Les amygdalites

Les amygdalites 01 mars 2018

 Entre médecin et chirurgien

En voyant la fréquence des amygdalites en consultation de médecine générale et les nombreuses indications chirurgicales qui lui sont proposées, nous avons jugé indispensable de faire une revue de la littérature pour mettre à jour nos connaissances d’une part et, d’autre part, pour essayer de rationaliser les démarches diagnostiques et thérapeutiques face à cette affection.

Doctinews N°107 Février 2018


Par le Pr Abdellatif Oudidi 

 Professeur à la faculté de médecine de Fès


  La fréquence des amygdalites et leur caractère souvent récidivant, notamment chez les plus jeunes, sont une source d'inconfort, d'absentéisme scolaire et de complications parfois préoccupantes. La majorité des études reconnait l’absence de corrélation bactério-clinique fiable, ce qui amène à considérer la place du test de diagnostic rapide qui, par sa sensibilité, sa spécificité et sa rapidité, offre un très bon moyen de diagnostic et d’orientation thérapeutique (1, 2, 3 ). La généralisation de l’antibiothérapie dans le traitement mérite alors d'être discutée pour des raisons écologiques et économiques.

Le rhumatisme articulaire et l’angine

De nombreuses études ont pu démontrer le lien entre les infections pharyngées à streptocoque beta hémolytique A (SBHA) et le rhumatisme articulaire aigu (RAA) (1, 2, 4, 5). La survenue du RAA résulte d’une réponse immune croisée entre certains antigènes du streptocoque et des composés de la cellule cardiaque de l’hôte (3, 4). La prévalence du RAA est liée, non seulement à certains sérotypes du streptocoque du groupe A (souches « rhumatogènes »), mais également à la prédisposition de l’hôte par rapport à la maladie (2, 5, 6, 7). De ce fait, les scientifiques pensent qu’il y a un maillon perdu qui pourrait expliquer la physiopathologie de cette maladie et, de ce fait et depuis 1970, certains chercheurs en étudiant le rôle probable d’un cofacteur viral dans la maladie rhumatismale ont trouvé la positivité d’ADN du virus Epstein-Barr dans tous les cas de RAA, sans pour autant se prononcer sur sa signification pathologique (6). Il est ainsi important de souligner qu'un titre élevé d'Antistreptolysines O (ASLO) témoigne seulement d'un antécédent streptococcique mais, en aucun cas, ne prélude d’une atteinte cardiaque et, de ce fait, ne justifie à lui seul une antibiothérapie prolongée (1, 2, 3).

L’antibiothérapie sélective au cœur de la prévention

Le traitement des amygdalites a été modifié dans les pays occidentaux pour ne traiter que celles qui doivent l’être. Une sensibilisation et une éducation sont indispensables pour faciliter l’adhésion aux nouvelles recommandations des sociétés savantes (1, 2, 3, 4). Elles doivent insister sur l’intérêt de restreindre l’antibiothérapie aux angines bactériennes et sur la nécessité d’une bonne observance privilégiant ainsi les traitements de courte durée. L’antibiothérapie vise non seulement à soulager le malade mais aussi à diminuer la dissémination du streptocoque du groupe A à l’entourage et à prévenir les complications post-streptococciques, en particulier le RAA (4, 5). Cette antibiothérapie se veut alors sélective pour garantir trois pôles d'intérêt : écologique (moindre augmentation des résistances), individuel (moindre risque d’effets indésirables) et économique (1, 2, 5). La Pénicilline reste le traitement de choix des amygdalites induites par le SBHA (2, 4, 5). Elle est la molécule la plus employée et ses échecs sont rares. Le pouvoir préventif de la pénicilline G injectable sur le RAA a été prouvé par plusieurs études contrôlées (1, 5). Ce traitement commence à se répandre non seulement dans les pays en voie de développement, mais aussi dans les pays les plus industrialisés, et notamment aux USA. De nombreuses autres molécules ont fait la preuve de leur efficacité. Les macrolides sont recommandés en raison de leur bonne activité et de leur bonne pénétration amygdalienne. Les céphalosporines orales peuvent être utilisées et ont été étudiées comparativement aux pénicillines (1, 2, 4, 5). Le traitement des angines récidivantes est différent car d'autres bactéries résistantes aux pénicillines se trouvent dans les amygdales atteintes d'infection chronique : l'amoxicilline – acide clavulanique et les céphalosporines orales sont donc préférés aux pénicillines (4, 5). La mauvaise pénétration des antibiotiques dans les foyers de fibrose justifie le recours à l'amygdalectomie (8).

