Pr Abdeslam El Khamlichi

Chef du service de neurochirurgie à l’Hôpital des Spécialités de Rabat

Nommé en septembre dernier Président Honoraire à vie de la Fédération Mondiale des Sociétés de Neurochirurgie (World Federation of Neurosurgical Societies – WFNS), le Professeur Abdeslam El Khamlichi a longtemps milité pour développer la neurochirurgie au Maroc. Avec l’implantation du Centre de Référence pour la Formation des Neurochirurgiens Africains au Maroc et la création du Centre National de Réhabilitation et des Neurosciences (CNRNS), cette spécialité a désormais acquis notoriété et reconnaissance, non seulement à l’échelle du Maroc, mais également à l’échelle internationale. Le Professeur Abdeslam El Khamlichi y a largement contribué.

Abdeslam el khamlichi

Chef du service de neurochirurgie à l’Hôpital des Spécialités de Rabat

Doctinews N°39 Décembre 2011

 

Doctinews. La neurochirurgie est une spécialité pointue dont le champ d’intervention est assez large. Pouvez-vous nous en tracer les contours ?

Pr Abdeslam El Khamlichi. La neurochirurgie est une discipline chirurgicale qui se consacre au système nerveux, aussi bien central (cerveau et moelle épinière) que périphérique, et qui s’applique également à toutes les enveloppes du système nerveux, en l’occurrence le crâne et la colonne vertébrale. Cette spécialité est née au début du XXe siècle, aux Etats-Unis et en Europe, mais elle s’est surtout affirmée à partir des années soixante et soixante-dix avec l’utilisation, dès 1965, du microscope en chirurgie, puis l’apparition, en 1972, du scanner. La mise en service de l’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) en 1980 et le développement de plus en plus rapide de la technologie biomédicale ont largement contribué à son développement remarquable au cours des quarante dernières années.

 

Il ne faut pas faire l’erreur de sous-estimer l’importance de la formation sous prétexte du manque de moyens. La locomotive de développement d’une spécialité, c’est d’abord le spécialiste. Il faut un pionnier qui soit dédié à sa spécialité et dédié à son pays.

Quels types de pathologies le neurochirurgien est-il amené à traiter ?

Un neurochirurgien est d’abord confronté à de nombreux traumatismes crânio-cérébraux et à des traumatismes de la colonne vertébrale. Ces traumatismes, liés aux accidents, chutes ou agressions notamment, constituent la première cause de mortalité partout dans le monde, y compris au Maroc. Il s’agit d’une épidémie « silencieuse » qui ne retient pas suffisamment l’attention des pouvoirs publics. Pour donner une idée exacte du fléau que représentent les traumatismes crânio-cérébraux, il suffit de se pencher sur les statistiques d’un pays comme les Etats-Unis qui, pour 300 millions d’habitants, enregistre environ 2 millions de traumatismes crâniens chaque année et où 52 000 victimes décèdent et un million conservent des séquelles de traumatismes plus ou moins importantes. En transposant ces chiffres à une population de 30 millions d’habitants, l’ampleur du phénomène prend toute sa dimension.
Le neurochirurgien intervient également pour traiter les tumeurs du cerveau, de la moelle épinière ou des enveloppes, l’hydrocéphalie, des affections vasculaires telles que les anévrysmes, les malformations des artères, des veines… et, depuis une trentaine d’années, la douleur et les symptômes liés à certaines pathologies comme l’épilepsie ou la maladie de Parkinson dans le cadre de la neurochirurgie fonctionnelle. Dans ces derniers cas, il ne s’agit pas de traiter une maladie, mais ses symptômes pour permettre au patient de retrouver une qualité de vie.

 

Comment comptez-vous rassurer les prescripteurs encore réticents quant au recours aux médicaments génériques ?

