Med NACIRI BENNANI

Secrétaire Général du SNMSL

Ex-Président et actuel Secrétaire Général du Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral (SNMSL), le Dr Mohamed Naciri Bennani ignore la demi-mesure dans ses propos. Médecin avant tout, il lutte pour défendre les intérêts des patients dans le respect de l'éthique et de la déontologie médicale, et propose des modèles d'organisation dont chacun pourrait tirer bénéfice.

DR Mohamed Naciri Bennani

Secrétaire Général du SNMSL

Doctinews N°52 Février 20133

 Doctinews. En juillet 2010, vous aviez accordé une interview à Doctinews dans laquelle vous dénonciez un certain nombre de malaises qui touchaient votre profession. Comment la situation a-t-elle évolué depuis?

Dr Mohamed Naciri Bennani. Jusqu'à présent, nous n'avons constaté aucune amélioration en ce qui concerne les conditions de l'exercice de la médecine au Maroc.
Tout d'abord, il faut signaler que le Maroc manque toujours de médecins. Le ratio est estimé à un médecin pour 1 800 habitants, alors qu'il est de 1 pour 800 habitants en Tunisie, 1 pour 600 habitants en Algérie et 1 pour presque 250 habitants en France. La pénurie en ressources humaines est énorme et elle risque de persister.
Ensuite, l'anarchie dans l'exercice de la médecine est toujours présente. On constate que 70 % des médicaments vendus au Maroc le sont sans examen médical préalable. Cette pratique a des conséquences graves sur la santé des citoyens et sur l'économie du pays. Elle est à l'origine de pertes de chance de diagnostic et de guérison pour les patients, et de propagation de maladies graves telles que la tuberculose, par exemple, dont on enregistre 27 000 nouveaux cas chaque année. L'anarchie se manifeste également à travers le non- respect de la réglementation. Treize polycliniques continuent à exercer la médecine jusqu'à ce jour sans aucune autorisation. Veut-on respecter et appliquer la loi ou veut-on la violer ? Me permettrait-on d'exercer sans autorisation ? Il s'agit là d'une question de principe et de respect de la loi. Rien ne peut justifier la violation de la loi et, de toute façon, aucune société dans le monde n'a évolué sans le respect du principe de la suprématie de la loi.
Par ailleurs, nous vivons dans un Maroc où près de 70 % de la population n'a toujours pas accès aux soins. Ce handicap pousse les citoyens à l'automédication et favorise le charlatanisme. Les médecins du secteur libéral eux-mêmes n'ont pas d'assurance maladie alors que la loi oblige le gouvernement à mettre en place un régime d'assurance maladie pour les professions libérales et les indépendants. Le résultat de cette situation est qu'un citoyen marocain ne consulte un médecin en moyenne qu'une fois tous les deux ans tandis qu'en Tunisie, par exemple, le citoyen consulte un médecin deux fois par an. Devant ces constatations, je ne peux parler d'amélioration.

 

 

Rien ne peut justifier la violation de la loi.

La mise en place de l'assurance maladie obligatoire puis, plus récemment, la généralisation du Ramed, n'ont-ils pas permis un meilleur accès aux soins ?

C'est vrai que le projet d'assurance maladie obligatoire, tel qu'il a été conçu, pouvait constituer un bon moyen pour réduire le handicap de l'accès aux soins, mais c'est l'application de ce projet qui ne fonctionne pas bien. À titre d'exemple, les textes prévoient une prise en charge à hauteur de 95 % pour les affections de longue durée (ALD) et à hauteur de 70 % et 80 % pour les autres maladies traitées en ambulatoire. Or, nous constatons que pour un grand nombre de patients, le remboursement ne dépasse pas, en moyenne, 20 à 25 % des dépenses engagées. Les gestionnaires de l'AMO opposent au patient la prescription par le médecin d'un médicament non inscrit dans leur liste de médicaments remboursés ou le non-respect de la tarification nationale de référence par le praticien… Donc, quelle est cette assurance maladie qui oblige le citoyen à cotiser, refuse de rembourser et rejette la responsabilité sur le médecin ? Peut-on refuser de prendre en charge le traitement par l'insuline à un patient diabétique qui risque de faire un AVC ou une insuffisance rénale si son diabète n'est pas équilibré ?
Quant au Ramed, je ne crois pas que le mode d'application de ce régime aidera les démunis à accéder aux soins dont ils ont besoin. Jusqu'à maintenant, on constate que seulement 35 % des cartes ont été distribuées, alors qu'on parle de 8,5 millions de citoyens concernés par ce régime. Pour les citoyens qui ne sont pas encore inscrits, qui va les prendre en charge ? En plus, la procédure oblige le patient à se diriger en exclusivité vers les établissements de santé publique, parce que la prise en charge des démunis ne concerne que les soins disponibles dans ces établissements. Au moment où le secteur public manque de moyens et d'équipements, que va faire le patient dont l'état de santé nécessite un examen échographique, un scanner ou une IRM alors que le matériel n'est pas disponible à l'hôpital ? A-t-il les moyens de se diriger vers le secteur privé sans aucune prise en charge ?

