Partenariat Public-Privé

Partenariat Public-Privé 13 décembre 2018

 La nécessité de repenser l’ensemble du dispositif de santé

La promotion et la protection de la santé constituent des actions essentielles pour soutenir le développement économique et social des pays en assurant le bien être de leurs populations. Le Maroc, à l’instar des pays à faible et moyen revenus, est confronté au défi d’élargir sa couverture médicale universelle et d’atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (ODM) liés à la santé.

 


Doctinews N°115 Novembre 2018

  Par le Dr
Rachid Choukri

Président fondateur du Syndicat national de médecine générale


L
es besoins nationaux en soins de santé se sont accentués depuis près de quatre décennies, suite aux contraintes financières imposées par le FMI au secteur de la santé (PAS) au début des années 80, conjuguées à la limitation en ressources humaines et à la faiblesse des infrastructures. Cette situation a mené progressivement à la délivrance de services de santé de mauvaise qualité, privant une très grande frange de la population de l’accès aux soins de santé de base. Le secteur présente aujourd’hui toujours autant de disparités entre le milieu urbain et le milieu rural, malgré les efforts déployés par le ministère de la Santé dans la filière « santé publique », pour améliorer de nombreux indicateurs de santé de base (mortalité, fécondité,..). Il n’a pas suivi l’évolution exigée par l’accroissement de la population et ses besoins en soins de santé primaires.

Emergence du secteur privé

Cette insuffisance ou sous performance des services de santé publics, dans un pays où les dépenses allouées à la santé sont basses (6,2 % du PIB en 2017), a favorisé l’émergence d’un secteur privé qui se développe depuis près de quatre décennies de façon exponentielle mais non régulée, à l’instar de la plupart des pays de la zone orientale de la méditerranée. Et mêmes les études qui ont révélé qu’il offrait des soins de qualité ont établi qu’il aurait besoin d’une supervision, voire d’une régulation, en plus de demeurer malheureusement, à ce jour, un partenaire-clé inexploité dans le processus d’extension de la CUS. Une des résolutions de la 63e Assemblée générale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) stipule que « dans la plupart des pays, les prestataires de soins privés constituent les principaux fournisseurs de soins de santé » et que « l’offre de soins privée pourrait constituer la solution à la problématique des soins de santé ». Dans le monde d’aujourd’hui, le secteur privé est incontestablement « le moteur dominant de la croissance » (Kofi Anan, Forum économique mondial 1997). La loi 113-13 adoptée en 2015 par la Première chambre, dans le dessein « d’étoffer l’offre des soins » et qui désormais permet à tout investisseur, qu’il fasse partie du corps médical ou pas, de détenir une partie ou la totalité des actions d'une clinique a eu pour effet, en plus de déclencher l’ire des professionnels de la santé, de faire grincer des dents chez certains partis. Ils n'ont d'ailleurs pas manqué de saisir le Conseil économique, social et environnemental (CESE) dans ce sens. La privatisation d’un secteur aussi vital et sensible que celui de la santé est une chose politiquement non concevable. Elle s’est avérée par la suite financièrement peu rentable. Le recours au Partenariat Public-Privé (PPP) resterait donc la seule alternative pour notre pays pour parvenir à un niveau d’offre de soins acceptable.

Le Partenariat Public Privé

De façon générale, le Partenariat Public-Privé (PPP) est défini comme « un mode de financement par lequel une autorité publique fait appel à des prestataires privés pour financer et gérer un équipement assurant ou contribuant au service public ». Cependant, la mise en place du PPP dans le domaine de la santé présente une particularité. Ce secteur reste une entreprise complexe et pleine de défis et il est nécessaire de tenir compte de plusieurs préalables techniques ; car s’éloigner du rôle traditionnel du secteur public comme premier fournisseur de soins de santé implique pour l’autorité de tutelle le recours à une expertise spécialisée qui fait souvent défaut chez le personnel du secteur public. Pour mieux connaitre les raisons du « délabrement » du secteur public de la santé au Maroc, les difficultés rencontrées par le secteur privé dans son développement et comprendre la problématique de la mise en place du PPP, il est utile d’effectuer un bref « survol » du paysage sanitaire national.

