Prescription médicamenteuse

Prescription médicamenteuse 04 avril 2019

 LA PARTICULARITÉ DES SUJETS ÂGÉS

La polymédication est souvent légitime et nécessaire chez les personnes âgées. Toutefois, elle augmente le risque d’interactions médicamenteuses et diminue la qualité de l’observance. Il faut donc savoir optimiser la prescription de médicaments chez les personnes âgées et tenir compte des modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie liées à l’âge.

Doctinews N°119 Mars 2019


    Avec la collaboration du Dr Mustapha OUDRHIRI

Spécialiste en médecine interne et en gériatrie, Président de l’Association de Gérontologie « Espoir » Maroc (AGE Maroc)


  

Une étude menée en France en 2008 (1) a montré que la population âgée, qui représentait 16,5 % de l’ensemble de la population, consommait à elle seule 32 % de la consommation totale de médicaments, soit environ le tiers. Au Maroc, le rapport sur les personnes âgées publié en 2017 par l’Observatoire national du développement humain (ONDH) (2) cite l’Enquête nationale des personnes âgées (ENPA) datant de 2006 qui indique qu’au cours du mois précédent l’enquête « les personnes âgées ont consommé 2,7 médicaments et près de la moitié (44,6 %) ont pris au moins trois médicaments ».

Le médicament est une chance Le médicament

représente indéniablement une chance pour les personnes âgées. Grâce aux avancées thérapeutiques qui permettent de prendre en charge des pathologies infectieuses, des maladies cardiovasculaires ou encore des cancers…, l’espérance de vie augmente. Au Maroc, elle était estimée à 77,6 ans en 2015 avec une part des personnes âgées de plus de 60 ans représentant 9,4 % de la population totale. Mais, par définition, les personnes âgées sont aussi celles qui sont les plus susceptibles de présenter une polypathologie, à l’origine de la polymédication. « A mesure que les gens vieillissent, ils ont plus de risques d’être touchés de multiples maladies chroniques en même temps (polypathologie)… Souvent, la personne âgée est contrainte à utiliser d’une façon concomitante plusieurs médicaments ce qui, à son tour, peut causer des pathologies iatrogènes médicamenteuses », expliquent les auteurs du rapport sur les personnes âgées. De plus, et dans la mesure où le nombre de prescripteurs augmente (endocrinologue, cardiologue, rhumatologue…), le risque d’interactions médicamenteuses augmente aussi.

Des risques spécifiquement liés à l’âge

La prescription d’un traitement doit donc tenir compte des traitements déjà initiés. Mais elle doit également s’attacher à certaines spécificités liées à l’âge comme la diminution de la teneur en eau totale dans le corps qui modifie la pharmacocinétique ou encore la sensibilité de certains organes qui agit sur la pharmacodynamie. Pharmacocinétique Avec l’âge, la teneur en eau totale de l’organisme diminue pour passer de 60 à 65 % du poids chez un adulte à environ 50 % chez un sujet âgé. Cette diminution est généralement associée à une augmentation de la masse graisseuse ce qui génère une modification de la répartition des compartiments cellulaires de l’organisme (voir schéma). Ce mécanisme entraine une augmentation du volume de distribution des molécules lipophiles et une diminution du volume de distribution des molécules hydrophiles. Les molécules lipophiles comme les benzodiazépines peuvent par conséquent avoir une action prolongée. C’est le cas du tranxène dont la demi-vie peut atteindre 6 jours chez un sujet âgé au lieu de 50h00 en moyenne. Certaines molécules hydrophiles comme la digoxine utilisée dans le traitement des arythmies ne sont plus recommandées chez la personne âgée car la dose thérapeutique est proche de la dose toxique et l’augmentation de la masse graisseuse ralentit la vitesse d’absorption. Par ailleurs, la déshydratation, fréquente chez les personnes âgées, représente une contre-indication à l’injection des produits de contraste utilisés en imagerie. Avant de procéder à ce type d’examen, il faut donc s’assurer que le patient est bien hydraté et que sa fonction rénale ne présente pas d’anomalie. Il est important également de tenir compte du taux d’albumine qui diminue chez la personne âgée. La concentration en sérum albumine est plus faible de 19 % chez le sujet âgé, un phénomène expliqué par la diminution de la fonction rénale et de la capacité de synthèse protidique du foie et, parfois, par une malnutrition (3). La fraction libre de certaines molécules comme les AINS ou les AVK, fortement liées à l’albumine, est alors augmentée.

