Maladie hémorroïdaire

Oser l’évoquer

La pathologie hémorroïdaire est bénigne mais beaucoup plus fréquente qu’il n’y paraît. Par gêne en effet, beaucoup de patients préfèrent recourir à l’automédication alors qu’il existe des traitements efficaces. Oser l’évoquer peut soulager. 

Doctinews N°101 Juillet 2017


Avec la collaboration du Dr Mohamed Amine

Gastroentérologue et proctologue Casablanca


L
a prévalence de la maladie hémorroïdaire est particulièrement difficile à estimer. Ainsi, selon les données de la littérature, elle est située entre 4 et 86 %, en tenant compte bien entendu des critères retenus. D’une manière générale, il est admis de considérer que la pathologie hémorroïdaire affecte environ 40 % de la population. « Une personne sur trois est atteinte et souffre de la maladie hémorroïdaire », indique le Docteur Mohamed Amine, gastroentérologue et spécialiste en proctologie. « Et il n’est pas erroné d’affirmer que tout le monde a eu, a ou aura des hémorroïdes ». Malheureusement, une grande majorité de patients hésitent encore à consulter, préférant pratiquer l’automédication. Or, même s’il s’agit d’une pathologie bénigne, la maladie hémorroïdaire peut considérablement altérer la qualité de vie des patients ou, plus grave encore, masquer une lésion tumorale associée.

Un peu d’anatomie

Les hémorroïdes sont présentes chez tous les individus et ne sont pas pathologiques. Il s’agit de formations de nature vasculaire (ce ne sont pas des veines) qui constituent le plexus hémorroïdaire sous muqueux, un tissu spongieux situé sous la peau de la marge anale. Elles jouent notamment un rôle d’obstruction du canal anal pour la continence fine permettant de retenir les gaz et les selles molles. Cette zone très vascularisée est sensible aux altérations de la circulation sanguine qui s’effectue, à l’arrivée, par les artères hémorroïdaires et, au retour, par les veines hémorroïdaires. Ainsi, en cas de défaut de retour veineux, le sang s’accumule au niveau de ce tissu spongieux pour former un « paquet hémorroïdaire ».
Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de la compression qui empêche le sang de refluer. Il peut s’agir, entre autres, de la grossesse, d’une insuffisance cardiaque et de certaines pathologies du foie ou de l’appareil digestif, du surpoids et de la position assise et la station debout prolongées ou encore de la constipation lorsque le fécalome comprime le retour veineux et que les efforts de poussées pour évacuer les selles doivent être répétés. Tous ces événements qui exercent une compression sont susceptibles de déclencher des hémorroïdes. A noter également qu’il existe avec l’âge une altération du tissu qui supporte la structure hémorroïdaire.

Quatre stades évolutifs

En tenant compte de la classification de Parks, quatre stades de la maladie hémorroïdaire peuvent être décrits.
Le stade 1 correspond à la présence d’hémorroïdes sans extériorisation. Elles ne sont visibles qu’à l’examen réalisé à l’aide d’un anuscope.
Le stade 2 est caractérisé par la présence d’hémorroïdes prolabées à la marge lors de la poussée, mais qui se réintègrent à l’arrêt de la poussée.
Le stade 3 est marqué par la présence d’un prolapsus à la poussée ou à l’effort qui peut être réintégré manuellement.
Enfin, le stade 4 correspond à la présence d’un prolapsus permanent.
La classification est donc basée sur le degré de procidence des paquets hémorroïdaires et non pas sur celui des symptômes.

