Goutte

Goutte 05 décembre 2019

 De nouvelles recommandations de la SMR

La Société Marocaine de Rhumatologie (SMR) a présenté récemment de nouvelles recommandations sur la goutte. Trois principes généraux et 10 recommandations sur le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de la goutte, intégrant les données de la littérature et l’avis des experts dans le but d’améliorer les soins, ont ainsi été développés par un groupe de travail de la SMR. Ils devraient permettre d’améliorer la prise en charge de la goutte au Maroc.

 

 

Doctinews N°126 Novembre 2019

 Avec la collaboration du Pr Hanan RKAIN

Professeur de l'enseignement supérieur à la faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, rhumatologue à l’Hôpital El Ayachi, CHU Rabat-Salé, secrétaire général de l’Association Marocaine de Recherche et d'Aide aux Rhumatisants et coordinatrice du groupe de travail sur les recommandations nationales de la goutte/ Société Marocaine de Rhumatologie.


La goutte est une maladie métabolique progressive caractérisée par une hyperuricémie symptomatique et des dépôts de cristaux d’UMS dans les articulations et les tissus mous en rapport avec un déséquilibre entre l’apport, la synthèse et l’excrétion des urates. L’hyperuricémie est définie par un seuil de 60 mg/L (360 micromol/L), utilisé dans les dernières recommandations de l’EULAR (European League Against Rheumatism). Dans une étude récente de cohortes, environ la moitié de 19 000 participants dont l’uricémie de base était supérieure à 100 mg/L n’ont pas développé de goutte. Ces données montrent l’existence de facteurs autres que l’uricémie dans la survenue de cette pathologie, notamment les substances qui inhibent ou facilitent la formation de cristaux et /ou des facteurs génétiques ou environnementaux (comme la prise de fructose) qui modulent la réponse inflammatoire aux dépôts de cristaux d’UMS.

UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

Le diagnostic précoce permet d’éviter les complications chroniques liées à l’absence de prise en charge adéquate de la goutte. Ceci passe par le renforcement de la collaboration entre le médecin généraliste et le rhumatologue pour gérer au mieux cette pathologie chronique. Les membres du groupe de travail relevant de la SMR recommandent également la collaboration étroite du rhumatologue avec le cardiologue et le néphrologue en présence de comorbidités cardiovasculaires, rénales ou métaboliques ainsi que l’implication de l’infirmier(ère) dans les protocoles d’éducation thérapeutique des patients, et le nutritionniste pour les mesures diététiques. Le pharmacien d’officine, qui est souvent le premier interlocuteur, peut jouer un rôle de relais du médecin auprès du patient. Il sensibilise et apporte des réponses au patient, autant vis-à-vis de sa pathologie que de son traitement. Il participe aussi à l’éducation thérapeutique du patient en lui rappelant les règles d’observance et d’hygiène de vie à appliquer au quotidien.

CONTEXTE DES RECOMMANDATIONS

L’élaboration de recommandations de la SMR est justifiée dans le contexte marocain actuel, marqué par l’expansion de la restauration rapide au dépend du régime traditionnel et l’augmentation inquiétante de l’obésité. Une étude récente menée par le ministère de la Santé a révélé que 20 % de la population est en surpoids ou obèse. En effet, le profil alimentaire marocain connait des changements profonds et rapides résultant de la croissance de l’urbanisation, du développement économie, de la mondialisation, de l’augmentation de la production et de la présence des médias qui encouragent la consommation de produits favorisant l’apparition de l’obésité et d’autres désordres métaboliques et conduisent à une transition nutritionnelle. En l’absence de prise en charge adéquate, la goutte peut entrainer une arthropathie uratique destructrice de dépôts uratiques au niveau des reins et des voies urinaires. Cette maladie est souvent associée à d’autres pathologies comme le diabète sucré, l’hypertension artérielle et l’obésité. Ces morbidités augmentant les risques cardiovasculaires. Ainsi, la douleur, le handicap physique, la morbi-mortalité en rapport avec cette maladie chronique et ses complications, altèrent la qualité de vie du patient et sont responsables de coûts directs et indirects élevés pour l’individu et la société.

