TDAH

TDAH 25 avril 2019

L’IMPORTANCE D’UN BON DIAGNOSTIC

Le trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble neuro-développemental et un motif de consultation fréquent en pédopsychiatrie, caractérisé par un degré d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité inapproprié pour le stade du développement. L’évaluation et le diagnostic précoce sont fondamentaux pour une prise en charge globale du trouble et des comorbidités qui lui sont souvent associées.

Doctinews N°120 AVRIL 2019


Par le Dr Hasnaa CHEMSI Pédopsychiatre

 Pédopsychiatre, psychothérapeute et vice-présidente de l’association Health & Handicap


La prévalence du TDAH est estimée en moyenne à 5% (entre 3 à 7%) chez les enfants et les adolescents d’âge scolaire. Ce trouble, qui est susceptible de retentir de manière très significative sur le fonctionnement de l’enfant dans différents domaines (apprentissage scolaire, interactions intrafamiliales, sociales et le développement émotionnel) touche plus fréquemment les garçons que les filles (2 à 4 garçons pour une fille). Il se présente sous trois formes : l Forme inattention : plus fréquente chez les filles ; l Forme hyperactivité : plus fréquente chez les garçons ; l Forme mixte. Il associe des comorbidités dans près de 80 % des cas.

Etiologies

Il existe actuellement différentes hypothèses sur l’étiologie du TDAH.

Facteurs génétiques

Les études menées sur les familles, les jumeaux et les enfants adoptés mettent en avant une composante génétique dans la pathogénèse du TDAH. Plusieurs gènes semblent impliqués, notamment un dysfonctionnement des gènes du système dopaminergique.

Facteurs neurobiologiques

Un dysfonctionnement dans les structures cérébrales et/ou les processus physiologiques ou neurobiologiques qui jouent un rôle essentiel dans le contrôle de l’éveil, de la vigilance et de l’attention, ainsi que dans la régulation de l’inhibition comportementale est également évoqué.

Autres facteurs de risque

Parmi les autres facteurs de risques figurent la naissance prématurée avec un petit poids de naissance (<1,5 kg) qui multiplie le risque par 2 à 3, l’exposition prénatale à l’alcool, au tabac, aux benzodiazépines ou aux anticonvulsivants, une hypoxie néonatale, une exposition au plomb ou encore des abus, une négligence éducative et affective ou une maltraitance pendant la petite enfance.

Tableau clinique

Hyperactivité

L’hyperactivité est caractérisée par :

  • l Une activité excessive, désordonnée, mal contrôlée, peu productive ni efficace, ne correspondant pas a ce qui est normalement attendu pour l’âge de l’enfant ;
  • l Une agitation intérieure ;
  • l Un sommeil agité ; l
  • Une agitation motrice permanente, maladroite, brutale, prise de risque sans notion de danger ; l Un enfant qui : - court et grimpe partout ; - a du mal à aller au bout de ses activités ; - ne parvient pas à rester assis ; - se lève souvent, parle souvent trop.

Impulsivité

  • L’impulsivité se traduit par :
  • l Un manque de planification mentale ;
  • l Une prise de décision trop rapide ; l Une prise de risque ;
  • l Un enfant qui est dans l’urgence ;
  • l Un besoin impérieux qu’il ne peut pas ou très peu contrôler ;
  • l Une précipitation pour répondre sans attendre la fin de la question, une   groupe à attendre son tour, à rester dans la file, un enfant qui coupe la parole, interrompt souvent les autres, impose sa présence.

Inattention

L’inattention se manifeste par :

  • l Un enfant distrait par des stimulis sensoriels extérieurs (visuels, auditifs) ;
  • l Une incapacité à faire attention aux détails ;
  • l Un enfant qui fait des fautes d’étourderie dans ses devoirs ou ses activités de loisirs (oubli d’un mot ou lettre...) ;
  • l Un manque de persévérance ; l Des difficultés à écouter, retenir et faire ce qui est dit surtout si l’enfant reçoit plusieurs informations, consignes et demandes simultanées ;
  • l Un refus de se conformer aux consignes, des difficultés d’organisation ;
  • l L’évitement des tâches ou jeux demandant un effort mental soutenu ; l La perte des jouets, habits, objets nécessaires au travail ;
  • l Une rêverie dans la lune, une distractibilité, des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur des critères cliniques (≥ 6 symptômes d’inattention, d’hyperactivité, d’impulsivité). Les tests psychométriques et la passation d’échelles ne sont que des apports complémentaires. L’élément de durée des troubles prolongée, plus de 6 mois, est aussi déterminant. Il est important également de considérer le début précoce, dès l’âge de la marche et des premiers apprentissages : l CIM 10 : âge de début des troubles avant 7 ans. l DSM V : impose un début avant l’âge de 12 ans. Les symptômes doivent être envahissants, présents dans au moins 2 domaines de la vie de l’enfant (explorer le comportement à la maison, à l’école, avec la famille élargie, aux activités extrascolaires), avec un retentissement sur le fonctionnement social, scolaire et familial de l’enfant et engendrent une souffrance.