 

Que préconisez-vous pour élargir l'accès aux soins ?

En tant que médecins et citoyens marocains, pour faciliter l'accès aux soins à nos concitoyens démunis, nous avons proposé, dès 2004, dans un mémorandum écrit et présenté au Premier ministre, de prendre en charge cette frange de la population au prix de revient de la santé publique. Il s'agit d'un acte social et citoyen de la part des médecins du secteur libéral qui permettra, d'une part, de respecter le droit du patient de choisir son médecin traitant et, d'autre part, d'offrir aux patients les compétences et le plateau technique disponibles dans le secteur privé et qui manquent dans le secteur public. Nous avons réitéré notre proposition à chacun des gouvernements successifs, mais aucun n'a voulu ouvrir le débat sur ce sujet. L'Etat n'a rien à perdre puisque, qu'il s'agisse de l'hôpital public ou du secteur privé, il remboursera le même prix. Le seul effort qui lui sera demandé, en contrepartie de celui consenti par le praticien du secteur libéral sur ses honoraires, est de mettre en place une incitation fiscale qui pourrait être une exonération d'impôts sur les consultations réalisées dans le cadre du Ramed, par exemple.

 

Le recours aux médicaments génériques peut aussi faciliter l'accès aux traitements. Prescrivez-vous des médicaments génériques ?

Presque 70 % des médicaments que je prescris sont des génériques. Certaines personnes, pour des raisons que j'ignore, interprètent mal mes propos et considèrent que je suis opposé au médicament générique. Ce n'est pas le cas. Je suis de principe pour la prescription de médicaments génériques laquelle permet de réaliser des économies en matière de soins de santé. Vous savez, lorsque je prescris un traitement à un patient, je tiens compte systématiquement de trois critères. D'abord l'efficacité, ensuite la disponibilité et, enfin, l'accessibilité. Si je prescris un médicament qui n'est pas disponible, cela ne sert à rien. S'il est trop cher, le patient ne l'achètera pas. Et s'il n'est pas efficace, le patient ne risque pas de guérir. En plus de l'obligation légale de moyens, le médecin du secteur libéral a une obligation morale et financière de résultats. Car si mon patient n'est pas satisfait, il ne reviendra pas et ne m'adressera pas de nouveaux patients. Mes revenus ne proviennent que de mes patients et je ne défends que leurs intérêts. Donc, pour revenir au médicament générique, et pour mettre fin à la polémique autour de ce sujet, j'ai même proposé de prescrire en DCI à condition de mettre fin à la vente de médicaments sans ordonnance médicale, que tous les médicaments génériques aient la même composition -qualitative et quantitative- en principe actif, et que la bioéquivalence soit démontrée par des études appropriées de biodisponibilité et qu'ils présentent les garanties pharmacodynamiques nécessaires avant d'être introduits sur le marché.

 

Vous défendez l'idée du médecin traitant comme porte d'accès aux soins. Quelles en sont les raisons ?

Je défends l'idée d'une médecine de proximité qui se base sur le médecin généraliste en premier recours pour le bien du patient. Le médecin généraliste est le seul médecin qui prenne en charge le patient dans sa globalité, tant sur le plan organique que sur le plan psychique ou social. Je rappelle que l'expérience internationale démontre que les systèmes de santé basés sur des soins de santé primaire, avec des médecins généralistes, fournissent des soins plus rentables et plus efficaces au niveau clinique.
Une autre étude que nous avons menée avec un groupe de cardiologues de Casablanca montre que presque 35 % des douleurs thoraciques rencontrées en consultation cardiologique ne sont pas d'origine cardiaque ; moralité, un premier passage chez le médecin généraliste pouvait conduire à une réduction de plus de 35 % des dépenses.
De même, une étude européenne, menée chez des médecins généralistes ayant des cabinets recevant 150 patients par semaine, a démontré que le premier passage chez le médecin généraliste a permis une réduction de la consommation des médicaments de presque 34 %, et la réduction de dépenses d'examens complémentaires de presque 21 %.
Donc, une médecine générale caractérisée par des soins de santé de base centrés sur la personne dans sa globalité peut contribuer à éliminer les effets négatifs des inégalités sociales sur la santé. On peut en déduire que la promotion de la médecine générale peut être une stratégie plus facile et moins onéreuse pour lutter contre la mortalité et pour réduire les disparités socio-économiques en matière de santé.
Ceci dit, je ne défends pas le médecin généraliste, parce que je crois profondément qu'il n'existe pas de conflit d'intérêt entre un médecin généraliste et un médecin spécialiste. Ils sont complémentaires et ne peuvent travailler l'un sans l'autre. Je pense seulement que ce modèle permet d'offrir des soins de meilleure qualité pour un coût inférieur. Et dans un pays comme le nôtre, où l'on dit manquer de moyens, n'a-t-on pas intérêt à réaliser des économies dans les dépenses de soins ?

