Lupus

Lupus 01 mars 2017

Pour une prise en charge efficace

Le Lupus érythémateux systémique est l’archétype des maladies auto-immunes.  Résultant d’attaques contre les noyaux cellulaires, il est à l’origine de lésions susceptibles de toucher pratiquement tous les organes et donnant à la maladie un  caractère complexe et polymorphe. Il existe aussi une forme cutanée  bénigne de la maladie.

Doctinews N°96 Février 2017

Par le Dr Khadija Moussayer

Spécialiste en médecine interne et en gériatrie et Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)

L
e lupus (1,2) se caractérise par une prédominance féminine (9 à 10 femmes pour un homme), un pic de fréquence entre 20 et 30 ans, un début des atteintes avant 16 ans dans 10/15 % des cas (le lupus pédiatrique est souvent plus sévère avec des atteintes rénales courantes) et une prévalence comprise selon les ethnies entre 3 et 150 cas pour 10 000 habitants, soit autour de 20 000 personnes au minimum au Maroc. Les populations noires, notamment antillaises et afro-américaines, en sont particulièrement touchées.
Le terme de lupus, loup en latin, est utilisé dès l’an 1 000 pour évoquer des affections de la peau dont les marques font penser à des morsures. Il a pris son sens actuel au XIXe siècle par référence certainement au masque vénitien également appelé masque de loup, d’où a découlé cette dénomination par les dermatologues qui ont réalisé les premières descriptions des atteintes cutanées.

Un champ très vaste de manifestations

Les signes initiaux les plus fréquents sont une peau sensibilisée au soleil, des atteintes articulaires et une sensation de fatigue. Le lupus présente ensuite un très large éventail de manifestations, allant d’atteintes légères à une maladie gravissime engageant le pronostic vital. Son évolution se caractérise par l’alternance de périodes symptomatiques et de rémission. Selon les organes touchés, le lupus va s’exprimer de façon variable d’un patient à l’autre.
Le lupus peut s’associer à d’autres maladies auto-immunes, notamment des thyroïdites, le syndrome de Gougerot-Sjögren dans 30 % des cas et le syndrome des antiphospholipides (apparition de caillots de sang au niveau des artères et des veines).

La biologie, un outil indispensable au diagnostic

Le diagnostic (4) repose sur la recherche des anticorps anti-nucléaires, en particulier par la technique d’immunofluorescence indirecte cellules Hep2 qui les met en évidence dans 99 % des lupus. Ces anticorps ne sont pas exclusifs au lupus.
Les Anti-DNA sont très spécifiques du lupus, en particulier s’ils sont à taux élevé. Néanmoins, ils ne sont pas constants mais présents dans 50 à 80 % des cas. Les anticorps anti-Sm sont décrits exclusivement dans le lupus, mais ne sont présents que dans 10 à 20 %. Les anticorps anti-Ro/SS-A et/ou anti-La/SS-B sont décrits dans 30 à 70 %, sachant qu’ils sont également observés dans 40 à 70 % des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires.
Ce profil sérologique influence le polymorphisme de la maladie. Les patients ayant une baisse du complément et des titres élevés d’anti-ADN ont plus de risque de néphropathie. Ceux avec des anti-SSA développent plus typiquement une photosensibilité, des lésions cutanées, un syndrome sec et de l’arthrite. Ceux avec anti-RNP présentent plus de risques de myosite et d’hypertension artérielle pulmonaire. Du fait du caractère très divers des modes de présentation de la maladie, la classification (5) élaborée par l’American College of Rheumatology (ACR) en 1982, modifiée en 1997, est un instrument utile : la présence d’au moins 4 sur les 11 critères proposés doit permettre la confirmation d’un lupus avec une sensibilité et une spécificité de 96 %. Cependant, la présence de 3 critères suffit parfois à poser ce diagnostic.

De nombreuses avancées dans la prise en charge

La prise en charge du lupus a connu de grands progrès ces dernières décennies. En France, la survie à 5 ans, inférieure à 50 % en 1955, est actuellement supérieure à 90 %. Le taux de décès reste néanmoins 4 fois supérieur à celui de la population générale. Les deux principales causes de décès dans les 5 premières années de la pathologie restent les atteintes rénales et les infections. Après 5 ans, les deux principales causes sont les atteintes vasculaires et les complications infectieuses (6). Au Maroc (7), d’énormes progrès restent à faire du fait surtout de diagnostics tardifs ou même jamais posés jusqu’au décès.
De nombreux outils d’activité de la maladie existent (BILAG : British Isles Lupus Assessment Group index, ECLAM : European Consensus Lupus Activity Measurement, SLAM : Systemic Lupus Erythematosus Activity Measure, SLEDAI : Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index). Ils présentent une utilité certaine en ce sens qu’ils servent d’aide mémoire devant tout type de situation (8).
Le traitement de fond (9) repose sur l’hydroxychloroquine (Plaquenil) qui demande une surveillance annuelle des yeux (risque de rétinopathie). Celui-ci est parfois insuffisant et, en cas de poussée et selon leur intensité, il faut ajouter un anti-inflammatoire, la cortisone le plus souvent, et des immunosuppresseurs (principalement azathiopine, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil). Si les corticoïdes ont un effet rapide et efficace, ils sont responsables de la plupart des effets secondaires les plus graves et sont un facteur majeur d’infections.
Deux manifestations répandues méritent l’attention : l’atteinte rénale, à cause de sa gravité, et l’atteinte articulaire à cause de sa fréquence et de son impact sur la vie des patients (10).
La néphrite lupique se définit à partir d’une protéinurie persistante de plus de 0,5 g par jour ou la présence de cylindres urinaires mixtes, y compris érythrocytaires, granuleux et tubulaire. On peut aussi dépister l’atteinte rénale active par un spot urinaire avec un rapport protéines/créatinine > 0,5 (remplaçant la protéinurie de 24h) et un sédiment urinaire avec la démonstration de plus de 5 leucocytes et globules rouges dans le sédiment, en l’absence d’infection et, au gros grossissement, à la mise en évidence de cylindres urinaires. Cyclophosphamide, mycophénolate et azathioprine sont les plus utilisés pour l’induction de la rémission et la maintenance.
Pour l’atteinte articulaire, l’imagerie moderne démontre que les synovites ainsi que les ténosynovites sont courantes et les atteintes érosives possibles dans plus de 50 % des cas (à l’IRM). L’arthrite lupique est une atteinte inflammatoire agressive comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Le méthotrexate, l’azathioprine ou le léflunomide sont alors des thérapeutiques recommandées.
La première biothérapie pour le lupus, le Belimubab, a par ailleurs été mise sur le marché ces dernières années. Anticorps monoclonal entièrement humain, il provoque l’apoptose des lymphocytes B auto-réactifs (11). Il a démontré son efficacité à long-terme pour la réponse globale, la diminution des poussées et l’amélioration des scores de qualité de vie. De nombreuses autres molécules sont actuellement en voie d’expérimentations.

