Pr Saïd Motaouakkil

Président de la Société Marocaine des Sciences Médicales

La Société Marocaine des Sciences Médicales intervient dans le domaine scientifique. Ses activités s’organisent essentiellement autour de la formation continue et, depuis la mise en place de l’AMO, de la formulation de recommandations de bonne pratique médicale. Dans cette interview, son Président, le Professeur Saïd Motaouakkil, également enseignant, chercheur et médecin anesthésite réanimateur, s’exprime sur ces sujets et ouvre le champ de la réflexion pour que l’exercice de la médecine aille de pair avec le développement du pays.

Pr Saïd Motaouakkil

Président de la Société marocaine des sciences médicales

Doctinews N°35 Juillet 2011

 

Doctinews. La Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM) a beaucoup évolué depuis sa création. Pouvez-vous nous en retracer brièvement l’histoire ?

Professeur Saïd Motaouakkil. La Société marocaine des sciences médicales résulte de la fusion, en 1973, de la Société de médecine et d’hygiène et de la société marocaine de chirurgie. La société d’hygiène est la première société scientifique qu’a connu le Maroc. Créée en 1923, elle était animée par des médecins essentiellement français à l’époque, pour des raisons historiques. Elle offrait un cadre d’échange d’expériences et, à partir de 1965, elle a joué un rôle important dans l’encadrement des congrès maghrébins qui, depuis, se déroulent chaque année successivement au Maroc, en Tunisie et en Algérie.
Aujourd’hui, la SMSM réunit 48 sociétés savantes de spécialités médicales dont elle est, en quelque sorte, la société mère. Depuis l’instauration du processus de mise en place des référentiels de prise en charge des maladies, elle est organisée sous forme d’un conseil d’administration avec un comité directeur chargé de coordonner cette activité. Ce comité intervient également pour défendre le point de vue des professionnels sur d’autres thématiques dès qu’elles intéressent le champ scientifique.

 

Grâce à la mise en place des référentiels, tout patient aura droit à la même prise en charge, au même traitement, qu’il s’adresse au public ou au privé, qu’il réside en ville ou à la campagne…. Les structures de santé vont devoir se mettre à niveau.

Le rôle de la SMSM est donc avant tout scientifique ?

Effectivement, la SMSM a un rôle purement scientifique. Elle s’informe de l’évolution de la pratique de la médecine au Maroc et elle est le moteur de la production de recommandations de bonnes pratiques dans un cadre multidisciplinaire, dans le cadre de l’AMO et dans la pratique médicale. Elle joue également un rôle majeur dans la gestion de la formation médicale continue que poursuit un praticien depuis l’obtention de son diplôme jusqu’à la fin de sa vie professionnelle.

 

La formation médicale continue (FMC) n’est pas obligatoire au Maroc. Quelle est la position de la SMSM à ce sujet ?

La SMSM a organisé plusieurs débats et congrès autour de cette question, justement parce qu’il n’existe pas de disposition législative qui rende la FMC obligatoire au Maroc. La FMC est primordiale et chaque médecin, ne serait-ce que parce qu’il a promis fidélité au serment d’Hippocrate, a l’obligation morale d’assurer sa formation continue afin de donner le meilleur de lui-même aux malades et aux patients qui s’adressent à lui. Les connaissances scientifiques, qui se développent et évoluent de plus en plus vite, ont un cycle de vie plutôt court -entre quatre à cinq ans-, d’où la nécessité de les renouveler constamment. Actuellement, si tout le monde s’accorde sur le caractère impératif de cette formation, le débat est ouvert à l’échelle internationale sur son caractère obligatoire. Certains pays en ont décidé ainsi, en Europe et en Amérique du Nord, par exemple, et d’autres non.
Pour la rendre obligatoire, il faut mettre en place un certain nombre de mesures d’accompagnement. En 1995, la SMSM a émis le souhait de la création d’une agence destinée à l’encadrement de cette activité qui impliquerait les sociétés savantes, probablement les organisations syndicales, les instances ordinales, les autorités académiques et les pouvoirs publics. Aujourd’hui, avec la dynamique que connaît le pays, nous espérons que cette recommandation sera bientôt concrétisée. Les pouvoirs publics sont interpellés.

 

Le financement de la FMC s’appuie aujourd’hui largement sur le partenariat avec l’industrie pharmaceutique. N’est-ce pas un peu délicat ?

La question du financement par des fonds publics qui n’existent pas s’inscrit dans le cadre des mesures d’accompagnement à l’obligation de la FMC. Actuellement, les sociétés savantes ne perçoivent pas de subventions. Elles tirent leurs ressources des cotisations de leurs membres, bien entendu insuffisantes, pour mettre en place des actions de FMC coûteuses. Sans le partenariat avec l’industrie pharmaceutique, il n’y aurait pas de formation continue. Et ce, malgré tous les problèmes moraux et éthiques que cela pose. Le financement par le biais de l’argent public est souhaitable car il protège des conflits d’intérêts. De plus, en matière de gestion de conflits d’intérêts, les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé et des instances internationales sont devenues de plus en plus pressantes au regard de certains dérapages constatés au Maroc, en France, et ailleurs.