 

Le Maroc compte plus de médecins spécialistes que de médecins généralistes. Ne faudra-t-il pas inverser cette tendance si ce schéma est adopté ?

L'Etat doit former les médecins dont le pays a besoin. Effectivement, la population médicale est composée de presque 52 % de médecins spécialistes et 48 % de médecins généralistes, alors que les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé sont respectivement de un tiers pour deux tiers. Il faut réformer l'enseignement médical de base dans notre pays et les enseignants sont d'accord sur ce point. Il faut considérer la médecine générale comme une spécialité à part entière, et créer une filière de spécialisation qui serait accessible après un certain nombre d'années de cursus commun. Les candidats à la médecine générale devraient également effectuer des stages en qualité d'interne en médecine générale dans des cabinets privés accrédités, car savoir comment exercer la médecine est aussi important que connaître la médecine, et c'est pendant ses premières années d'exercice que le médecin se forme. Actuellement, la formation dispensée à la faculté est basée sur un enseignement de plusieurs spécialités juxtaposées. Conséquence, le médecin diplômé n' est ni généraliste, ni spécialiste. En France, aujourd'hui, le médecin qui veut devenir généraliste doit suivre la filière de spécialisation en médecine générale et passer trois ans d'internat. Les bonnes pratiques consistent à faire de la médecine générale, qui est la médecine de base, une spécialité à part entière, ainsi qu'à dispenser une formation suffisante aux médecins pour qu'ils soient capables de prendre en charge le patient dans sa globalité.

 

Cette formation, dite suffisante, l'est seulement pour un temps, car la science et la médecine évoluent. Ne faut-il pas, parallèlement, organiser et définir un cadre pour la formation médicale continue ?

Nous avons toujours défendu l'idée de rendre obligatoire la formation continue. Avec la nouvelle loi relative au conseil de l'Ordre des médecins, elle pourra devenir obligatoire. Cette loi précise en effet qu'il incombe au conseil de l'Ordre d'organiser et de veiller à l'exécution de la formation médicale continue. Pourquoi ? Pour que cette formation devienne obligatoire et indépendante de l'industrie pharmaceutique. Actuellement, la formation médicale continue, qu'elle soit organisée par des sociétés savantes ou des associations de médecins, est exclusivement sponsorisée par l'industrie pharmaceutique. Même constat pour les revues médicales spécialisées. Conséquence, le médecin perd l'indépendance de sa décision médicale pourtant primordiale pour la santé du patient. Parce que c'est au médecin de choisir les moyens de diagnostic et les moyens thérapeutiques pour traiter son patient. Ces derniers ne doivent pas lui être dictés et le praticien ne doit privilégier ni société de production de matériel médical ni société de production de médicaments. En plaçant la formation médicale continue sous l'autorité du conseil de l'Ordre, qui est le garant du respect de l'éthique et de la déontologie médicale dans tous les pays du monde, nous pourrons sauvegarder cette indépendance de la décision médicale dans l'intérêt de la santé du citoyen.

 

Le conseil de l'Ordre, justement, attend l'adoption de son projet de loi pour être réformé. Pourquoi est-ce si long à votre avis ?