Comme vous le savez, le médicament générique est un médicament à part entière. Il est la copie à l’identique d’un médicament original « princeps » : même molécule, mêmes effets, même tolérance, même innocuité, même forme pharmaceutique, mêmes réglementation et contrôle de fabrication. La bioéquivalence est un outil scientifique qui permet de vérifier la qualité du générique, de démontrer et de prouver ses effets thérapeutiques par rapport au princeps et de confirmer le statut et l’identité du générique. Cet outil réclamé par les prescripteurs est déjà établi. Je voudrais également rappeler que le générique offre au prescripteur un arsenal thérapeutique varié et un choix dans la prescription.
Le projet de réforme globale de la politique du médicament entreprise par le ministère de la Santé intègre des mesures visant à rétablir la confiance des prescripteurs dans le médicament générique, notamment en démontrant sa similarité avec le princeps, en encadrant la promotion des médicaments et en veillant à une information fiable et scientifique.

 

Vous avez participé à des études épidémiologiques concernant les maladies du système nerveux. Quelles sont les particularités existant au Maroc ?

Il est difficile de parler d’études épidémiologiques précises si l’on se réfère à la méthodologie moderne. Beaucoup d’études ont été réalisées, mais elles sont limitées au secteur hospitalier. Cependant, je ne crois pas que le profil des pathologies du système nerveux au Maroc soit différent de ce qui existe ailleurs. Tout au plus, nous pouvons rencontrer quelques variations dans la fréquence qui ne doivent pas être exagérées pour autant. Prenons l’exemple des anévrysmes. En 1972, lorsque j’ai débuté mon internat, nous étions huit neurochirurgiens au Maroc dont trois étrangers. Peu de recherches avaient été menées sur les pathologies du système nerveux et il était coutumier d’affirmer que les anévrismes cérébraux n’existaient pas. Or, l’anévrysme cérébral est une maladie congénitale qui se révèle lors d’une hémorragie cérébrale. Si elle n’est pas décelée et traitée rapidement, cette hémorragie conduit au décès. De fait, nombre de personnes décédaient chez elles sans avoir le temps de consulter. Pour celles qui décédaient à l’hôpital, les conclusions du décès se limitaient à un arrêt cardiaque. Entre 1976 et 1980, j’ai effectué plusieurs séjours en Europe et j’ai été frappé par la fréquence des anévrysmes à ce moment-là. En 1983, lorsque j’ai commencé à diriger le service de neurochirurgie, j’ai demandé à trois internes de réaliser des thèses sur les anévrysmes à partir d’autopsies. Ces thèses, qui ont été publiées, montrent que le pourcentage d’anévrysme retrouvé est le même que ce qui est rapporté ailleurs dans la littérature. Pour les mettre à jour, il fallait les chercher. Nous avons communiqué auprès des médecins généralistes, des neurologues… pour expliquer quelles étaient les manifestations de l’anévrysme et la conduite à tenir. Conséquence, entre 1982 et aujourd’hui, le nombre d’anévrysmes a doublé tous les cinq ans dans les hôpitaux. Au service de neurochirurgie de l’hôpital des spécialités, il est passé de 1 à 2 cas par an en 1980 à plus de 50 cas par an actuellement. Les maladies sont donc à peu près les mêmes partout, la manière de les soigner aussi. À condition d’y faire face et, pour cela, de moderniser à la fois les esprits et la technologie.

 

Au regard des normes préconisées par l’Organisation Mondiale de la Santé, qui sont de 1 neurochirurgien pour 300 000 habitants, le Maroc, qui compte actuellement plus de 200 spécialistes, est plutôt bien positionné. Comment expliquez-vous le développement de cette spécialité?

Au-delà des normes préconisées par l’OMS, la moyenne à l’échelle internationale est de 1 neurochirurgien pour 230 à 240 000 habitants. Le Maroc s’inscrit, certes, dans cette moyenne, mais seulement depuis une dizaine d’années. En 1970, il y avait cinq neurochirurgiens pour une population de 15 millions d’habitants. En revanche, la situation est beaucoup plus dramatique dans les pays d’Afrique subsaharienne. En 1998 et 1999, j’ai présenté deux études sur la situation de la neurochirurgie en Afrique aux responsables de l’OMS et de la Fédération Mondiale des Sociétés de Neurochirurgie (World Federation of Neurosurgical Societies – WFNS). Ces études montraient que le ratio, pour l’ensemble de l’Afrique, s’élevait à un neurochirurgien pour plus d’un million d’habitants. Mais la majorité était concentrée dans les pays d’Afrique du Nord et en Afrique du Sud. Entre ces deux extrémités, le ratio passait à un pour 7 millions. Cette réalité a impulsé la création par l’OMS et la WFNS du centre de référence pour la formation des neurochirurgiens africains au Maroc en 2002. Depuis, une vingtaine de jeunes neurochirurgiens a été formée et treize autres sont en formation.

