Ménométrorragies de l’adolescente

Ménométrorragies de l’adolescente 28 novembre 2018

 Eviter l’anémie par la prise en charge précoce

Les hémorragies génitales de l’adolescente se caractérisent par leur début précoce dans la vie gynécologique. Elles sont le plus souvent fonctionnelles. L’analyse des antécédents et de l’histoire clinique permet dans la majorité des cas d’exclure les rares causes organiques. Des anomalies de l’hémostase sont en cause dans 10 à 20 % des cas. La prise en charge précoce des hémorragies génitales de l’adolescente, qu’il y ait ou non une anomalie de l’hémostase, permet d’éviter la constitution d’une anémie sévère.

Doctinews N°115 Novembre 2018

     Par les Dr A. Benjelloun*, Z. Edderdabi*, Ely CHEIKH*, K. Fachtali**, M. Benhessou**, S. Bouhya***

  * Résident, ** Professeur agrégé, *** Chef de service Service de gynécologie obstétrique - Maternité El Harrouchi CHU Ibn Rochd Casablanca


  

Les ménométrorragies de la période pubertaire sont une anomalie du cycle dont la fréquence est estimée entre 2 et 5 % d’une population d’adolescentes bien portantes dans les deux années suivant les premières règles. Elles sont définies par des saignements trop importants par leur abondance, leur durée ou leur fréquence, ces caractéristiques pouvant s’associer. Elles surviennent 8 fois sur 10 dans l’année suivant les premières règles. 15 à 20 % des adolescentes prises en charge à la consultation du service de gynécologie obstétrique du CHU Ibn Rochd présentent une anémie sévère (Hb 4 à 8 g/dl). Le saignement menstruel est abondant, prolongé, indolore, sans tendance à l’arrêt spontané. Les formes graves surviennent le plus souvent au cours des 3 premiers cycles et même dès les premières règles. Les formes modérées sont plus fréquentes. Il s’agit alors de cycles courts ou normaux avec des règles abondantes ou prolongées. La répétition du saignement est source d’inconfort et peut être à l’origine d’une anémie [1-3].

Etiologie

Les métrorragies pubertaires sont fonctionnelles dans 80 % des cas. Leur cause est l’anovulation. Il faut cependant remarquer que si l’incidence de l’anovulation est élevée au cours des premiers cycles, la fréquence des métrorragies est faible. Il faut donc qu’interviennent d’autres perturbations au niveau de la régulation du saignement menstruel. Le saignement menstruel physiologique et contrôlé résulte de l’action successive puis simultanée des estrogènes et de la progestérone puis de leur retrait. L’arrêt du saignement est le résultat de plusieurs phénomènes synchrones : desquamation de l’endomètre, vasoconstriction, stase vasculaire et enfin reconstitution de l’endomètre. Ces phénomènes sont très étroitement dépendants des taux d’estradiol et de progestérone circulants et de leur rapport, d’où l’indication des thérapeutiques hormonales dans le traitement des métrorragies pubertaires. Les anomalies de l’hémostase sont en cause dans 10 à 20 % des cas. Il s’agit de déficit en facteur de coagulation, le plus fréquent étant la maladie de Willebrand (tous les facteurs sauf le facteur XII peuvent être en cause) ou d’anomalies des plaquettes [5]. Ni la gravité du saignement, ni sa précocité ne sont prédictifs d’une anomalie de l’hémostase [2,6]. Dans l’expérience du service de gynécologie obstétrique du CHU Ibn Rochd, ce sont les anomalies modérées de l’hémostase qui sont révélées par des métrorragies pubertaires de gravité moyenne [4]. En effet, les anomalies graves de l’hémostase se révèlent dans l’enfance, le risque de métrorragies pubertaires est alors connu et doit être prévenu par un traitement hormonal institué dès les premières règles, voire avant la survenue. Les causes organiques sont rares. Elles sont facilement identifiables par le clinicien car les circonstances de survenue et les caractéristiques du saignement sont bien différentes. Ce sont les rares tumeurs cervico-vaginales ou tumeurs sécrétantes de l’ovaire, les complications de la grossesse et de la contraception ou les infections génitales hautes.

