Pathologies des paupières

Pathologies des paupières 24 octobre 2018

 Des affections à prendre au sérieux

Les pathologies qui atteignent les paupières peuvent être d’ordre inflammatoire, infectieux ou tumoral. Dans certains cas, un simple œdème ou lésion palpébrale peuvent renseigner sur une maladie générale.

Doctinews N°114 octobre 2018


    Par le Dr Mounir Sbai

   Dermatologue à Rabat


  

Les paupières, au nombre de quatre, ont pour rôle principal la protection des globes oculaires des agressions du milieu extérieur. Elles participent aussi à la beauté et à l’esthétique du visage. Sur le plan anatomique, elles sont constituées de deux versants : cutané et muqueux appelé tarse. Ce dernier participe à l’humidification de la muqueuse grâce aux glandes de Meibomius. Les cils sont implantés sur le bord libre de la paupière, zone de transition entre la peau et la muqueuse.

Pathologies inflammatoires

L’eczéma

Le chef de fil des pathologies inflammatoires reste l’eczéma des paupières, très fréquent surtout chez les patients de sexe féminin. Les causes sont multiples, et parfois difficiles à déterminer. L’eczéma allergique de contact représente la première étiologie des eczémas. Il fait suite à un contact avec un agent allergisant dont, en premier lieu, les produits de maquillage (fard à paupières, mascara, crayon, khôl, lotions de nettoyage, crèmes solaires….) suivis par les allergènes aéroportés (parfums, aérosols…). Par ailleurs, les vernis à ongles sont une des causes d’eczéma des paupières souvent méconnue par beaucoup de praticiens. En effet, le premier réflexe d’une femme après avoir appliqué du vernis consiste à souffler sur ses ongles pour accélérer la coagulation du verni. Cette action dégage dans l’air certains composants allergisants des vernis dont le formaldéhyde et des dérivés de formol connus pour leur grand potentiel allergisant qui viennent se coller sur le premier obstacle retrouvé sur leur trajet : les paupières ! L’eczéma atopique est la deuxième cause des eczémas des paupières, notamment dans le cadre d’une dermatite atopique ou sur un terrain atopique pouvant s’accompagner soit d’un asthme, d’une conjonctivite allergique, d’une rhinite ou d’une sinusite. Le début est souvent très précoce, dès les premiers mois après la naissance. Ce type d’eczéma est souvent chronique et accompagné de l’atteinte d’autres territoires cutanés. Le traitement est délicat vu la proximité des globes oculaires et des tissus conjonctifs. Enfin, l’eczéma des paupières peut être dû à une dermite séborrhéique, une pathologie fréquente qui touche le cuir chevelu, les arcades sourcilières, les sillons naso-géniens, les plis rétro-auriculaire et le thorax. Elle est due à la prolifération du pityrosporon, germe saprophyte de la peau. Le diagnostic est difficile en cas d’atteinte isolée des paupières. L’eczéma se manifeste par des lésions prurigineuses érythémato-vésiculeuses et suintantes dans les cas aigus, sèches et lichénifiées dans les cas chroniques. Un œdème peut accompagner les signes cliniques lors de la première poussée. En cas de prurit intense, les lésions se fissurent et saignent. Le globe oculaire est souvent indemne, sauf en cas de conjonctivite allergique associée. Le traitement des eczémas de contact reste avant tout préventif, en cas d’identification de l’agent causal. Dans le cas contraire, des tests allergologiques sont indiqués pour déterminer l’agent à éviter. Le traitement curatif repose, quant à lui, sur des crèmes apaisantes spécifiques aux paupières associées à une corticothérapie locale de courte durée. Les antihistaminiques sont rarement utilisés dans ces cas.

La pelade

La pelade est une autre pathologie inflammatoire d’origine auto-immune très fréquente qui peut toucher les cils des paupières. Elle est caractérisée par une chute des cheveux et des poils, circonscrite à un petit territoire cutané ou universel atteignant tout le tégument, secondaire à un facteur psychologique ou à un épisode infectieux aigu. Le traitement repose généralement sur des corticoïdes locaux ou immunosuppresseurs systémiques dans les formes généralisées. Il est difficile d’appliquer des corticoïdes au long cours sur les paupières en raison des complications oculaires.