 

Dans la pratique, ces neurochirurgiens ne sont-ils pas limités par le manque de moyens lorsqu’ils repartent exercer dans leur pays?

Il ne faut pas faire l’erreur de sous-estimer l’importance de la formation sous prétexte du manque de moyens. La locomotive de développement d’une spécialité, c’est d’abord le spécialiste. Il faut un pionnier qui soit dédié à sa spécialité et dédié à son pays. Beaucoup de neurochirurgiens et médecins spécialistes formés en Europe ou en Amérique du Nord demandent à bénéficier des mêmes équipements et conditions de travail qu’ils avaient lorsqu’ils étaient en formation. Ils ne l’obtiendront jamais car personne ne comprend leur langage. La première démarche consiste à sensibiliser la population, les malades, les responsables et les décideurs en leur prouvant, chiffres à l’appui, qu’il est possible de diminuer le nombre de décès liés à certaines pathologies lorsqu’elles sont diagnostiquées à l’aide d’un équipement spécifique. Nous avons vécu cette situation et demandé à des étudiants de rédiger des thèses qui ont prouvé que pratiquement 80 % des patients qui arrivaient dans un état de coma à la suite d’un accident ou d’un traumatisme décédaient au service de réanimation. Les autopsies ont montré que plus de 15 % d’entre eux présentaient un hématome qui aurait pu être traité s’il avait été diagnostiqué grâce au scanner. Face à de tels constats, les décideurs politiques sont obligés de suivre. Le neurochirurgien qui milite n’obtiendra peut-être pas 100 % de ce qu’il demande, mais s’il en obtient 50, le progrès est énorme, surtout dans un pays qui n’a rien.
Le manque de moyens, que ce soit pour les patients ou les médecins, ne doit pas être vécu comme une fatalité. Pour donner un autre exemple, en 1983, l’Hôpital des Spécialités était un hôpital très moderne de 450 lits doté du premier scanner introduit au Maroc. Quelques années plus tard, la situation des hôpitaux au Maroc s’est dégradée. En tant que médecins enseignants, plusieurs options s’offraient à nous. Soit continuer à travailler dans des conditions difficiles et accepter cette situation comme une fatalité, soit nous détourner vers le secteur privé ou l’étranger, soit réfléchir à une autre solution. Avec d’autres collègues, nous avons opté pour la création, en 1989, d’une fondation que nous avons appelée Fondation Hassan II pour être mieux entendu, et à travers laquelle nous avons demandé de l’aide pour nos malades et nos hôpitaux. À travers cette fondation et grâce à un don du Royaume d’Arabie Saoudite, nous avons pu doter l’Hôpital des Spécialités du premier appareil d’IRM au Maroc, en 1992, et équiper notre bloc opératoire avec du matériel hautement performant. Puis nous sommes devenus plus ambitieux et l’idée de créer un centre de neurosciences regroupant toutes les technologies nécessaires pour prodiguer des soins aux malades, sans qu’ils aient besoin d’aller à l’étranger, a germé progressivement.

 

Ce matériel, hautement performant, ne peut être utilisé que par des professionnels qualifiés. Comment sont-ils formés au Maroc?

Lorsque nous avons réfléchi à la construction du centre de neurosciences, dès 2003/2004, des groupes de jeunes médecins sont partis se former à l’étranger. Nous avons formé des radio-chirurgiens, des radiothérapeutes, des radio-physiciens, des spécialistes en neuro-navigation, en chirurgie de l’épilepsie… Dans ce dernier domaine, par exemple, les premiers patients ont été opérés pour traiter leur épilepsie en 2005. Depuis, 57 patients ont été opérés. La chirurgie par neuro-navigation, destinée aux interventions sur les lésions situées dans le voisinage des zones que l’on appelle hautement fonctionnelles, comme celles qui commandent la motricité, la sensibilité, l’audition, la mémoire, a déjà permis de traiter les premiers patients.