MÉTHODOLOGIE DE TRAVAIL

La SMR a élaboré des recommandations de bonnes pratiques médicales sur la goutte. Pour rappel, les recommandations professionnelles sont des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Elles reposent, d’une part, sur l’analyse de la synthèse critique de la littérature médicale disponible et, d’autre part, sur l’avis d’un groupe multidisciplinaire de professionnels concernés par le thème des recommandations. Les recommandations SMR sur la goutte se basent sur les données récentes diagnostiques et thérapeutiques concernant cette affection et sur les recommandations de plusieurs sociétés savantes internationales. Elles sont destinées à l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de patients atteints de goutte. Pour élaborer les recommandations, un groupe de travail a été constitué de rhumatologues des différents secteurs au Maroc : santé publique, secteur libéral et hospitalo-universitaire. A ce noyau de médecins rhumatologues ont été associés les différents acteurs dans la prise en charge de la goutte : un médecin généraliste, un patient suivi pour une goutte, une nutritionniste, un médecin néphrologue, un cardiologue et un pharmacien. Les conseils DE NOUVELLES RECOMMANDATIONS DE LA SMR méthodologiques ont été assurés par 2 experts en méthodologie. Un rapporteur a été désigné par la SMR pour coordonner le travail du groupe. Celui-ci a été chargé de synthétiser les données de la littérature scientifique nationale et internationale. Au cours de la première réunion du groupe, une liste de 10 questions a été établie pour répondre aux objectifs des recommandations SMR sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la goutte. La première version rédigée des recommandations a été soumise à un comité d’évaluation. Celui-ci a été consulté par courriel et a donné un avis sur le fond et la forme des recommandations (en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité). Cette version a été ré-adressée au comité d’évaluation. Les commentaires du groupe de lecture ont ensuite été analysés et discutés par le groupe de travail. Les recommandations sont composées de 3 principes généraux et 10 recommandations.

LES PRINCIPES GÉNÉRAUX

PG 1. La goutte doit être absolument distinguée de l’hyperuricémie asymptomatique (HA). PG 2. Tout patient atteint de goutte doit bénéficier d’une éducation thérapeutique (ETP) pour mieux adhérer à son traitement. Il doit être informé sur les mécanismes de la goutte, les comorbidités, les complications, les traitements pharmacologiques et les mesures hygiéno-diététiques adéquates. PG 3. Il faut rechercher systématiquement les comorbidités cardiovasculaires, rénales et métaboliques. Leur gestion doit faire partie intégrante de la prise en charge de la goutte car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient et compliquer la gestion de la maladie.

LES RECOMMANDATIONS

R.1 La goutte est une maladie « curable ». Il faut qu’elle soit prise en charge correctement pour éviter les complications.

R.2 Le diagnostic de goutte doit se faire de manière précoce. En l’absence de gold standard (cristaux d’UMS dans le liquide articulaire ou dans un tophus), le diagnostic doit se baser sur un faisceau d’arguments comportant la clinique, l’uricémie et l’échographie ostéo-articulaire.

R.3 La prise en charge de la goutte est multidisciplinaire. Devant la suspicion d’un diagnostic de goutte, le patient doit être adressé au rhumatologue afin d’assurer le diagnostic, évaluer la maladie et mettre en place la stratégie thérapeutique. Un travail de collaboration entre médecin généraliste traitant et rhumatologue doit être réalisé. Un suivi par une équipe multidisciplinaire est recommandé avec implication du cardiologue et néphrologue en cas comorbidités cardiovasculaires et rénales.

R.4 Le praticien (médecin généraliste ou rhumatologue) prescrit les médicaments de la crise de goutte de 1ère intention (AINS, colchicine à faible dose ou corticostéroïdes) en fonction du terrain et des comorbidités. Le traitement précoce de la crise de goutte (pilule dans la poche) permet une meilleure évolution de celle-ci. Le patient doit être informé sur l’intérêt du repos et du glaçage articulaire pendant la crise de goutte. L’association de médicaments de la crise est utilisée pour les formes sévères. En cas de contre-indications ou de résistance aux traitements classiques, le recours aux médicaments de la crise de goutte de 2ème intention (inhibiteurs de l’IL1) est possible et nécessite une prise en charge et un suivi spécialisé par le rhumatologue.