Le projet de loi relatif à l'Ordre des médecins va permettre de démocratiser cette instance et la renforcer. Dès lors qu'il sera publié au Bulletin officiel, nous pourrons organiser des élections sur la base du vote universel pour que chaque représentant soit élu par tous les secteurs confondus car, auparavant, chaque corps médical choisissait son représentant. Le président du Conseil sera également élu par les médecins au lieu d'être désigné. Il aura des comptes à rendre à ses pairs. Nous avons lutté pour cette démocratisation, garante d'un conseil de l'Ordre fort et apte à défendre la médecine, l'éthique et la déontologie. Le président du Conseil sera en mesure de s'opposer à l'exercice illégal de la médecine et mettre fin à l'anarchie qui règne dans le secteur. Le gouvernement avait peut-être peur d'un face-à-face avec un Conseil fort, qui pouvait le déranger dans l'exécution de certains de ses projets ou prendre des décisions dans des dossiers sur lesquels l'Etat ne veut pas trancher.
Je voudrais ajouter que nous avons introduit des notions nouvelles dans ce projet de loi en chargeant le Conseil de veiller à ce que le médecin soit honnête et compétent et défende la santé du citoyen. Dans l'ancienne loi, cette notion de défense de la santé du citoyen était absente. Par ailleurs, l'honnêteté et la compétence sont essentielles à l'exercice de la médecine. Un médecin qui n'est pas honnête, même s'il est très compétent, n'est pas médecin. Un médecin même très honnête et qui n'est pas compétent doit être formé pour exercer son métier.

 

Le Syndicat envisage de poursuivre le ministre de la Santé en justice pour que la loi interdisant aux fonctionnaires de l'Etat de travailler dans le secteur privé soit appliquée. Quelles sont vos motivations ?

Elles sont de deux ordres. D'abord éthique. Il faut qu'il y ait dans ce pays des citoyens qui défendent la loi. Le ministre de la Santé a pris une décision pour faire appliquer une loi qui interdit aux médecins fonctionnaires de travailler dans le privé. Il a précisé, à ce moment-là, qu'il s'agissait d'une décision politique, qu'il ne reviendrait pas dessus, et que si le gouvernement revenait sur cette décision, il était prêt à démissionner. Or, que se passe-t-il aujourd'hui ? Les professeurs enseignants du secteur public ont fait pression sur le gouvernement pour obtenir l'autorisation de travailler dans le secteur privé à raison de deux demi-journées par semaine le week-end à partir du vendredi après-midi.
Le communiqué signé au nom du gouvernement par le ministre de l'Enseignement supérieur, le 4 janvier 2013, est très grave parce qu'il veut nous dire que les gens peuvent violer la loi pendant le week-end. Comment un conseil du gouvernement peut-il prendre une décision pour faire respecter une loi et revenir sur cette décision par le biais d'un ministre, au nom du même gouvernement ? Rappelons que cette loi est en vigueur depuis 1996. Elle a autorisé le temps plein aménagé jusqu'en 2001. Les professeurs chercheurs en médecine peuvent demander au gouvernement de leur construire des cliniques universitaires, mais ils ne peuvent exercer aux dépens de la loi. Quant au gouvernement, s'il n'est pas satisfait d'une loi, pourquoi ne demande-t-il pas de l'amender ou même de la changer puisqu'il a la majorité parlementaire. Mais autoriser que la loi soit violée n'est pas acceptable. C'est un scandale, c'est la raison pour laquelle nous avons chargé nos conseillers juridiques et avocats de préparer un dossier pour porter plainte contre le gouvernement devant le tribunal administratif.
Ensuite, il faut savoir qu'il règne une véritable anarchie car tous les médecins du secteur public, et pas seulement les professeurs universitaires, travaillent dans le secteur privé. L'hôpital public est devenu un lieu de recrutement de patients pour le secteur privé. Dans ces conditions, l'hôpital public va disparaître. On ne peut pas accepter cela. Il faut défendre l'hôpital public qui a été construit avec l'argent du contribuable, sans oublier que l'hôpital public rend service et le Maroc a besoin d'un hôpital public performant. Si l'on regarde ce qui se passe en France ou dans d'autre pays, l'hôpital public est mieux équipé et plus performant que le secteur privé. Au Maroc, la situation est inversée. Quatre vingt pour cent du plateau technique médical sont dans le secteur privé. Les médecins du secteur privé ont consenti de nombreux efforts pour combler un manque et donner aux citoyens marocains des soins de qualité et sécurisés que l'Etat n'a jamais pu offrir aux malades, mais la situation ne peut plus durer. Il faut instaurer un partenariat entre le secteur public et le secteur privé, dans la complémentarité, pour tirer l'hôpital public vers le haut, et ces échanges ne peuvent avoir lieu que si la loi est préalablement respectée. Ce qui se passe aujourd'hui me laisse croire, et j'espère me tromper, que l'Etat pousse vers la destruction de l'hôpital public pour le vendre par la suite. Or, quand il s'agit de l'éducation et de la santé, c'est une question de souveraineté de la nation. 

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