 

Pour exercer cette spécialité dans les meilleures conditions, les investissements sont lourds. Comment, ensuite, rendre la technologie accessible au patient en l’absence de moyens et de couverture médicale ?

D’abord, par la sensibilisation, qui permet d’agir avant qu’il ne soit trop tard. Un médecin qui reçoit un patient qui se plaint de maux de tête répétés doit prescrire un scanner. Un patient qui perçoit une diminution de sa vision doit consulter un médecin qui doit prescrire les examens adéquats. Si le responsable est une lésion intracrânienne, par exemple, il est possible d’agir avant de perdre la vision. La sensibilisation passe aussi par l’éducation, l’alphabétisation, les médias…
En ce qui concerne l’accès à la technologie, il faut savoir que pratiquement tous les hôpitaux régionaux de santé publique sont équipés de scanner. Avec un certificat d’indigence, l’examen coûte 400 dirhams. Lorsqu’un diagnostic est posé, le patient peut se rendre dans un service de neurochirurgie (onze en province, et huit dans les hôpitaux universitaires) pour recevoir des soins à moindre frais ou gratuitement.
Cependant, pour permettre un meilleur accès à la haute technologie, le système des couvertures par l’AMO ou les mutuelles mérite d’être développé. Car il est vrai que le traitement de certaines pathologies reste coûteux. Nous avons investi 50 millions de dirhams dans un appareil de radiochirurgie. Nos remboursements s’élèvent à 2 millions de dirhams par trimestre. Dans ces conditions, nous ne pouvons pas prendre gratuitement en charge tous les patients. Nous sommes tenus de demander la participation des patients. Cependant, grâce à la Fondation, 20 patients ont pu être traités à titre gracieux. Mais nous avons encore au moins 70 personnes sur liste d’attente. Nous faisons appel aux associations et à tous les donateurs pour les aider.

 

Votre nomination, en qualité de Président Honoraire de la Fédération Mondiale des Sociétés de Neurochirurgie (WFNS) est une reconnaissance de votre engagement et de votre travail. Quels en sont les bénéfices pour le Maroc ?

Cette nomination résulte d’une activité assez longue menée au sein de la Fédération Mondiale. La Société Marocaine de Neurochirurgie (SMNC), dont j’ai eu le privilège d’être le fondateur en 1986, a adhéré à la WFNS dès 1987, soit un an après sa création. Donc, dès 1987, j’étais délégué de la SMNC au niveau de la Fédération Mondiale. En 1997, j’avais présenté la candidature du Maroc pour organiser le congrès mondial de neurochirurgie et j’ai été nommé 2e vice-président de la Fédération Mondiale. À partir de 2001, date à laquelle la candidature du Maroc a été validée pour l’organisation du congrès mondial de 2005, en qualité de président du Congrès de Marrakech, je suis devenu membre du comité exécutif de la Fédération Mondiale. Tout au long de ces années, j’ai pu participer à l’élaboration et au développement de nombreux projets et je me suis beaucoup impliqué dans le cadre de la formation. Cette nomination consacre l’ensemble du travail qui a été réalisé à l’échelle régionale (Afrique et Maroc) et internationale.
Ces années de collaboration étroite avec la Fédération Mondiale ont permis au Maroc d’acquérir une reconnaissance méritée. Avec l’organisation du congrès mondial à Marrakech, la neurochirurgie marocaine a pu dévoiler ses talents. Son investissement et sa volonté de développer cette spécialité ont été des éléments en faveur de l’implantation du Centre de Référence pour la Formation des Neurochirurgiens Africains au Maroc, car plusieurs pays étaient candidats, puis de la création du Centre National de Réhabilitation et des Neurosciences (CNRNS) qui a hissé la neurochirurgie marocaine au niveau des normes internationales.

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