DERMATOSES PROFESSIONNELLES

DERMATOSES PROFESSIONNELLES 22 janvier 2020

   UNE ÉTIOLOGIE VARIÉE

Les dermatoses professionnelles sont des affections cutanées dont l’apparition ou le développement est lié totalement ou partiellement aux conditions dans lesquelles le travail est exercé.

 

Doctinews N°127 DÉCEMBRE 2019

 Par le Dr Ghailan TARIK

 Spécialiste en médecine du travail, président de la Société marocaine de médecine maritime


Deux catégories de dermatoses peuvent être distinguées, à savoir les dermatoses d'origine exclusivement professionnelle dont le lien causal est bien établi entre l'apparition et l'aggravation de la dermatose et des conditions de travail (c'est le cas par exemple des dermatites d'irritation dues aux détergents chez les ménagères ainsi que les eczémas de contact allergiques dus au chrome  chez les tanneurs de cuir) et les dermatoses aggravées par l'activité professionnelle qui sont des affections endogènes et qui peuvent se manifester cliniquement pendant certaines activités professionnelles ou alors être aggravées par le travail (c'est le cas par exemple du psoriasis des mains suite à des microtraumatismes ou des frictions mécaniques répétés dus notamment au perçage ou au ponçage et de la dyshidrose palmaire qui est aggravé par le travail en milieu humide ou au.contact d'irritants tels que les huiles solubles). En plus de leurs répercussions socioéconomiques aussi bien sur le malade que sur l’entreprise, les dermatoses professionnelles posent des problèmes de diagnostic chez le dermatologue, d’étiologie chez le médecin spécialiste en pathologie professionnelle, de prévention chez le médecin du travail, et, enfin, d’imputabilité chez le médecin expert lors d’une expertise de reconnaissance de la dermatose en tant que maladie professionnelle. Par ailleurs, nombreuses sont les dermatoses professionnelles qui font l’objet de tableaux de maladies professionnelles indemnisables. En France, ces maladies constituent 10 % des consultations dermatologiques en général.

DIAGNOSTIC

L’interrogatoire

C’est l’étape primordiale du diagnostic. Le médecin doit s’efforcer de retracer le vécu professionnel tout en précisant les antécédents dermatologiques et d'atopie. Ainsi, le praticien doit s’interroger sur le début de l'apparition de l’éruption en la situant par rapport au début de l'activité professionnelle et sur la

chronologie d'apparition des lésions et si elle est liée au travail, avec notamment des rémissions pendant les vacances ou les fins de semaine et la réapparition à la reprise du travail. Il doit également vérifier si les autres salariés présentent les mêmes, suggérant ainsi le caractère collectif qui est plutôt en faveur d'une dermite d'irritation et la 

topographie, éventuellement en rapport avec les zones de contact avec le produit à l’origine de la dermatose. C’est le cas par exemple de l’atteinte de la face dorsale des mains en cas d'eczéma de contact. La recherche de l'étiologie est l’étape la plus délicate où il faut identifier l'irritant et/ou l'allergène par une enquête professionnelle.

L’enquête professionnelle

A travers l'interrogatoire, on se lancera à examiner avec le malade les différents produits suspectés pour pouvoir orienter l'étape suivante, celle des tests épicutanés qui viendront confirmer ou infirmer l'hypothèse de départ. Pour ce faire, il faut détailler l'activité, la tâche et le geste professionnel en précisant les produits manipulés de manière occasionnelle ou permanente, demander si la lésion coïncide avec un changement de procédé de fabrication, se renseigner sur le port des moyens de protection (notamment les gants, tout en précisant leur matière) ainsi que sur les produits de nettoyage des mains et les crèmes de protection. Il n’est pas rare que le médecin du travail soit amené à se rendre sur les lieux de travail et à réaliser une étude de poste. L’idée est d’essayer d'établir un lien précis entre les gestes professionnels et la topographie des éruptions. C’est le cas par exemple de l'eczéma des doigts des coiffeurs du au nickel des ciseaux. Enfin, il est primordial d’effectuer également une enquête sur les sources extra-professionnelles qui peuvent donner ces lésions : travaux de jardinage, de bricolage, d’entretien de véhicules, produits cosmétiques, parfums, topiques locaux, traitements…  

L’examen clinique

Il est capital d’examiner tout le tégument et rechercher d’autres localisations. Il faut aussi noter que la représentation clinique est polymorphe selon les lésions élémentaires de l’éruption et l’agent causal.

 LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

 Les tests cutanés

Ils s’effectuent en fonction du type de la dermatose mais également selon les composants des produits suggérés par l’enquête professionnelle. Ils sont nécessaires pour la confirmation du diagnostic mais également pour la reconnaissance ultérieure de la dermatose en tant que maladie professionnelle. Le tableau suivant résume les principaux tests utilisés en dermatologie professionnelle :

Pour le patch test, il existe une batterie standard comportant une vingtaine d'allergènes parmi les plus fréquemment rencontrés et des batteries spécifiques à des professions (batterie coiffure) ou à un groupe de produits (batterie colles, matières plastiques…).

 La recherche des IgE spécifiques

Elle est utile pour les réactions d’hyper sensibilité immédiate de type I (à médiation par les IgE) tel que l’urticaire de contact immunologique.

 FORMES CLINIQUES

 Deux formes cliniques de dermatoses professionnelles méritent beaucoup plus d’attention de par leur fréquence et leurs diagnostics différentiels, à savoir la dermite irritative et la dermite allergique, dite aussi eczéma de contact allergique.

 Dermite d’irritation

Elle touche toutes les personnes 

exposées à l'irritant avec un caractère collectif et ne dépend pas de facteurs immunologiques. Elle apparait dans les premières heures après le contact et reste purement limitée à la zone de contact avec l'irritant.

Sur le plan clinique, la lésion se présente sous la forme d’une xérose avec une fine desquamation. Les empreintes 

digitales disparaissent en cas d'atteinte des doigts. La lésion est souvent accompagnée d’une hyperkératose réactionnelle et de crevasses parfois profondes et douloureuses qui peuvent se surinfecter. Le prurit est peu important et l’éruption disparait en 3 à 4 jours après cessation de l’exposition au risque. A noter enfin qu'il n’existe pas de lésion à distance et que les tests épicutanés sont négatifs.

L'eczéma de contact allergique

Il est très fréquent en milieu du travail et beaucoup d’allergènes en sont responsables. L'eczéma des doigts des coiffeurs dû au nickel (ciseaux) en est une belle illustration. Il met en jeu les réactions d’hypersensibilité de type 4 (à médiation cellulaire). Sur le plan clinique, l'éruption de l'eczéma évolue en quatre temps. D’abord, un érythème prurigineux s’installe. Il s’en suit l’apparition de vésicules, voire même des bulles plus ou moins associées à un œdème, suivie. d’un suintement. Enfin, il se produit une régression des lésions avec apparition d’une croûte et une desquamation. Généralement, les limites de l'eczéma sont mal définies, émiettées. Selon les substances manipulées, il siège le plus souvent au niveau du bout et de la paume des mains et des faces latérales et dorsales des doigts. Parfois, il se résume en une pulpite isolée (eczéma dû aux acrylates chez les dentistes). L’éruption a la particularité de s'étendre au-delà de la zone de contact, voire même de provoquer des lésions à distance : un eczéma manuporté touchant le visage et les organes génitaux chez l’homme et un eczéma aéroporté avec des produits volatils (eczéma des paupières chez les manipulateurs de vernis à ongle par exemple).  L'eczéma chronique, quant à lui, est plus sec, formé de placards érythémato-squameux mal délimités et prurigineux.

L'eczéma peut se surinfecter, donnant l’impétigo, avec l’apparition de croûtes jaunes épaisses, associées à une fièvre et des adénopathies douloureuses. Sur le plan histologique, il existe une spongiose avec une exocytose et un œdème dermique. Le diagnostic de l’eczéma de contact allergique est confirmé par les tests cutanés (patch test). Sur le plan pratique, la distinction entre une dermite allergique et irritative n’est pas toujours aisée. Parfois, il peut y avoir une coexistence des deux lésions rendant cette tâche encore plus délicate. Le tableau suivant propose une série de critères qui permettent de différencier ces deux lésions :