Le secteur public

Effectifs

Le secteur public accuse une insuffisance manifeste en matière de ressources humaines, élément moteur de tout système de santé. L’Organisation mondiale de la santé situe le Maroc parmi les 57 pays souffrant d’une pénurie aigüe en personnel soignant. Les principales causes de cette pénurie sont : l L’absence de vision de développement et de gestion des ressources humaines ; l La capacité insuffisante de formation de médecins et d’infirmiers au regard des besoins du pays (fermeture d’un grand nombre d’écoles de formation d’infirmiers à la fin des années 80 comme conséquence des mesures imposées par le Programme d’Ajustement Structurel (PAS) ; l Le programme de « départs volontaires » (DVD de 2005-2006) qui a vidé l’administration marocaine, particulièrement les CHU et les hôpitaux, de ses compétences ; l L’immigration : en 2012 près de 8 000 marocains travaillaient dans le domaine de la santé en France et au 1er janvier 2013, la France comptait 1 034 médecins marocains nouvellement inscrits au tableau de l’Ordre des médecins ; l L’affectation du personnel soignant aux taches administratives; l Le vieillissement du personnel médical et paramédical. Dépenses et financement l La dépense globale de santé s’élève à 47,8 milliards de DH en 2010, c’est-à-dire 1 498 dh par personne. Cette dépense représente 6,2 % du PIB. Elle est 2 fois moindre qu’en Tunisie et 6 fois moindre qu’en Jordanie. l 64,50 % du budget du ministère de la Santé (5,5 % du budget général de l’Etat et 1,3 % du PIB, soit 10,4 milliards de DH en 2010) est consommé par les salaires ! l La part des dépenses de santé supportée par les ménages (« out of pocket ») s’élève à 53,6 %, soit en moyenne 802 DH par an et par personne. Ces dépenses seraient certainement plus élevées si l’on y ajoutait les frais cachés liés au manque à gagner, au transport et à l’hébergement. L’importance de cette part de la dépense de la santé constitue une entrave supplémentaire à l’accès aux services de santé et à leur utilisation. l Le financement des hôpitaux publics est assuré à concurrence de 77 % par la subvention de l’Etat contre seulement 23 % des recettes propres, traduisant la non solvabilité de la plupart des usagers utilisateurs de ces structures.

Le secteur privé

Dynamiques internes, rôle, répartition et distribution

Embryonnaire dans les années 60, le secteur privé de la santé a considérablement gagné en terrain en termes de parts de marché du secteur de la santé, finissant par s’imposer comme principal, voire unique prestataire de soins de santé, pour les populations solvables. Son développement résulte essentiellement de l’insatisfaction des citoyens vis-à- vis des prestations du secteur public et du faible attrait exercé par ce dernier sur les médecins, à la fois en raison du niveau des salaires en vigueur et des conditions de travail proposées. Véritable « hôpital virtuel en vue éclatée », il évolue de façon exponentielle mais non structurée. Il représente « près de la moitié des médecins, près de 90 % des pharmaciens et chirurgiens-dentistes et près de 10 % des paramédicaux du Maroc ». 80 % des plateaux techniques sont recensés dans ce secteur. Le secteur privé a bénéficié en 2012 de 80 % des dépenses de la CNOPS et de 82 % des dépenses de la CNSS, contre 5 % et 6 % pour le secteur public (Auditions des directeurs généraux de la CNOPS et de la CNSS par le Conseil économique social et environnemental (CESE). Il a tiré fortement profit de l’opération de départs volontaires des fonctionnaires de l’Etat, en « absorbant » la composante la plus compétente du secteur public de la santé (enseignants universitaires, spécialistes, etc.) ; mais il n’a nullement profité de la mise en place du RAMED dont les bénéficiaires sont obligatoirement canalisés vers l’hôpital public. Ce dirigisme ne laisse pas de choix à cette population démunie, et le coût de sa prise en charge par ce secteur n’est pas plus avantageux que celui pratiqué par un secteur privé largement sous-utilisé, notamment au niveau des médecins de première ligne (médecins généralistes). Plusieurs autres facteurs contribuent à pénaliser le secteur libéral de la santé au Maroc : l Son absence dans le décret de loi du 5 novembre 2014, relatif à l'organisation de l'offre de soins et qui promet de « formaliser la relation entre le secteur public et privé à travers des contenus tangibles » ; l L’absence de régulation (absence de médecin traitant, de dossier médical patient et de parcours de soins coordonnés), qui engendre retards de diagnostics, redondances dans les prescriptions et recours à des examens complémentaires souvent inutiles mais toujours onéreux ; l L’insuffisance globale des ressources humaines et la mauvaise répartition géographique (pas de carte sanitaire pour ce secteur) ; l L’absence de couverture sociale (couverture médicale et retraite) pour les prestataires de soins du secteur privé ; l L’absence de mesures incitatives à l’installation dans les régions enclavées, en plus d’une fiscalité écrasante, etc.