L’amygdalectomie séduisante mais très controversée

L’amygdalectomie est une des interventions les plus fréquentes au monde et est pratiquée depuis plus d'un siècle. Cette chirurgie est très controversée et ses indications ne font pas l'unanimité. Elle n'en reste pas moins un geste hautement utile, statistiquement efficace et apprécié rétrospectivement des patients, malgré ses suites douloureuses (4, 8, 9). L'amygdalectomie a pour avantage l'éradication d'un foyer infectieux chronique infecté par des germes multiples (8). Elle peut être proposée comme alternative au traitement médical à partir de l’âge de deux ans (1, 2, 4).

Place de la chirurgie

Les indications de l’amygdalectomie soulèvent encore une polémique entre les praticiens ORL et les généralistes, pédiatres et immuno-allergologues, bien que les indications soient de plus en plus précises de nos jours (3). Le nombre d’amygdalectomies a nettement diminué ces dernières décennies du fait de l’apparition de nouveaux moyens thérapeutiques et d’une plus grande rigueur dans les prises de décision (1). Certaines indications traditionnelles ont perdu beaucoup de leur intérêt réel ou supposé (RAA, glomérulonéphrite post-streptococcique…). Actuellement, les récidives des angines (4 à 5 par an) sont davantage raisonnées et la pathologie obstructive, autrefois peu ou mal connue, représente un nouveau champ d’indications, tant chez l’enfant que chez l’adulte (2, 9, 10).

Quelle technique pour quel résultat ?

L’exérèse chirurgicale des amygdales correspond à une véritable énucléation amygdalienne rendue possible par l’existence d’un plan de clivage au niveau de la capsule amygdalienne dont l’hémostase spontanée est réalisée par la contraction des muscles constricteurs du pharynx. Plusieurs techniques opératoires sont proposées, mais la meilleure reste celle que le chirurgien maitrise le plus et qui peut garantir une sécurité anesthésique, un confort pour l’enfant, une rapidité du geste et surtout des suites satisfaisantes (3,8). Dans une étude randomisée prospective de Paradise et coll. (9), tous les enfants opérés présentaient une réduction significative du nombre d'épisodes d'infections pharyngées pendant les trois ans du suivi. Trois études prospectives non randomisées ont démontré une nette amélioration de l'obstruction des voies aériennes supérieures, validée par polysomnographie, chez tous les enfants opérés (10, 11, 12).

Pour conclure

L’amygdalite est une affection fréquente en médecine générale. En l’absence de corrélation bactério-clinique fiable, la réalisation d’un test de diagnostic rapide (TDR) pourrait aider le praticien à rationaliser l’indication de l’antibiothérapie aussi bien dans le traitement de cette affection que dans la prévention des ses complications. La chirurgie amygdalienne, attrayante mais non dénuée de risques, s’impose dans les angines récidivantes, l'amygdalite chronique et les hypertrophies amygdaliennes obstructives.

Références

1- Conférence de Consensus de la SPILF sur les infections ORL, Lyon, le 19 juin 1996.

2- Bouskraoui M, Abid A. Angines aigues, Rev Mar Mal Enf2013; 31 : 5-15

3- FrançoisM. Angines et pharyngitis ORL Chez L'enfant, 2017, Pages 87-94

4- Ben Meriem C, Hammami S, L. GhédiraL, et all Rhumatisme articulaire aigu chez l’enfant : à propos de 169 casJournal de Pédiatrie et de Puériculture, Volume 21, Issue 2, April 2008, Pages 86-92

5- BelovBS.Acute rheumatic fever and infectious inflammatory diseases of the pharynx the relationship treatment and prophylaxis, Otorinolaringol 2015 ;80(2):4-7

6- Meltem Y. Cirak. The role of viral agents in aetiopathogenesis of acute rheumatic fever. Clinical Rheumatology, January 2011, Volume 30, Issue 1, pp 15-20

7- Boonpucknavig S, Udomsangpetch R, Pongpanich B (1984) Immunological studies on acute rheumatic fever and rheumati heart disease. J Clin Lab Immunol 13(3):133–136

8- Schroeder D .Waridel F.Cherpillod J , place de l'amygdalectomie en 2005,Rev Med Suisse 2005; vol 1. 30624

9- Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et all. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15.

10- Suen JS, Arnold JE, Brooks LJ. Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg1995;121:525-30.

11- Ahlqvist-Rastad J, Hultcrantz E, Svanholm H. Children with tonsillar obstruction : Indications for and efficacy of tonsillectomy. Acta PaediatrScand 1988;77: 831-5.

12- Zucconi M, Strambi LF, Pestalozza G, Tessitore E, Smirne S. Habitual snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children : Effects of early tonsil surgery. Int J PediatrOtorhinolaryngol1993;26:235-43.

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