Pharmacodynamie

La sensibilité des organes, des récepteurs et des voies de signalisation évolue également avec l’âge. La fonction rénale, la sécrétion gastrique, la vitesse de vidange gastrique ou encore la réponse aux agonistes β adrénergiques et aux β bloquants sont par exemple diminuées, la régulation de la glycémie et de la température corporelle est altérée, etc. Concrètement, le cerveau devient plus sensible aux psychotropes, la vessie aux anticholinergiques, l’altération de la performance des mécanismes de contre régulation du système nerveux autonome augmente le risque d’hypotensions orthostatiques lors de la prise de certains traitements, la sensibilité du coeur aux médicaments antiarythmiques augmente…

Prescrire mais optimiser

L’impact de la modification des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques doit donc conduire à la prudence lors de la prescription d’un traitement chez un sujet âgé. Il est souvent nécessaire de prescrire, mais il est important d’optimiser afin d’éviter la prescription inappropriée qualifiée de « misuse » où le risque prend le pas sur le bénéfice, l’insuffisance de prescription ou « underuse » qui conduit à ne pas prescrire certains traitements pourtant utiles, ou encore l’excès de prescription dit « overuse » qui correspond à une prescription de traitements dont l’efficacité n’a pas été prouvée.

Vigilance face à l’observance

Une mauvaise observance au traitement peut également être à l’origine d’une iatrogénie chez le sujet âgé. Ainsi, 21 % des accidents médicamenteux seraient imputables au défaut d’observance des personnes âgées (4). Plusieurs facteurs sont à considérer qui peuvent être liés au patient, au traitement ou au professionnel de santé.

Facteurs liés au patient

  • l Les troubles cognitifs qui peuvent conduire à un oubli ;
  • l Le déficit sensoriel (déficit visuel qui peut rendre difficile le comptage de gouttes par exemple) ;
  • l Le handicap physique (main arthrosique qui complique l’ouverture d’un pilulier) ;
  • l La polypathologie ; l L’automédication ; l Le facteur économique qui pèse lourd au Maroc ;
  • l L’isolement social.

Facteurs liés au traitement

  •  l La polymédication ;
  • l La prise d’un traitement au long cours ; l La fréquence des prises ;
  • l La complexité du schéma posologique ; l Les effets secondaires ;
  • l La galénique (gouttes, comprimés sécables).

Facteurs liés au professionnel de santé

  • l Le déficit de communication.

Il est important de prendre le temps nécessaire pour expliquer l’intérêt de la prescription au patient et à son entourage ;

l La multiplicité des prescripteurs et des ordonnances (médecin généraliste, médecin spécialiste, médecin hospitalier, pharmacien, infirmier, médecin dentiste, entourage,… Le médecin généraliste est bien souvent le mieux placé pour coordonner les prescriptions.

Sensibilité accrue

D’une manière générale, « la personne âgée présente une sensibilité accrue aux accidents médicamenteux, les effets indésirables étant deux fois plus fréquents après 65 ans qu’avant, et 10 à 20 % de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation », indique la Commission Gériatrie-Gérontologie dans son livret gériatrique (4). Les conséquences de la iatrogénie peuvent donc être lourdes, d’où l’importance de prendre en considération les spécificités du sujet âgé avant toute prescription. RÉFÉRENCES 1- Consommation de ville ; Marquet T et IMS Health – 2008 2- Observatoire National du Développement Humain (ONDH) , Ministère de la Famille, de la Solidarité, de l’Egalité et du Développement Social ( MFSEDS) et Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) (2017), Situation des Personnes âgées au Maroc, Rabat. 3- Pharmacocinétique chez le sujet âgé – Revue des maladies respiratoires – Vol 21, N° 5-C3 – Novembre 2004 4- Prescription médicamenteuse chez la personne âgée – Commission « Gériatrie-Gérontologie » - OMéDIT Centre

RÉFÉRENCES
1- Consommation de ville ; Marquet T et IMS Health – 2008
2- Observatoire National du Développement Humain (ONDH) , Ministère de la Famille, de la Solidarité, de l’Egalité et du Développement Social ( MFSEDS) et Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) (2017), Situation des Personnes âgées au Maroc, Rabat.
3- Pharmacocinétique chez le sujet âgé – Revue des maladies respiratoires – Vol 21, N° 5-C3 – Novembre 2004
4- Prescription médicamenteuse chez la personne âgée – Commission « Gériatrie-Gérontologie » - OMéDIT Centre

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