Lupus médicamenteux
Quand faut-il y penser ?

Certains médicaments (phénytoïne, primidone, carbamazépine, trimétadione, streptomycine, isoniazide phénothiazines, chlorpromazine, lévopromazine, prométhazine, bétabloquants, hydralazine, alpha-méthyl-dopa, pénicilline, tétracycline…) sont susceptibles d’induire, chez des sujets surtout âgés, un lupus, réversible à l’arrêt du traitement. Ces médicaments donnés chez un lupique sont, par contre, en général sans risque.

L’éducation thérapeutique, un élément primordial de suivi

Elle porte (9) en particulier sur le respect du calendrier vaccinal, la contraception (les pilules oestroprogestatives sont déconseillées au profit des progestatifs), les précautions d’un traitement anticoagulant assez fréquent par antivitamine K concernant les risques d’interaction avec d’autres molécules, la nocivité du tabac, les risques de l’exposition au soleil, la nécessité d’un régime pauvre en sel et limité en glucides en cas de corticothérapie et, enfin, une évaluation régulière, trimestriellement au moins, pour un patient même en phase inactive.

Grossesse
Une période à risques

La femme enceinte doit être suivie de près en raison de complications possibles et graves pour la mère ainsi que des risques pour l’enfant d’un lupus néonatal. Celui-ci, lié à la transmission passive d'auto-anticorps maternels, se traduit par des signes divers : éruption cutanée, photosensibilité, hépatite, pneumonie, bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAV), anémie hémolytique, leucopénie ou thrombopénie. Hormis le BAV, ces manifestations disparaissent habituellement au bout de six mois.

Références

1- Le lupus systémique - Encyclopédie Orphanet Grand Public avec la collaboration du Professeur Zahir Amoura – juillet 2008 - https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/LupusErythemateuxSystemique-FRfrPub124.pdf
2- Lupus 100 questions pour mieux gérer la maladie, Maxima, Laurent du Mesnil éditeur (un guide indispensable pour les malades) - http://www.maxima.fr/index-fiche-410-Le-lupus-questions-pour-mieux-g%C3%A9rer-la-maladie.html
3- Lupus érythémateux systémique - Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Haute Autorité de Santé (HAS) janvier 2010 - http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-03/ald_21_lap_lupus_web.pdf
4- Houssiau F.A. et al – Ce que le rhumatologue doit savoir du lupus –revue du rhumatisme volume 83 supplément page A13 novembre 2016
5- Critères diagnostiques du Lupus érythémateux disséminé et du syndrome des anti-phospholipides - smart fiches médecine : 29/11/2015. http://smartfiches.fr/rhumatologie/item-190-lupus-erythemateux-dissemine-syndrome-des-anti-phospholipides/criteres-diagnostiques
6- Hachulla E. Lupus érythémateux systémique et biothérapies Réalités en rhumatologie 28 Septembre 2010 Cahier 1 - http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2011/01/Lupuserythemateux_RR28.pdf
7- Bouatba L. et al - Lupus érythémateux systémique au Maroc : étude analytique monocentrique de 440 patients La Revue de Médecine Interne Volume 35 Supplement 2 December 2014, Pages A142–A1 - http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.243
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S024886631400898
8 - Seror Raphaëlle Évaluation thérapeutique dans le lupus érythémateux systémique Lupus érythémateux © 2012 Elsevier Masson SAS - file:///C:/Users/user/Downloads/chapitre_471447%20(3).pdf
9 - Hachulla E.Traitement du lupus érythémateux systémique en 2012 en-dehors du syndrome des antiphospholipides Réalités cardiologiques dossier le lupus 2012 - http://www.realites-cardiologiques.com/wpcontent/uploads/2012/04/Hachulla_lupus.pdf
10 - Fleur Baumann Benvenuti, Jean Dudler Lupus érythémateux systémique: quelle prise en charge raisonnable en 2013 ? Forum Med Suisse 2013 ; 1 3 (42 ): 841–845 - http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/42/fr/fms-01667.pdf
11- Kuchen S. Lupus érythémateux disséminé : les cellules B en tant que cibles du traitement Forum Med Suisse 2014 ; 14 (1-2) : 9-10 - http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/0102/fr/fms-01782.pdf

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