R.5 Une fois le diagnostic de goutte posé, le traitement hypouricémiant est prescrit au long cours dès la première crise. Il vise à prévenir la progression de la goutte et la survenue d’autres crises et à dissoudre les dépôts d’urates (tophus). L’Allopurinol est le traitement hypouricémiant de première intention. Le Fébuxostat constitue une bonne alternative en cas de contre-indication ou d’intolérance à l’Allopurinol. Les traitements par uricosuriques sont indiqués en cas d’inefficacité ou d’intolérance à l’Allopurinol et au Fébuxostat. Les associations de traitements hypouricémiants et la Pegloticase sont utilisées dans des situations particulières.

R.6 L’approche Treat To Target (T2T) est importante dans la prise en charge de la goutte. Elle consiste en l'intensification progressive des traitements hypouricémiants (recommandation R5) jusqu’à l'obtention de la cible thérapeutique qui est une uricémie < 60mg/l en cas de goutte et <50 mg/l pour les gouttes tophacées. La T2T nécessite ainsi un contrôle rapproché de l'uricémie. Un traitement de prévention des crises de goutte, associé en tenant compte des comorbidités du patient, devrait accompagner l’approche T2T.

R.7 Il faut rechercher systématiquement les comorbidités et facteurs de risque cardio-vasculaires chez tout patient ayant une goutte, notamment une hypertension artérielle, une maladie coronarienne, un infarctus du myocarde, une obésité, un diabète et une dyslipidémie. Une étroite collaboration entre rhumatologue, médecin généraliste et cardiologue est nécessaire pour adapter les traitements de ces comorbidités cardiovasculaires quand elles existent chez le patient goutteux. Il faut donc : l Eviter, si cela est possible, les diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ainsi que les Sartans autres que le Losartan. l Sensibiliser le médecin traitant et le patient à l’effet secondaire potentiel de l’aspirine à faible dose. l Privilégier les inhibiteurs calciques et le Losartan en cas d’HTA. l Privilégier les Fénofibrates et les statines en cas de dyslipidémie.

R.8 Il faut surveiller la fonction rénale dans la goutte, adapter le choix des médicaments et ajuster leurs doses en fonction de la clairance de la créatinine. En cas de lithiase urique, l’alcalinisation des urines favorise l’élimination des calculs. La gestion du patient avec une atteinte rénale doit se faire en étroite collaboration avec le néphrologue.

R.9 Il ne faut pas prescrire de traitement hypouricémiant pour une hyperuricémie asymptomatique (HA) même en présence de comorbidités cardiovasculaires ou rénales. Une concertation multidisciplinaire doit être réalisée pour ajuster les traitements des comorbidités et ce dans la mesure du possible. Les mesures hygiénodiététiques doivent être bien expliquées aux patients avec une HA.

R10. Le patient suivi pour une maladie de goutte doit être informé sur les mesures hygiéno-diététiques adéquates à suivre : l Éviction des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, stress). l Pratique d’une activité physique régulière et d’intensité modérée. l Réduction progressive du poids en cas de surpoids ou d’obésité associés. l Boissons abondantes (2-3l d’eau/j). l Alimentation adaptée : supprimer la consommation de bière avec ou sans alcool et les sodas sucrés contenant du fructose, limiter la consommation de protéines animales (alterner viande maigre et poissons à consommer avec modération) et autoriser les légumineuses (riches en purines mais n’augmentant pas l’uricémie), favoriser les laitages allégés et les produits laitiers et encourager la prise de café et de la vitamine C (après vérification de l’absence de lithiase urinaire). L’application de ces recommandations émises par le groupe de travail de la SMR qui tiennent compte du contexte marocain et l’implication de tous les intervenants concernés devraient permettre d’améliorer significativement la prise en charge de la goutte au Maroc

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