 

En termes de formation initiale, pensez-vous que la formation pratique soit suffisante ?

En matière de formation de base initiale, il existe trois types de formation. La formation qui se déroule sur les bancs universitaires. Le Maroc vit actuellement dans le cadre du projet de formation de 3300 médecins d’ici l’an 2020 parce que le ratio médecin/habitant reste encore insuffisant au regard des données nationales ; 20 000 médecins pour 30 millions d’habitants, c’est insuffisant et le Maroc est appelé à augmenter la cadence de la formation. Cette augmentation de cadence nécessitera des investissements, la création de nouvelles facultés de médecine (des projets sont en cours à Tanger et Agadir notamment) et l’augmentation de numerus clausus (ce qui a été fait). En ce qui concerne la formation pratique, le problème se pose au niveau des stages hospitaliers. La médecine s’apprend par compagnonnage, a-t-on coutume de dire. Or, dans les régions de Casablanca, Fès ou Marrakech, les terrains de stages manquent actuellement. Les étudiants sont nombreux et les capacités d’encadrement des services sont dépassées. Il va falloir soit construire de nouveaux CHU, ce qui demande des moyens, soit établir des partenariats avec les hôpitaux non universitaires. La demande vient des étudiants et du corps professoral. Les centres de santé de base constituent également un vivier de terrains de stage dans la mesure où les médecins seront de plus en plus appelés à y exercer. Le débat sur le profil du médecin de demain est ouvert. Nous assistons à un changement démographique, épidémiologique et la médecine devient de plus en plus technique. Tous ces changements imposent une réflexion sur la médecine de demain et le médecin marocain doit être armé pour accompagner ces changements. La formation à distance, troisième aspect de la formation initiale, joue aussi à ce niveau un rôle essentiel. La télémédecine se développe de plus en plus et permet un élargissement du public cible. Les facultés de médecine sont équipées de ce système et certains services hospitaliers travaillent déjà en connexion avec des partenaires en Europe ou aux Etats-Unis. En parallèle, les banques de données sur Internet, dans les médiathèques… méritent d’être étoffées pour encourager l’auto-apprentissage.

 

La recherche médicale, qui poursuit des objectifs communs à ceux visés par la FMC, attend elle aussi une législation, du moins en ce qui concerne les essais cliniques. Où en est le dossier ?

Une loi est prête, elle est finalisée depuis un an et la SMSM a participé à son élaboration. Elle attend de passer au processus de validation. Tant qu’elle n’aura pas été adoptée, les essais cliniques resteront en suspens. Un cadre juridique est nécessaire pour travailler dans la clarté, pour protéger les patients et les médecins. Les essais cliniques sont l’un des aspects de la recherche médicale qu’il va falloir développer. Ils permettent d’obtenir des fonds, de faire participer les équipes marocaines ; c’est une reconnaissance et la demande existe. Il faut également développer la recherche fondamentale et les structures académiques sont interpellées. Actuellement, la recherche universitaire est en pleine restructuration au Maroc, avec de nouvelles dispositions qui permettent de constituer des équipes sur des thématiques. Les laboratoires, les centres de recherches et les facultés de médecine sont dans cette dynamique. Le budget de recherche connaît des augmentations substantielles, mais l’argent public ne suffit pas. À ce niveau-là, le partenariat avec l’industrie pharmaceutique prend tout son sens. Je souhaite également développer la recherche opérationnelle sur les systèmes de santé, un aspect primordial de la recherche qui nous permet de disposer de données épidémiologiques telles que l’incidence de certaines maladies… et d’enrichir la bibliothèque des données nationales.

 

Les problèmes d’éthique soulevés par les essais cliniques le sont aussi pour le don d’organes. Au Maroc, les réticences sont nombreuses à ce sujet. Comment pourrait-on, à votre avis, encourager cette pratique ?

Au niveau maghrébin, nous avons, dans les années quatre-vingt-dix, mené une réflexion sur le don d’organes, qu’il s’agisse du don à partir de donneurs vivants ou celui à partir de donneurs en état de mort encéphalique. Depuis 1999, il existe une loi au Maroc qui cadre le don d’organes. Elle définit notamment le champ d’action du don à partir du donneur vivant (consentement, règles de bonnes pratiques…). Elle s’applique également au don à partir d’un donneur en état de mort encéphalique et donne une définition médicale de la mort encéphalique. En 2010, nous avons réalisé au CHU Ibn Rochd la première greffe d’organes à partir d’un donneur décédé et les transplantations sont de plus en plus nombreuses dans les hôpitaux universitaires, notamment en ce qui concerne les reins et la cornée. Le cadre juridique existe, nous avons suivi des formations et le personnel et le public commencent de plus en plus à être sensibilisés. Le Maroc était en retard dans ce domaine, la demande de la part de la population existe et les professionnels doivent la satisfaire. Le processus est enclenché.

 

La SMSM est impliquée dans le cadre de l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire) avec notamment la production de référentiels de prise en charge des maladies. Quel en est l’objectif ?