Clinique

L’appréciation objective de l’importance du saignement n’est pas toujours aisée chez une jeune adolescente dont les règles sont d’installation récente. Le nombre de protections par jour, l’existence de caillots sont un indicateur. Il est utile dans les formes modérées de faire établir un calendrier menstruel. L’existence d’une anomalie de l’hémostase devra être évoquée s’il existe des antécédents personnels connus ou évocateurs (épistaxis, gingivorragie, hémorragie postopératoire, hématomes fréquents) ou des antécédents familiaux. L’examen clinique apprécie le retentissement de l’hémorragie sur l’état général. L’examen gynécologique n’est pas nécessaire chez une jeune adolescente qui a des métrorragies isolées. En revanche, il est indispensable à la recherche d’une cause organique s’il existe les arguments cliniques que sont : l Le caractère du saignement : peu abondant, anarchique, non cyclique, non contemporain des premières règles, avec persistance de règles normales ; l La présence de douleurs pelvi-abdominales ; l L’existence d’une activité sexuelle et/ou d’une contraception.

Biologie

Dans tous les cas, une numération globulaire et un bilan martial pour apprécier l’importance de la déperdition sanguine sont indispensables. Le bilan d’hémostase comporte : numération des plaquettes, temps de saignement, TCA, TP et taux de fibrinogène, éventuellement complétés en cas d’anomalie ou d’antécédents évocateurs par un bilan Willebrand, un dosage des autres facteurs de coagulation et une étude des fonctions plaquettaires [1-6].

Traitement

Quelles soient fonctionnelles ou liées à une anomalie de l’hémostase, le traitement des métrorragies pubertaires est médical et le plus souvent hormonal. Sa conduite dépend de la gravité du saignement précisée par le taux d’hémoglobine [1,2]. Dans les formes mineures (Hb > 10 g/dl), une simple surveillance est suffisante. Si la durée, la fréquence ou l’abondance des règles créent un inconfort chez l’adolescente, le traitement passe par la prescription soit un d’un antifibrinolytique (acide tranéxamique 2 à 3 g par jour), soit d’un progestatif du 16e au 25e jour du cycle (Lutéran® 10 mg/j, Duphaston® 10 mg/j, Lutényl® 5 mg/j…). Il est à noter qu’une forme mineure peut devenir grave si le saignement menstruel se prolonge, d’où la nécessité de vérifier l’efficacité du traitement de façon rapprochée jusqu’à l’arrêt du saignement. Dans les formes modérées Hb 8 à 10 g/dl, selon l’intensité, les progestatifs précédents sont utilisés d’emblée ou précédés pendant 1 à 2 mois par une pilule estroprogestative. Le traitement est arrêté lorsque le progestatif a permis la survenue des règles régulières et d’abondance normale pendant une durée de 6 à 12 mois. Il est repris si les métrorragies récidivent ou si les cycles sont longs témoignant de la persistance des troubles de l’ovulation. Dans les formes graves avec anémie sévère (Hb < 8 g/dl ou anomalie de l’hémostase connue), l’hospitalisation est souvent nécessaire en particulier si le saignement est actif. L’arrêt de l’hémorragie est obtenu par l’administration de fortes doses d’estrogène associées à un progestatif pour reconstituer l’endomètre. Depuis le retrait du Premarin® 25 mg injectable, le protocole est le suivant : Stédiril®, 1 comprimé toutes les 8 à 12 h jusqu’à arrêt du saignement, puis 1 comprimé par jour pendant 21 jours, traitement renouvelé pendant 2 à 3 mois. Le traitement est ensuite poursuivi comme dans les formes modérées. Il n’y a pas d’indication à un curetage dans le traitement des métrorragies fonctionnelles de l’adolescente. Lorsqu’il existe une contre-indication vasculaire ou métabolique aux estrogènes, il faut avoir recours aux progestatifs non norstéroïdes et/ou aux antifibrinolytiques. Les résultats sont moins constants. Dans tous les cas, le traitement antifibrinolytique et martial est associé

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