Renouveau de la médecine interne dans le monde

Renouveau de la médecine interne dans le monde 07 décembre 2017

Questionnement sur l’évolution des systèmes de santé

La médecine interne est une discipline médicale qui s’occupe particulièrement du diagnostic des maladies complexes. Elle est la troisième voie de la pratique de la médecine à côté des spécialités d’organes et de la médecine générale. Elle est encore un peu méconnue du grand public marocain et, de ce fait, a parfois des difficultés à faire reconnaître son identité et son intérêt, alors qu’elle bénéficie d’un regain d’intérêt et a même le vent en poupe dans l’évolution des systèmes de santé de nombreux pays.

 

Doctinews N°104 Novembre 2017

Par le Dr Khadija Moussayer

Spécialiste en médecine interne et gériatrie et Présidente de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)


E
ntre multidisciplinarité et singularité, le champ d’action de la médecine interne croise le chemin des autres spécialités. Il est vaste, mais il ne saurait être question pour l’interniste de prendre en charge tous les problèmes médicaux des patients, du diagnostic au traitement le plus sophistiqué. Néanmoins, l’approche globale du malade peut parfois éviter les écueils d’une approche mono-organique. Pour remplir ce rôle, cette spécialité s’appuie sur une formation pluridisciplinaire reposant sur une étude transversale de tous les organes et des pathologies qui leur sont afférentes, avec une prédilection pour les maladies touchant plusieurs organes (les maladies systémiques), les maladies déclenchées par un dérèglement du système immunitaire ainsi que les maladies rares. De façon pratique, l’interniste prend surtout en charge les patients souffrant de plusieurs pathologies simultanées ou d’une pathologie affectant plusieurs organes. Certains champs médicaux échappent cependant, évidemment, à sa polyvalence comme la pédiatrie, la chirurgie et la gynécologie obstétrique.

Situation contrastée suivant les pays

La médecine interne obéit schématiquement dans les systèmes de santé à deux types de modèle suivant qu’elle a tendance à être considérée comme une spécialité de dernier niveau, du « dernier recours » ou qu’on lui confère plutôt un rôle de pivot et de coordination générale des soins.

Le Maroc a privilégié la première approche en s’inspirant de la France, ce qui implique des effectifs réduits. Le nombre d’internistes ne dépasse pas les 250 dans le Royaume et les 2 500 en France, soit un peu moins de 2 % des spécialistes de ces pays, les trois quarts exerçant en milieu hospitalier. Un certain nombre d’entre eux parachèvent par ailleurs leur formation par une sous-spécialisation dans les domaines de la gériatrie, des maladies infectieuses, des maladies rares, de l’immunologie clinique…

A l’inverse, en adoptant la seconde orientation, les internistes représentent le plus important groupe de spécialistes, 25 % en Allemagne ou en Suisse (plus de 6 300 internistes dans ce dernier pays !), avec une forte présence en médecine libérale. De plus, les autres spécialistes suivent un socle commun de médecine interne avant leur orientation.

Regain d’intérêt pour une médecine plus transversale

Les pays les plus avancés en matière médicale perçoivent que, pour faire face à l’explosion des dépenses de santé, le parcours du patient ne doit pas se transformer en un marathon d’explorations techniques, malgré leur nécessité, au détriment de l’observation clinique et d’une certaine coordination des soins.

Chaque discipline médicale porte en elle la conviction de la qualité de ses méthodes en espérant élargir plutôt que réduire son domaine de compétences. Et les patients sont toujours fascinés par les possibilités techniques et l’espoir d’une prise en charge hautement spécialisée. Il est évident qu’il existe des patients dont le diagnostic parfaitement clair et la stratégie thérapeutique bien établie doit orienter vers le spécialiste ad hoc. Ce dernier est sans contestation le plus efficace pour réaliser des actes techniques en grand nombre et à un moindre coût, au bénéfice du malade comme des régimes d’assurance santé. Les systèmes de santé de tous les pays sont toutefois confrontés de manière croissante à des patients multi-morbides (notamment par augmentation de la proportion des malades chroniques et des personnes âgées). Dans ces cas complexes, un ensemble de spécialistes compétents travaillant en parallèle sur ces patients peut se révéler moins performant pour maîtriser les problèmes dans leur globalité. L’information, les diagnostics, les mesures thérapeutiques et la coordination du traitement nécessitent alors une personne de référence avec une prise en charge holistique qui reprend l’avantage sur un ensemble d’actes peu standardisables. De plus, le fractionnement de certaines spécialités en « sur-spécialités » de plus en plus étroites, indispensables au soin de certains patients, rend nécessaire un recours à des médecins formés à la synthèse comme le sont les internistes.

