Isotrétinoïne et Acné sévère

Efficacité prouvée mais tératogénicité redoutable

L’isotrétinoïne est une substance active dont les effets teratogènes sont connus. Des programmes ont été conçus pour que toutes les grossesses soient évitées et doivent être toujours suivis et appliqués par les professionnels de santé et les patientes. Aujourd’hui, l’isotrétinoïne doit faire l’objet d’une réévaluation du rapport bénéfice/risque vu le danger encouru pour la population adolescente et adulte.

’isotrétinoïne (ou acide 13-cis-rétinoïque) par voie orale est un dérivé de synthèse de la vitamine A commercialisé au Maroc sous les noms de spécialités (ROACCUTANE®, ACNO®, OROTREX®, CURACNE® et TRETACNE®). Il est prescrit en deuxième ligne, en cas d’échec du traitement d’attaque, en cas de risque cicatriciel important ou en cas de récidive rapide [1, 2] dans le traitement de l’acné sévère : acné nodulaire, conglobata ou acné susceptible d'entraîner des cicatrices définitives [3][4]. Il a prouvé son efficacité par rapport aux traitements classiques : antibiotiques systémiques et traitement topique [5]. Les autres antibiotiques systémiques utilisés sont les tétracyclines, la lymécycline, la doxycycline et la minocycline, l’érythromycine peut être aussi utilisée en cas de contre-indication [6].

En raison de ses effets tératogènes puissants chez l’animal, ce médicament a d’emblée été contre-indiqué chez la femme enceinte et en âge de procréer. Malgré la mise en place de plusieurs mesures de réduction du risque d’exposition fœtale et les renforcements successifs des recommandations d’utilisation, plusieurs études réalisées ont montré qu’il persistait un nombre élevé de grossesses exposées à l’isotrétinoïne [7-10].

Traitement de l’acné sévère

Dans l’acné sévère (grade 4), tout le visage est atteint. Il est couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules. Selon la Société française de dermatologie et sa commission l’Association recommandations en dermatologie, il est recommandé de prescrire un traitement antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300 mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux (trétinoine 0,0025 % ou 0,005 % ou adapalène 0,1 %) et peroxyde de benzoyle. En cas d’échec à 3 mois, l’isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/j en attaque et jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) est recommandé [11].

Tératogénicité de l’isotrétinoïne

L’isotrétinoïne est tératogène in vitro, in vivo chez l’animal et les malformations décrites sont identiques à celles observées chez l’homme : anomalies du système nerveux central, dysmorphies faciales, anomalies cardiovasculaires, anomalies du thymus et anomalies squelettiques. Il existe également une augmentation du risque d'avortement spontané [12]. Ces anomalies sont la conséquence d’une inhibition de la migration des cellules de la crête neurale durant la phase d’embryogenèse.

Recommandations d’utilisation

Après sa mise sur le marché, plusieurs programmes de prévention, « SMART » en 2002, «iPledge» en 2006 aux USA et le programme de l’Afssaps en 2009, ont été mis en place afin de minimiser l’incidence des expositions à l’isotrétinoïne chez les femmes en âge de procréer.

Ces programmes ont été conçus pour éviter toutes les grossesses. l La patiente doit comprendre le risque tératogène et la nécessité d'un suivi rigoureux chaque mois. l Elle doit accepter de faire un test de grossesse avant le début du traitement, pendant et 5 semaines après la fin du traitement.

l Elle doit accepter une contraception efficace, ininterrompue, débutant 1 mois avant le début du traitement, se poursuivant pendant toute la durée du traitement et se prolongeant 1 mois après la fin du traitement et même en cas d'aménorrhée. Ces conditions concernent également les femmes qui déclarent n'avoir aucune activité sexuelle, sauf lorsque le prescripteur estime qu'il existe des raisons convaincantes indiquant l'absence de tout risque de grossesse.

En cas de grossesse survenant pendant le traitement par l’isotrétinoïne, la patiente doit arrêter le traitement et s’adresser à un médecin spécialiste en tératologie afin d’évaluer le risque pour l’enfant à naître.

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