Diagnostics différentiels

  • l Troubles des apprentissages,
  • l Dépression, l Dysrégulation émotionnelle,
  • l Trouble d’opposition avec provocation, l Trouble de conduite,
  • l Déficience intellectuelle,
  • l Intoxication,
  • l Certains médicaments,
  • l Epilepsie….

La difficulté à poser le diagnostic réside dans le fait que les symptômes d’hyperactivité, de l’inattention et de l’impulsivité sont retrouvés dans diverses pathologies médicales psychiatriques ou non psychiatriques, d’où l’intérêt d’un bon entretien avec les parents de l’enfant.

Outils de dépistage et mesure de sévérité

Pour une meilleure prise en charge et une rééducation personnalisée, il existe plusieurs outils permettant d’orienter le professionnel de santé : l Questionnaire de Conners avec la version pour les parents et la version pour les enseignants (pour la tranche d’âge entre 3-17 ans). l Echelle Achenbach ou CBCL pour évaluer le fonctionnement global. Il est rempli par les parents et concerne les enfants âgés de 4 à 16 ans. l Tests psychométriques (Quotient Intellectuel et tests neuropsychologiques des fonctions exécutives et de l’attention). l TEA-CH : attention visuelle vs auditive, attention généralisée vs sélective/ fatigabilité.

Evolution

Les caractéristiques et les trajectoires développementales de ces sous types sont différentes. Ainsi, les troubles d’apprentissages sont plus fréquents chez les enfants atteints de TDAH de type inattention prédominante, et les comportements antisociaux et conduites à risque sont plus fréquents dans la forme hyperactivité/implusivité. Dans la majorité des cas, le trouble s’amenuise et disparaît à l’âge adulte. Les patients gardent en général surtout des difficultés attentionnelles. Les enfants souffrant de TDAH présentent un retard dans le développement de leurs capacités langagières, motrices et sociales. En l’absence de prise en charge, les complications scolaires, sociales et professionnelles sont importantes.

Prise en charge

La prise en charge doit être globale et multimodale. Elle s’appuie sur un traitement pharmacologique, une psychothérapie, des interventions pédagogiques, une remédiation cognitive et un processus de rééducation. La psychoéducation au trouble est obligatoire afin d’expliquer à l’enfant et à sa famille le trouble, son évolution, les facteurs d’entretien et les stratégies de prise en charge. Il faudrait également expliquer le traitement médicamenteux, les bénéfices attendus et les effets secondaires à surveiller. Les aménagements scolaires en milieu ordinaire sont également importants. Ils reposent sur des conseils simples visant à limiter la distractibilité et la fatigabilité cognitive : l Placer l’enfant devant, proche du tableau, loin de la fenêtre ; l Fractionner le temps et les moments d’exercices ; l Faire des pauses très régulièrement ; l Donner une seule consigne à la fois ; l Alléger l’emploi de temps. Le traitement médicamenteux le plus utilisé est à base de méthylphénidate, un psychostimulant dérivé des amphétamines, efficace chez environ 70 % des patients. Il existe plusieurs formes à libération immédiate ou prolongée. Un autre traitement à base d’atomoxétine peut être proposé. Toutefois, le traitement ne peut être prescrit qu’après un interrogatoire et un bilan pré-thérapeutique détaillé. Enfin, les thérapies permettent de mieux gérer les comorbidités, l’estime de soi et retentissement familial. Elles s’articulent autour de la thérapie individuelle pour l’enfant type TCC, des prises en charge neuropsychologiques, une remédiation cognitive en individuel ou en groupe, une guidance de la famille ou encore une thérapie systémique possible pour tout

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