Examen clinique indispensable

La plainte des patients est essentiellement basée sur les saignements lors de la défécation, les picotements, le suintement d’un liquide acide et irritant et la douleur et la gêne, mais l’intensité des symptômes n’est pas toujours corrélée aux modifications anatomiques. La douleur n’est généralement manifeste qu’à partir des stades 2 ou 3. Elle est déclenchée par la compression exercée par les matières fécales sur le tissu spongieux, compression également responsable du saignement des artérioles en amont.
Face à ce type de plainte, seul l’examen clinique peut permettre de poser un diagnostic. En effet, un cancer colorectal ou anorectal peut également être à l’origine de rectorragies, tout comme les tumeurs bénignes, les diverticules… raisons pour lesquelles les saignements ne doivent jamais être trop rapidement attribués à des hémorroïdes. « Il est indispensable que le médecin procède à un toucher rectal chez tout patient qui consulte pour un saignement. Ce geste médical permet en effet de s’assurer de l’absence d’une masse tumorale dont la symptomatologie est similaire à celle des hémorroïdes », insiste le Dr Mohamed Amine. Le toucher rectal ne permet pas de diagnostiquer la maladie hémorroïdaire car le tissu veineux s’efface à la pression. Il permet d’éliminer la présence d’une masse. L’examen doit être complété par une exploration à l’aide d’un anuscope afin de vérifier visuellement la présence d’un paquet hémorroïdaire qui sera localisé selon sa position sur un cadran horaire.
Traitement au cas par cas
Quel que soit le stade de la maladie hémorroïdaire, le traitement médical est toujours indiqué. Il a pour objectif de calmer la douleur à l’aide d’antalgiques classiques, à l’exception de l’aspirine, d’aider à la lubrification du canal à l’aide de suppositoires ou de crème pour permettre une meilleure évacuation des matières fécales en évitant la compression de la paroi, de corriger les troubles de transit à l’aide de laxatifs doux si besoin. Il faut y associer un régime alimentaire à base de fibres ainsi que d’une bonne hydratation. En phase aiguë, il est important également d’activer le retour veineux pour vidanger le tissu du sang qui stagne et soulager le patient. La prescription de veinotropes augmente la tonicité veineuse et aide à lutter contre l’ouverture des valvules connivantes pour permettre au sang de refluer.
Le traitement instrumental est envisagé à partir du deuxième stade de la maladie. Il a pour objectif de créer une cicatrice fibreuse permettant de fixer le paquet hémorroïdaire à sa place dans le canal anal. Plusieurs techniques peuvent être proposées, toutes en ambulatoire, dont le choix sera discuté avec le patient.
l La ligature élastique : elle consiste, au travers d’un anuscope, à aspirer le paquet hémorroïdaire pour placer, à la base, un anneau (élastique). L’anneau ligature la base du paquet et provoque une nécrose.
l La cryothérapie : cette technique fait appel au froid pour obtenir la nécrose du paquet hémorroïdaire, à l’opposé de la photocoagulation qui utilise la chaleur induite par le rayonnement infrarouge.
l Les injections de produit sclérosant : A l’aide d’une seringue, le praticien injecte un produit pour créer une sorte de fibrose de la muqueuse anorectale qui va empêcher l’apport sanguin artériel vers les hémorroïdes. Plusieurs injections sont nécessaires par séance (quatre).
Le traitement chirurgical, quant à lui, est indiqué au stade 4 et dans certains cas au stade 3. Là encore, plusieurs techniques peuvent être discutées avec le patient.
L’intervention la plus pratiquée, appelée technique de Milligan et Morgane, a pour objectif l’ablation des plexus hémorroïdaires. Trois paquets hémorroïdaires sont concernés par cette intervention qui consiste à ligaturer les pédicules tout en préservant des ponts de muqueuse et de peau pour faciliter la cicatrisation.
L’hémorroïdectomie peut également être pratiquée à l’aide de la technique LigaSure qui permet d’exciser le paquet hémorroïdaire et de procéder en même temps à la cicatrisation par coagulation
Une autre technique, baptisée DGHAL, consiste en une ligature artérielle guidée par Doppler. A l’aide d’un anuscope muni d’une sonde doppler, le praticien repère les branches terminales de l’artère rectale supérieure qui irriguent le plexus hémorroïdaire interne et les ligature. Ainsi, en détruisant l’apport sanguin, la maladie hémorroïdaire disparait.
Pour tous ces traitements, il convient de tenir compte du rapport bénéfice/risque et de la douleur à gérer. L’attitude thérapeutique (traitement médical, instrumental et chirurgical) sera avant tout guidée par le stade de la maladie et sera discutée avec le patient préalablement informé.

 

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