Maladies du système

La paupière peut être le point de départ du diagnostic d’une maladie de système. La plus fréquente reste la dermatomyosite qui se manifeste par un œdème et un érythème des paupières pouvant précéder les autres signes cliniques de plusieurs mois. Des lésions de lupus chronique ou aigu peuvent intéresser les paupières. Enfin, la sclérodermie systémique peut se manifester par une atrophie des paupières ou, dans les cas avancés, par une rétraction palpébrale.

Pathologies tumorales des paupières

Les tumeurs des paupières sont fréquentes et peuvent être isolées ou associées à d’autres localisations cutanées. Elles peuvent être bénignes ou malignes. Leur prise en charge chirurgicale pose souvent un problème d’ordre esthétique ou fonctionnel, nécessitant une bonne connaissance anatomique.

Tumeurs bénignes

Les tumeurs bénignes posent généralement peu de problèmes de prise en charge. Elles se manifestent sous forme de molluscums pendulums, de verrues, de xanthélasmas, d’hydrocystomes ou de naevus. Le traitement est le plus souvent chirurgical, d’autres procédés comme les lasers peuvent être utilisés avec une protection oculaire minutieuse.

Tumeurs malignes

Les tumeurs malignes sont de plus en plus fréquentes, atteignant le plus souvent la paupière inférieure. Le problème majeur de leur prise en charge réside dans le respect des marges d’exérèse sans causer des dégâts anatomiques et fonctionnels. Les tumeurs les plus fréquemment retrouvées sont les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires. Les autres tumeurs malignes sont rarement présentes dans cette localisation. Cliniquement, elles se manifestent par une lésion nodulaire ou ulcérée, asymptomatique, qui évolue lentement et ne répond pas aux différentes thérapeutiques médicales. Cette lésion peut s’étendre plus ou moins rapidement de façon centrifuge pouvant atteindre le bord libre de la paupière, la joue, le nez et, dans les cas les plus délicats, les voies lacrymales. Le traitement est chirurgical avec respect de l’anatomie des paupières.

Pathologies infectieuses

Il s’agit soit d’une infection ciliaire, cutanée ou glandulaire. En cas de chronicité ou de récidive, un terrain débilité sous-jacent doit être recherché.

L’orgelet

L’orgelet correspond à une petite tuméfaction rouge douloureuse centrée par un cil sur le bord libre de la paupière. Il est souvent dû au staphylocoque aureus. Il se développe rapidement en quelques jours voire quelques heures. Le traitement fait appel à une antibiothérapie locale. En cas de résistance, un drainage chirurgical permet d’accélérer la guérison.

Le chalazion

Il se développe aux dépens de la glande de Meibomius qui s’obstrue donnant un granulome inflammatoire. Il ne s’agit pas d’une infection mais plutôt d’une inflammation avec des secrétions de sébum. La tuméfaction n’est généralement pas en rapport avec le bord libre de la paupière. La lésion se développe sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Le traitement fait appel en première intention à une corticothérapie locale, avec humidification à l’eau chaude. Des massages sont souvent nécessaires pour drainer les secrétions glandulaires. En cas de non amélioration, un geste chirurgical sous anesthésie locale et du côté conjonctival permet d’exprimer le contenu du kyste.

Malformations et déformations palpébrales

Congénitales ou acquises, elles nécessitent le plus souvent une prise en charge dans un milieu chirurgical après avoir éliminé une autre malformation associée pouvant faire partie d’un syndrome malformatif complexe.

L’entropion

L’entropion correspond à une bascule de la paupière vers la conjonctive et se voit souvent lors des maladies bulleuses auto-immunes. Il est secondaire soit à un relâchement cutané ou à une rétraction conjonctivale. La complication principale reste le trichiasis secondaire au frottement des cils sur la cornée.

L’ectropion

Dans le cas de l’ectropion, la paupière est basculée vers l’extérieur en raison d’un relâchement ou d’une rétraction du tissu cutané. Les principales causes retrouvées sont le vieillissement, les plaies traumatiques des paupières et une paralysie faciale. Il se manifeste par une difficulté de fermetures des yeux et un larmoiement chronique à l’origine d’un œil rouge douloureux chronique.

Le ptosis

Le ptosis est caractérisé par une position trop basse de la paupière supérieure, d’origine multiple : musculaire, neurogène, traumatique ou sénile.

La lagophtalmie

Il s’agit d’une inocclusion palpébrale dont les principales causes sont la paralysie faciale, un coma prolongé ou une anesthésie générale. Elle est à l’origine d’une kératite.

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