Le Partenariat Public-Privé au Maroc

La stratégie du ministère de la Santé 2008-2012 a accordé une place importante au PPP, mais les résultats sont modestes, hormis l’externalisation des services généraux et logistiques (sécurité, nettoyage, alimentation) qui ne touchent pas le cœur du métier. En effet, dans le domaine de l’achat de services, un seul exemple peut être cité, celui de l’hémodialyse qui a permis de prendre en charge plus de mille malades par le secteur privé. D’autres conventions de partenariat ont été signées avec le secteur libéral, notamment en matière de lutte contre la tuberculose et contre les IST/SIDA. Seule celle signée avec les pneumologues–phtisiologues privés casablancais, et qui devra être évaluée, « survit » à ce jour, celle relative à la prise en charge des malades tuberculeux dans les cabinets de médecine générale ayant avorté prématurément et celle relative au dépistage des malades porteurs du VIH dans les mêmes structures n'a jamais vu le jour ! ! Plusieurs causes entravent le développement du PPP : l L’absence de vision globale des décideurs du département de tutelle en matière de santé : pas de notion de « dispositif sanitaire » et de Parcours de Soins Coordonné, avec marginalisation des médecins généralistes libéraux et inexistence de réseaux public-privé, pourtant tous deux prévus par le législateur ! l La faiblesse de production des effectifs responsable du déficit en ressources humaines dans les deux secteurs public et privé ; l Une répartition géographique inégale des effectifs à travers le pays ; l La non optimisation des ressources et des infrastructures ; l La multiplicité des prestataires de soins (formels et informels) et l’exercice illégal de la médecine ; l La prédominance incongrue de la population de médecins spécialistes qui impacte négativement le parcours des soins et les équilibres des caisses d’assurance maladie ; l L’absence de proposition concrète à propos de la carte sanitaire du secteur privé ; l L’absence de couvertures médicale et sociale des professionnels de la santé du secteur privé, etc. Ce sont là autant de facteurs, dans un pays en pleine transition démographique et épidémiologique, susceptibles d’aggraver le clivage entre les secteurs privé et public, accentuant ainsi les inégalités dans l’accès aux soins et retardant l’extension de la couverture médicale universelle (CUS).

Perspectives et recommandations

La mise en place du PPP pour réaliser l’extension de la CUS passe inévitablement par l’adoption d’une gouvernance adéquate du système de santé, la mise à niveau d’un secteur public essoufflé, la régulation d’un secteur privé en pleine croissance mais cependant désorganisé et qui nécessite la mise en place urgente d’un parcours de soins coordonné. Ce faisceau de solutions implique nécessairement une réingénierie interne de l’ensemble du dispositif de santé, ainsi que des efforts de communication, autant entre les différents acteurs de santé qu’avec la patientèle. Le ministère de tutelle devra à l’avenir faire preuve d’un engagement effectif qui va au-delà des simples intentions, même si celles-ci sont paraphées par des conventions écrites. En nous appuyant sur la notion du plus grand nombre que représente le pool de la médecine générale et sa position de « médecine de première ligne », il nous apparait nécessaire et indispensable de promouvoir cette branche de la médecine afin d’en faire le socle à partir duquel il sera possible d’œuvrer pour imaginer toute action de régulation pour l’ensemble du système de santé.

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