Hirsutisme

Hirsutisme 25 octobre 2017

Halte à l’excès de poils

Affection bénigne dans plus de 95 % des cas, l’hirsutisme reste néanmoins une pathologie qui affecte la qualité de vie des patientes. Elle se caractérise en effet par l’apparition d’une pilosité dite testoïde chez la femme, une pilosité typiquement masculine. Son développement est généralement consécutif à une production trop importante d’androgènes par les ovaires ou les glandes surrénales ou à une augmentation de la sensibilité du follicule pileux aux androgènes, et débute dans la plupart des cas à partir de la puberté.

Doctinews N°103 Octobre 2017

Avec la collaboration du Dr Mounir Sbai

Dermatologue à Rabat


  Trois types de follicules pileux sont répartis sur le corps, dont la classification repose sur la taille, la profondeur et le type de pilosité qu’ils génèrent. Les follicules lanugineux sont les plus petits et les moins profonds.

Ils produisent un poil très fin et peu pigmenté qui siège chez la femme au niveau du visage, des seins, du bas de l’abdomen et de la face antérieure des cuisses ainsi qu’un poil plus épais et plus coloré au niveau des cils, des sourcils et du cuir chevelu.

Les follicules intermédiaires, plus larges et plus profonds, sont situés au niveau des bras et des jambes plus particulièrement et à la limite du cuir chevelu (entre le duvet et le cheveu) et fournissent un poil plus pigmenté.

Enfin, les follicules terminaux, d’où sont issus les poils les plus épais et les plus pigmentés, sont les plus larges et les plus profonds. Ils recouvrent le cuir chevelu, la zone pubienne et les aisselles ainsi que le bas du visage et le thorax chez l’homme uniquement.

Influence androgénétique

Ces follicules pileux sont sous influence androgénétique, raison pour laquelle les poils dits testoïdes n’apparaissent généralement que chez les hommes, sous l’effet d’un taux élevé d’androgènes. Il s’agit des poils de la barbe, du pavillon des oreilles et des poils situés au niveau de la ligne ombilico-pubienne. Les poils dits ambosexuels sont également sensibles aux androgènes, mais à des taux beaucoup plus bas, ce qui explique leur présence aussi bien chez l’homme que chez la femme dans les régions axillaire et pubienne (partie inférieure). Enfin, les poils dits constitutionnels sont très peu sensibles aux androgènes. Il s’agit essentiellement des sourcils, des cils, des poils situés au niveau des jambes et des avant-bras et des cheveux (1).

Diverses origines

Le développement d’une pilosité testoïde chez la femme, appelé hirsutisme, correspond donc à une croissance pileuse excessive selon une distribution masculine. Elle résulte d’une interaction entre la production excessive d’androgène et la sensibilité du follicule pileux aux hormones masculines qui peut avoir plusieurs origines et révéler une affection sous-jacente.

Syndrome des ovaires polykystiques

Le Syndrome des ovaires polykystiques est l’affection la plus fréquemment impliquée dans l’apparition de l’hirsutisme (plus de 70 % des cas selon la littérature). Il est essentiellement caractérisé par un hyperandrogénisme et des cycles menstruels irréguliers.

 Hirsutisme idiopathique

L’hirsutisme idiopathique, généralement modéré, est diagnostiqué en l’absence d’une élévation des taux sériques d’androgènes et lorsque le cycle menstruel est régulier. Il serait dû à une sensibilité élevée des follicules pileux aux androgènes et représente la deuxième cause d’hirsutisme en terme de fréquence, mais sa physiopathologie n’est pas encore totalement comprise. 

Tumeurs ovariennes ou surréaliennes

Bien que rares, les tumeurs ovariennes ou surréaliennes peuvent s’accompagner d’un hirsutisme. Associé à des troubles du cycle menstruel, l’hirsutisme dans ces cas-là apparait de manière assez soudaine et progresse très rapidement. 