ETIOLOGIES  

Les dermatoses professionnelles ont des origines diverses et multiples. La classification antérieurement établie sur la base du mécanisme lésionnel (classification de Sezary) est bannie de nos jours au profit d’une classification qui prend en considération la nature de l’agent causal. Ainsi, nous distinguons :

Les dermatoses d'origine chimique

Les dermatoses d'irritation

Cliniquement, on distingue principalement quatre formes de dermatoses d’irritation, à savoir les brûlures chimiques par acides ou alcalins (acide fluorhydrique), les ulcérations cutanées dites pigeonneaux (chrome), les dermatites d'irritation aigues (champoings chez les coiffeurs), les dermites d'irritation chroniques ou dermites d'usure (détergents). Il existe d’autres formes de dermatoses d'irritation ; la chloracné dite acné professionnelle (vapeurs chlorés), l’elaϊoconiose folliculaire dite bouton d’huile (huile minérales), les troubles de la pigmentation (dérivés de phénol), la mélanodermie (arsenic), l’hyperchromie (goudrons), l’onychopathie professionnelle dite Bandes de Mees (arsenic), l’onycholyse partielle (cimentiers) et les cancers cutanés, en l’occurrence le carcinome spinocellulaire et la maladie de Bowen.

Les dermatoses allergiques

L’eczéma

Il s’agit d’eczémas dus aux métaux (chrome), aux antiseptiques et désinfectants (formaldéhyde), aux antibiotiques (néomycine), aux 

huiles industrielles (huiles de coupe), aux solvants organiques (essence de thérébentine), au caoutchouc (par ses additifs et antioxydants), aux allergènes des matières plastiques (résines époxy), aux colorants organiques (la PPD : paraphénylènediamine), aux allergènes végétaux, aux plantes, aux bois tropicaux et aux goudrons de bois. Il existe d’autres formes de dermatoses allergiques dues à certaines substances telles que le colophane, la lanoline, le monothioglycolate de glycérol lactones sesquiterpéniques méthacrylates et les pommades anti-inflammatoires (ketoprofène).

L'urticaire professionnel

Il s’agit de l’urticaire de contact immunologique (latex) et de la dermite de contact aux protéines végétales (ail) et animales (poisson). D’autres aspects moins fréquents peuvent être observés, à savoir la dermite photoallergique de contact avec les photoallergènes (médicaments), la dermite lichénoϊde (additifs du caoutchouc), l’érythème polymorphe (bois tropicaux), les dermites prurigineuses de contact avec les additifs du caoutchouc et les allergènes vestimentaires (résines et colorants formolés).

Dermatoses professionnelles dues à des agents physiques

Les agents mécaniques Il s’agit de callosités qui correspondent à une hyperkératose, comme les genoux chez les carreleurs prenant un aspect psoriasiforme, à une pénétration de corps étrangers donnant lieu à des tatouages (particules de fer), à des granulomes à corps étrangers (particules de charbon), au trichogranulome 

des coiffeurs (pénétration des cheveux) et à la dermite des fibres de verre.

L’ambiance hygrométrique

Les dermites sont, dans ce cas, dues à la chaleur (brûlures, urticaires de contact à la chaleur, dermite des chaufferettes) ou au froid (gelures, crevasses, engelures et urticaire au froid …).

Les rayonnements

Il existe deux types de rayonnement, à savoir les rayonnements ultraviolets qui peuvent entrainer des kératoses actiniques pouvant évoluer vers un carcinome spinocellulaire et une photosensibilisation si traitement par tétracyclines et les rayonnements ionisants, responsables de radiodermites aigues (brûlures) et chroniques (scléroses, atrophies, ulcérations, hyperkératoses).

Dermatoses professionnelles dues à des agents vivants

Dermatoses d'origine virale

On décrit l’herpès digital (HSV), chez le personnel soignant, la vaccine (pox virus) chez le personnel des laboratoires de recherche, la maladie d’Orf et le nodule des trayeurs (parapox virus) chez les éleveurs d’ovins et de bovins.

