross-ref]
18- Pelage J., Fohlen A., Le Pennec V. Role of arterialembolization in the management of postpartum hemorrhage J GynecolObstetBiolReprod 2014 ; 43 : 1063-1082 [inter-ref]
19- Iyasu S., Saftlas A.K., Rowley D.L., Koonin L.M., Lawson H.W., Atrash H.K. The epidemiology of placenta previa in the United States, 1979 through 1987 Am J ObstetGynecol 1993 ; 168 : 1424-1429 [cross-ref]
20- Crane J.M., van den Hof M.C., Dodds L., Armson B.A., Liston R. Neonataloutcomeswith placenta previaObstetGynecol 1999 ; 93 : 541-544 [cross-ref]
21- Grobman W.A., Gersnoviez R., Landon M.B., Spong C.Y., Leveno K.J., Rouse D.J., et al. Pregnancyoutcomes for womenwith placenta previa in relation to the number of priorcesareandeliveriesObstetGynecol 2007 ; 110 : 1249-1255 [cross-ref]
22- Green-top Guideline RCoOaG Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia:diagnosis and management London: RCOG (2011). 1-26
23- Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa J ObstetGynaecol Can 2007 ; 29 : 261-273
24- Silver R.M. Abnormal placentation: placenta previa, vasa previa, and placenta accretaObstetGynecol 2015 ; 126 : 654-668 [cross-ref]

 

 

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