Nouveaux rôles accordés à la médecine interne

Pour ces raisons, l’idée s’impose d’accroître le rôle et les compétences des internistes. Ainsi, en Grande-Bretagne, une nouvelle discipline médicale s’est développée au cours de ces dernières années, « la médecine aiguë » (acute medecine) : il s’agit, à côté de la médecine d’urgence et de réanimation, de faire prendre, pendant les 24 à 72 premières heures après l’admission à l’hôpital, les mesures initiales concernant le diagnostic et le traitement. De même, la profession de médecin hospitalier (Hospitalist) s’est largement répandue aux Etats-Unis. Généralement internistes, ils assurent la continuité des soins aux patients en établissant diagnostics et traitements. On leur a étendu une délégation de certains tests et interventions : ils dialysent par exemple directement un patient pour une insuffisance rénale aiguë après coordination avec le néphrologue de service en ce qui concerne l’indication. Les spécialistes peuvent ainsi mieux se concentrer sur leurs compétences de fond.

Un rôle à jouer dans la recherche

Dans le domaine de la recherche, la médecine interne s’est vue récemment aussi confier un rôle accru, en particulier aux Etats-Unis, dans les études d’efficacité comparative des traitements et des méthodes diagnostiques « comparative effectiveness ». La nécessité de comparer les différentes méthodes et de définir certains standards au-delà de chaque discipline médicale ouvrent en effet des champs de recherches où il ne s’agit plus de comparer un médicament ou une méthode avec un placebo ou un objet supposé moins efficace, mais de tenir compte de tous les aspects et critères pour déterminer, parmi les méthodes diagnostiques ou thérapeutiques, laquelle est la plus appropriée pour un groupe de patients précis.

Un rôle plus affirmé au Maroc ?

Les exemples développés ci-dessus démontrent que la médecine interne peut intervenir plus largement en exerçant un juste arbitrage entre l’examen clinique et le « tout technique » toujours plus onéreux. Elle est certainement capable de contribuer au Maroc à la maîtrise de plus en plus nécessaire des problèmes de ressources au sein du système de santé, en croissance constante, et cela si l’on veut éviter de laisser « au bord de la route » une majorité de la population qui connaît des difficultés à accéder aux soins faute de ressources suffisantes. Le Maroc connait en particulier une transition démographique où les personnes âgées de plus de 60 ans représentent déjà environ 10 % de la population et seront plus de 14 % en 2025. Cette augmentation pèsera de plus en plus sur les dépenses de santé. Une gestion rationalisée des soins qu’offre la médecine interne assurerait, là aussi, une prise en charge optimisée des personnes âgées. La promotion du médecin généraliste comme « référent » de la médecine de ville, à l’instar des autres pays développés, paraît aussi, dans le même esprit, nécessaire Même si la médecine interne apparaît comme intellectuellement attractive, il faut reconnaître cependant que le cœur de son activité, l’examen clinique et l’interrogatoire qui, par définition prennent beaucoup de temps, risque d’attirer moins de nouvelles générations d’étudiants au Maroc par rapport aux autres spécialités bénéficiant de gestes techniques plus rémunérateurs. Pour développer sa pratique, une condition principale est alors de la sortir de son « ghetto » hospitalier pour la faire mieux reconnaître dans les cliniques et en cabinet auprès de la population par une plus large information sur sa spécificité.

Le cas du Dr House

Ce sujet serait difficile à clore sans évoquer la série télévisuelle « Dr House » qui, par sa notoriété mondiale, a redonné toutes ses lettres de noblesse à cette discipline. Le Dr House, même si tout le monde ne le sait pas, est en effet d’abord un interniste (ayant complété son cursus par deux sous-spécialités en néphrologie et en infectiologie) et l’équipe qui l’entoure est composé principalement d’internistes. Chaque épisode repose sur la recherche de l’identification d’une maladie à la façon d’une longue enquête policière La série démontre bien, s’il en était besoin, que la médecine est toujours un acte intellectuel de réflexion, fait de beaucoup d’incertitude et d’humilité, au-delà des investigations techniques.

 

 

 

 

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