Dermatoses d'origine bactérienne

Plusieurs maladies infectieuses ont été répertoriées, dont de nombreuses zoonoses. Ainsi, sont décrites les surinfections des dermites professionnelles telles que l’eczéma impétiginisé du maçon, la brucellose (brucella) de contact chez les

fermiers, la tuberculose cutanée ou sou- cutanée, la pasteurellose (Pasteurella multocida), le charbon (Bacillus anthracis) chez les éleveurs et les vétérinaires. Les spécialistes distinguent aussi les mycobactérioses atypiques (Marinum ou Balnei) chez les employés de piscines et aquariums, le rouget de porc (Erysipelothrix rhusiopathiae) chez les bouchers et les charcutiers et la Borréliose Borrelia burgdorferi) chez les bûcherons, les sylviculteurs, les poseurs de lignes et les gardes-chasse.

Il existe d’autres types de dermatoses d’origine bactérienne comme la maladie des griffes de chat (Bartonella henselae) et la tularémie (coccobacille Francisella tularensis) chez les chausseurs, les garde-forestiers et les vétérinaires, la leptospirose (Leptospira) chez les égoutiers, la fièvre boutonneuse méditerranéenne (Rickettsia conorii) chez les employés de chenil et les agents infectieux du milieu hospitalier, dont les infections cutanées à Pseudomonas aeruginosa chez le personnel de soins.

Dermatoses d'origine mycosique

Ce type de dermatose comprend le pied d'athlète, l’intertrigo interdigito-plantaire (avec les chaussures de sécurité), les dermatophyties chroniques des mains (fermiers), l’herpès circiné (toiletteurs d’animaux), les sycosis trichophytique (personnel d’animalerie), les onycomycoses à dermatophyties (employés d'abattoirs) ou à candida albicans avec onyxis et

périonyxis (boulangerspâtissiers).

Dermatoses d'origine parasitaire La gale (notamment chez les employés de chenil).

TRAITEMENT

Le traitement des dermatoses professionnelles se fait selon les principes généraux de la dermatologie. Il dépend de l’origine de la maladie et de son mécanisme.

A titre d’exemple, en cas de dermatose allergique, le traitement se fait par les dermocorticoïdes en traitement d’attaque, à raison d’une application par jour jusqu’à la guérison qui sera suivie par un traitement d’entretien (si récidives fréquentes) auquel on associe des émollients en cas de sécheresse des mains et l’urée en cas d’hyperkératose. Evidemment, le malade doit éviter d’entrer en contact avec les substances nocives pour lui tant que les lésions cutanées sont encore en activité.

PRÉVENTION

Elle comporte un volet technique et un volet médical.

Prévention technique

L’idée principale est de réduire, voire supprimer le contact entre l’individu et les substances en cause comme la minimisation du contact des travailleurs avec les produits irritants ou allergisants, la substitution ou le remplacement de certaines molécules chimiques, l’emploi de procédés en circuit fermé.ect. Il faut également agir au niveau individuel en veillant à un bon

apprentissage des gestes professionnels corrects comme éviter de se rincer les mains dans les solvants (cas fréquent chez les garagistes) ou de les plonger constamment dans un produit caustique (détergents) et favoriser le lavage des mains à proximité de la tache professionnelle..ect.

Prévention médicale Lors de la visite d’embauche, le médecin du travail écartera les sujets présentant des antécédents de dermatite atopique et qui sont exposés au contact avec des substances connues pour leur pouvoir allergisant mais aussi irritant en raison de la vulnérabilité de la peau. Il doit également chercher lors des visites périodiques les signes d’intolérance cutanée, muqueuse, respiratoire ou générale pour décider d’un éventuel écartement du poste dangereux et assurer un suivi régulier de la dermatose.

RÉPARATION

La réparation des dermatoses professionnelles au Maroc est réalisée par l’intermédiaire d’environ une trentaine de tableaux de maladies professionnelles (Arrêté du Ministre de l'Emploi et des Affaires Sociales n°160-14 21 janvier 2014). Les trois tableaux suivants sont donnés à titre indicatif.

  • Tableau numéro 1.8.2 : Lésions eczématiformes de mécanisme allergique.
  • Tableau numéro 1.1.10 : Affections professionnelles provoquées par le fluor, l'acide fluorhydrique et ses sels minéraux
  • Tableau numéro 1.5.2 : Maladies engendrées par les bétalactamines (notamment les Pénicillines et leurs sels) et les céphalosporines.

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