La production de recommandations de bonne pratique médicale -qui seront transformées en référentiels de prise en charge une fois validées sur le plan socio-économique et culturel-, est une pratique issue de la tradition anglo-saxonne. Le système de formation anglo-saxon était basé sur le transfert des connaissances centré sur l’étudiant. Pourquoi ? Parce que l’étudiant qui paye sa formation attend des résultats. Ces résultats, il les obtient après une évaluation qui n’a de valeur que si elle s’appuie sur des repères, des références. Il s’agit d’une pratique de normalisation que les pays d’Europe latine, par exemple, n’avaient pas développée dans la mesure où les études étaient financées par l’argent public. Les exigences n’étaient pas les mêmes. Ces pays ont adopté tardivement le système des référentiels, lorsque la gestion économique l’a imposé. Pour le Maroc, il s’agit aujourd’hui de produire des recommandations sur la base de la lecture de la bibliographie internationale et des données épidémiologiques locales qui permettront de définir le parcours d’un patient : quels sont les examens à envisager ? Quels sont les traitements préconisés ? Quel est le rythme du suivi ? Quel est le coût ? Ces recommandations deviendront des référentiels opposables dès lors qu’elles auront été validées en termes socio-économiques et culturels. Les référentiels préciseront ce que les organismes tels que la CNOPS ou la CNSS prendront en charge et pour quel montant. À partir de là, tout patient aura droit à la même prise en charge, au même traitement, qu’il s’adresse au public ou au privé, qu’il réside en ville ou à la campagne. Par conséquent, les structures de santé vont devoir se mettre à niveau.
L’expérience qui nous est offerte dans ce pays est unique car nous nous sommes organisés autour d’un consensus national qui veut que le référentiel vienne après la production des recommandations de bonne pratique par des équipes de scientifiques multidisciplinaires. Nous sommes les premiers à procéder ainsi et notre expérience intéresse d’autres pays.

 

Où en êtes-vous dans la production de ces référentiels ?

Cinq sont prêts. Ils deviendront opposables à signature de l’arrêté ministériel. Une quinzaine d’autres est en cours de production. Le processus d’élaboration est long, il nécessite trois à quatre années de travail et la loi impose une réévaluation tous les cinq ans.

 

À propos de l’AMO (Assurance maladie obligatoire), quel regard portez-vous sur le système d’assurance maladie qui se met en place actuellement ?

L’AMO est un projet salutaire pour le Maroc. L’un des reproches qui était adressé au pays était l’absence de solidarité. Maintenant, elle existe, même si je pense que le choix de désigner deux gestionnaires, la Cnops et la Cnss, rend le système moins solidaire.
L’AMO a permis aujourd’hui à 35 % de la population d’accéder à une couverture médicale, un taux qui ne dépassait pas les 10 à 15 % dans les années quatre-vingt-dix. L’expérience du Ramed, pour les populations démunies, et sa généralisation, vont élargir le champ de la couverture qui devrait atteindre 70 %. En revanche, la viabilité du système dépendra de la richesse du pays. Le système de financement, sur la base des cotisations uniquement, reste fragile et la création de richesses amènera peut-être des fonds publics. La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût et la gestion économique de la santé pose des problèmes, même dans les pays développés. Certains pays nordiques ont réussi à asseoir un système équilibré parce que leurs entreprises ont accepté de cotiser au prix fort. Mais pour d’autres pays, comme la France, le fardeau est lourd à porter.
Au Maroc, avec l’élargissement de l’accès aux soins et l’augmentation de l’espérance de vie, il faut s’attendre à un rapide déséquilibre que l’argent public pourrait aider à contenir. À titre de comparaison, les dépenses de santé au Maroc ne dépassent pas 200 dollars par an et par habitant (environ 1500 DH) alors qu’elles s’élèvent en France à près de 2 500 euros (près de 30000 DH) et aux Etats-Unis à 4500 euros (environ 50000 DH).

 

Vous êtes président de la SMSM et dans le même temps médecin anesthésiste réanimateur. Comment évoluent ces spécialités ?

L’anesthésie et la réanimation accompagnent les changements. À ce titre, elles méritent d’être davantage développées. Ces spécialités sont récentes, à la frontière avec d’autres spécialités comme l’oncologie ou la cardiologie pour lesquelles il existe des programmes de développement. Ce n’est pas le cas pour l’anesthésie réanimation. De plus, le Maroc manque d’effectifs dans ce domaine. Avec 400 à 450 spécialistes pour tout le pays, nous sommes loin de répondre aux besoins. Il va falloir augmenter le numerus clausus et créer des lits de réanimation. Nous manquons de lits car la réanimation coûte cher, mais les besoins vont aller en augmentant. Dans les pays développés, les projections portent à 20 % des lits hospitaliers les besoins en nombre de lits dédiés aux soins intensifs et à la réanimation contre 5 % aujourd’hui, et les besoins évolueront également dans ce sens au Maroc. Je lance donc un appel pour que l’on développe l’anesthésie réanimation dans notre pays. Pour la sécurité du patient et pour accompagner le développement du Maroc.

 

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