Syndrome Hair-An

Le syndrome d’hyperandrogénie-insulino-résistance-acanthosis nigricans est une pathologie assez rare, distincte des ovaires polykystiques, qui se rapproche de l’hyperthécose ovarienne (2). L’hirsutisme en est un symptôme.

Déficit partiel de l’enzyme 21-hydroxylase

Le déficit partiel de l’enzyme 21-hydroxylase provoque une hyperplasie congénitale des surrénales laquelle peut déclencher un hirsutisme.

Autres étiologies

D’autres étiologies peuvent être évoquées telles qu’un syndrome de Cushing. L’hirsutisme peut également être consécutif à l’usage de certains médicaments comme le danazol utilisé dans le traitement de l’endométriose ou la cyclosporine.

Etape par étape

Le diagnostic de l’hirsutisme repose sur un interrogatoire minutieux qui tient compte des antécédents familiaux (caractère familial ou non), de l’ancienneté des symptômes (souvent au moment de la puberté) et de la soudaineté ou non de leur apparition (présence d’une tumeur), de leur association avec d’autres symptômes (acné, hyperséborrhée, infertilité par exemple) et de la prise de médicaments. L’examen clinique permet de confirmer l’existence de l’hirsutisme et d’évaluer son intensité en s’appuyant par exemple sur le score de Ferriman et Galleway (voir encadré). Il peut être intéressant également de prendre des photos qui permettront de mesurer l’efficacité du traitement proposé.

Le praticien recherchera d’autres signes de virilisation (clitoridomégalie, alopécie des golfes temporaux, raucité de la voix…), car il est important de différencier l’hirsutisme du virilisme, et vérifiera, entre autres, la présence ou non d’un acanthosis nigricans. Des examens complémentaires peuvent être nécessaires en fonction de l’orientation du diagnostic. Il s’agit des examens de laboratoire avec dosage de la testostérone totale en première intention qui donne une orientation diagnostique fiable et des examens d’imagerie tels qu’une échographie abdomino-pelvienne également dans le cadre de la première étape. Si nécessaire, d’autres évaluations pourront être demandées.

Agir sur la production d’androgènes

Le choix du traitement médical ou chirurgical (exérèse d’une tumeur) sera guidé par la cause de l’hirsutisme. Dans les cas les plus fréquemment rencontrés (syndrome des ovaires polykystiques et hirsutisme idiopathique), son objectif vise à réguler la production d’androgènes. Selon les recommandations de la Société française d’endocrinologie (2010), la contraception oestroprogestative constitue le traitement de première intention face à un hirsutisme modéré. Pour un hirsutisme modéré à sévère, l’acétate de cyprotérone (50 mg/j sur une durée de 21 jours sur 28) associé à un estrogène sera privilégié. La spironolactone pourra être envisagée en deuxième intention lorsque l’acétate de cyprotérone est contre-indiqué ou mal supporté. En troisième intention, il est possible de recourir au flutamide, un antagoniste non stéroïdien du récepteur des androgènes.

Le traitement mécanique en complément

Toutefois, l’hirsutisme ne disparait pas toujours rapidement ni complètement. Il faut parfois plusieurs mois pour obtenir un résultat visible. Idéalement, la patiente doit être revue régulièrement par le praticien pour évaluer l’efficacité du traitement médical et envisager un ajustement si nécessaire. Parallèlement, il est souvent nécessaire d’associer des traitements mécaniques pour agir sur les poils présents, surtout les plus visibles (visage notamment). Plusieurs techniques sont envisageables comme la décoloration ou l’épilation (par lumière pulsée ou laser) qui seront à adaptées selon le degré de l’hirsutisme, mais également selon les moyens des patientes.

Références

1- Médecine/sciences Volume 22 / No 2 (Février 2006) Med Sci (Paris), 22 2 (2006) 131-137

2- Annales d'Endocrinologie - Volume 77, n° 4 - page 457 (septembre 2016) Doi : 10.1016/j.ando.2016.07.607

3- Médecine Clinique endocrinologie & diabète • n° 50, Janvier-Février 2011

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