L’ongle incarné

L’ongle incarné 19 septembre 2018

 Un mal courant généralement négligé

L’ongle incarné, ou onychocryptose, résulte d’un conflit douloureux entre les bords latéraux de la lame unguéale et les sillons péri unguéaux. La pénétration provoque une réaction inflammatoire sans tendance à la guérison spontanée, puis une effraction tissulaire péri unguéale. Cette affection est très courante, surtout chez le sujet jeune, et survient le plus souvent au niveau du gros orteil. Mais elle peut aussi atteindre les autres orteils.

 

Doctinews N°113 Septembre 2018

Avec la collaboration du Hind BENZIANE

Podologue et Présidente de l’Association marocaine scientifique des podologues


L’incarnation de l’ongle évolue en plusieurs stades. Le premier stade est caractérisé par une sensibilité (1) qui se présente sous forme d’une douleur intermittente à type de piqûre, réveillée à la pression directe. Peu à peu, le bourrelet s’hypertrophie, il devient rouge et chaud et la douleur permanente s’accentue à la moindre pression. Ce stade inflammatoire (2) précède la formation d’un abcès consécutif à la pénétration du bord disto-latéral de l’ongle dans les tissus. A ce stade de l’infection (3), le bourrelet est rouge vif luisant et a tendance à augmenter de volume. Les tissus lésés sont le siège d’infections chroniques qui réalisent progressivement un bourgeon charnu. Ces chairs fongueuses envahissent le lit, le repli péri unguéal et la lame. Ce stade est caractérisé par la présence des fongosités (fongosités qui saignent facilement) (4), de sécrétion du pus mêlé à du sang et un ramollissement des tissus. Les chairs fongueuses sont plus souvent indolores. C’est la partie profonde du sillon péri unguéal qui est douloureuse au toucher.

Complication

L’ongle incarné peut être le siège d’une surinfection par staphylocoque doré qui provoque la transformation du bourgeon charnu en bourgeon granuleux ou botryomycome. Le botryomycome est une tumeur bénigne pyogénique angiomateuse indolore, elle est framboisiforme rouge sombre et saigne facilement. Les risques de surinfections et de gangrènes sont importants chez les sujets diabétiques, arthéritiques et polynévrétiques.

Prise en charge

La prise en charge de l’ongle incarné tient compte du stade de l’évolution de la pathologie. Idéalement, une consultation chez un podologue s’impose pour tout ongle incarné débutant. Le traitement consiste alors à la résection de l’esquille et à la prescription d’un anti-inflammatoire et/ou antibiotique local sous pansement. Pour les stades avancés et les cas d’ongle incarné récidivant, il faut penser à traiter chirurgicalement. Parmi les nombreuses techniques chirurgicales proposées, aucune n'est unanimement considérée comme la meilleure. Comme pour toute chirurgie dermatologique, la procédure doit être curative tout en étant esthétiquement acceptable. L’habileté du chirurgien et son expérience sont déterminantes.

Excision et cautérisation du bourgeon charnu douloureux

L’excision du bourgeon charnu douloureux au bistouri ou par électrocautérisation peut rapidement soulager le patient. Il est possible également de le détruire chimiquement au nitrate d’argent. Les récidives après ce type d’interventions sont très fréquentes si les facteurs en cause ne sont pas corrigés par des soins de podologie adaptés.

Avulsion simple de l'ongle

L’avulsion de l'ongle soulage très rapidement le patient. Cependant, en l’absence d’ongle, la pulpe distale de l’hallux est poussée dorsalement durant la marche ce qui favorise la récidive et aggrave le problème. Cette technique est donc généralement déconseillée, sauf en cas d’onychodystrophie importante ou d'infection.

Excision cunéiforme des bourrelets latéraux

Avec cette technique, le tissu de granulation n’est pas excisé mais soulagé de sa zone de conflit par une excision de décharge en zone saine. Il s’agit d’exciser un fragment losangique de peau avec du derme profond dans la partie molle adjacente. La plaie est fermée par des points séparés. La technique et les suites opératoires sont généralement simples et relativement peu douloureuses. Le tissu de granulation guérit spontanément après quelques jours. L’avantage de cette technique est de ne pas avoir à réséquer l’ongle ou sa matrice. Les résultats fonctionnels et esthétiques sont bons puisque l’ongle garde toute son intégrité sans risque de dystrophie. Cette technique n’est cependant pas applicable lors d’hypertrophie excessive du paronychium. Destruction chimique de la matrice au phénol Cette technique nécessite tout d’abord de réaliser une avulsion de l’ongle dans sa partie latérale pour exposer le lit et la matrice correspondante. Le phénol à 80-90 % est ensuite appliqué sur la matrice pendant trois minutes à l'aide d'un coton-tige. L’effet du phénol étant neutralisé par le sang, il faut au préalable pratiquer une exsanguination de l’orteil et poser un garrot à sa base. La peau avoisinante est protégée par de la vaseline pour éviter les nécroses. La zone traitée est ensuite rincée avec de l’alcool isopropylique à 70 %. La plaie est recouverte par un pansement antiseptique ou antibiotique changé tous les jours. Le phénol ayant une certaine action anesthésique, la douleur postopératoire est minimale. Le principal inconvénient de cette technique est le suintement postopératoire qui peut être relativement important. La cicatrisation se fait en seconde intention et prend généralement deux à quatre semaines. Les résultats à long terme sont satisfaisants. Des brûlures sévères de l’orteil ont été rapportées.

Vaporisation de la matrice au laser CO2 ou Er : YAG

La technique est la même que celle pratiquée avec le phénol mais, au lieu de détruire chimiquement la matrice, il s’agit de la vaporiser au laser CO2 ou Er : YAG. L'utilisation d'un laser pour détruire la matrice permet de mieux contrôler le degré et la profondeur du traitement. La cicatrisation est également réalisée en seconde intention. Les suintements postopératoires sont modérés et les suites généralement simples. Les résultats à long terme sont comparables à ceux obtenus par le phénol.

Plastie de Emmert

Décrite en 1850 par Jean Baudens puis par Carl Emmert, la plastie est probablement la technique chirurgicale la plus pratiquée. Il s’agit d'une résection cunéiforme emportant à la fois le tissu de granulation, la partie latérale de l'ongle et son lit, ainsi que la matrice correspondante. L’excision doit s’étendre jusqu’au périoste sous-jacent en faisant attention à ne pas léser le tendon extenseur de la phalange distale. Toute la matrice correspondante y compris sa corne, qui peut être très profonde, doit être excisée. Il faut éviter le curetage à l’aveugle qui pourrait laisser en place un bout de matrice et être à l’origine de la repousse d’un spicule latéral très gênant. La plaie est suturée par des points séparés puis recouverte d’un pansement antiseptique ou antibiotique.

Résection sélective de la matrice selon Haneke

Cette technique requiert une bonne habileté. Après l’avulsion de la partie proximale et latérale de la tablette, la corne de la matrice est exposée et complètement disséquée et réséquée jusqu’à l’os . La plaie est fermée par deux points de suture ou des Steri-strips et recouverte par un pansement antiseptique ou antibiotique.

Plastie de l’orteil avec préservation de la matrice

Cette technique vise à restaurer l’anatomie naturelle de l’orteil. L’ongle et sa matrice sont complètement préservés. Les bourrelets latéraux sont par contre excisés largement et en profondeur afin de diminuer au maximum leur épaisseur. Le volume de l’orteil est ainsi très nettement diminué ce qui lui donne un aspect plus affiné. La pression dans les chaussures et le risque de récidive sont donc nettement réduits. La plaie est fermée par des points séparés puis recouverte par un pansement antiseptique. Ce type d’intervention est particulièrement adapté pour les orteils hypertrophiques. Les résultats esthétiques et fonctionnels sont excellents.

Traitement préventif

Pour limiter le risque d’incarnation de l’ongle, il est important de respecter quelques mesures de précaution : l Bien prendre soin de ses ongles et dépister toute anomalie (ongles qui deviennent épais, ongles qui se resserrent comme des tuiles, gros orteil qui se désaxe notamment chez les personnes âgées et les diabétiques…). l Couper les ongles au carré en limant les coins. Il ne faut jamais couper les coins et les laisser dépasser de la peau sous jacente. l Porter des chaussures à bout large et souple (éviter toutes sortes de chaussures pointues et être vigilant avec les chaussures de sécurité dont le bout en métal peut endommager l’ongle). Par ailleurs, il existe plusieurs traitements orthétiques qui peuvent permettre d’éviter la récidive de l’incarnation. l L’orthonyxie pour corriger l’hypercourbure de l’ongle. l L’orthoplastie interdigitale du 1er espace dans le cas d’une crosse latérale du GO, d'un hallux valgus ou d'une hypertrophie du bourrelet. l La semelle orthopédique pour lutter contre le valgus de l’arrière pied.

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