Pr Mohamed Bartal

Professeur Mohamed Bartal, Président de l’Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé - Stop tabac

Le Pr Mohamed Bartal a fait de la lutte anti-tabac son combat quotidien. Pneumologue, à la retraite, il s’est investi dans le domaine de la prévention dès 1983, avec la création de l’Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé (AMAPES), devenue AMAPES-Stop tabac en 1995. Un investissement sans faille qui lui a valu d’être nommé docteur Honoris Causa par l’université de Montpellier en 2005. Entretien.

Pr Mohamed Bartal

Président de l’Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé - Stop tabac

Doctinews N°57 Juiillet 2013

Doctinews. L’AMAPES (Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé) est l’une des premières associations marocaines à s’être consacrée à la prévention et à l’éducation pour la santé au Maroc. Pouvez-vous nous rappeler le contexte de la création de cette association ?
Professeur Mohamed Bartal.
Le Pr Zoubida Bouayad et moi-même avons créé l’AMAPES en 1983 pour combler un vide dans le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé. Il nous paraissait nécessaire que le malade participe à sa propre prise en charge, qu’il soit éduqué, afin de mieux comprendre l’intérêt des traitements proposés, d’améliorer l’adhésion et l’observance et qu’il puisse se prémunir contre certaines maladies aussi bien dans le cadre de la prévention primaire que de la prévention secondaire.



L’AMAPES ne s’est pas intéressée au seul domaine de la pneumologie. Quel était son champ d’intervention ?
Jl’éducation à la santé de manière générale. Nous nous adressions aussi bien aux adultes qu’aux enfants et étions impliqués dans la lutte contre le sida, contre les maladies diarrhéiques, la tuberculose…, la prévention par la vaccination… Les membres de l’association étaient issus de différentes spécialités médicales (mais aussi non médicales, en particulier des enseignants), d’où ce champ d’intervention élargi. Au fur et à mesure que les disciplines médicales se sont déployées au Maroc, des associations spécialisées ont été créées, raison pour laquelle nous nous sommes concentrés sur la lutte anti-tabac. En 1995, l’AMAPES est devenue AMAPES – Stop Tabac.

Pourquoi avoir choisi la lutte anti-tabac plus particulièrement ?
Le tabac est une cause majeure non seulement de morbidité, mais aussi de mortalité. Et c’est une cause évitable ! Peu de personnes savent, y compris dans le milieu médical, que le tabac est responsable de 30 à 40 % des cancers, et pas seulement du cancer du poumon. Je l’ai moi-même appris il y a quelques années seulement. Le tabac est bien sûr la cause majeure des cancers pulmonaires qui sont parmi les cancers les plus graves, avec une sanction de mort dans la plupart des cas car ils sont diagnostiqués tardivement. Mais il est également un facteur important de risques cardiovasculaires. Les dégâts occasionnés par le tabac concernent en premier lieu et de façon précoce les vaisseaux et le cœur, car l’oxyde de carbone et la nicotine sont vasoconstricteurs. Le tabac est également un facteur de risques infectieux chez les enfants exposés à la fumée de l’entourage. Il nous a semblé que l’on n’accordait pas assez d’importance aux méfaits du tabac. Les regards étaient plus tournés vers le sida tandis que le tabac est considéré comme une drogue licite, à la portée de tous. Or, de par ma formation, j’ai été à maintes reprises confronté aux dégâts occasionnés par le tabac. Il fallait donc agir.

Que sait-on sur le tabac au Maroc ?
Nous avons réalisé plusieurs études épidémiologiques, notamment dans le service où j’exerçais, et de nombreuses thèses ont été consacrées au sujet du tabac. Les études épidémiologiques visaient un double objectif. Tout d’abord, elles nous ont permis d’obtenir des chiffres sur la prévalence du tabagisme, une donnée essentielle pour agir dans ce domaine. Mais surtout, elles nous ont servi de support pour sensibiliser nos interlocuteurs aux risques liés au tabac. L’une de nos enquêtes, effectuée au sein des facultés de médecine à la fin des années quatre-vingt, a révélé que la prévalence du tabagisme chez les étudiants en médecine s’élevait à 34 %, un chiffre similaire à celui retrouvé au sein des entreprises et institutions. Ce chiffre est tombé à moins de 10 % dans les années 2005 et 2010. Les actions de sensibilisation, la création d’un module pathologie du tabac pour les étudiants de troisième année à l’initiative du département des maladies respiratoires… ont contribué à une prise de conscience au sein de cette population. Ajoutons que le Maroc a connu une véritable révolution culturelle dans ce domaine. Car même si la loi 15-91 (entrée théoriquement en application en 1996 seulement !) relative à l’interdiction de fumer dans certains lieux publics, et de faire de la publicité en faveur du tabac n’est toujours pas strictement appliquée (dans l’attente des textes réglementaires), le comportement des fumeurs s’est considérablement modifié. Ainsi, lors des cérémonies festives ou des réunions, par exemple, les fumeurs ont la courtoisie de fumer à l’extérieur. Par ailleurs, bon nombre d’entreprises et administrations sont devenues des « lieux sans fumée de tabac ». Et le mérite en revient en grande partie à l’Association Lalla Salma de Prévention et de Traitement du Cancer. Selon les dernières statistiques de 2010, la prévalence du tabac se situe autour de 18 % en moyenne avec 34 % chez les hommes et 3 % chez les femmes. Elle est l’une des plus faibles dans le monde.

La société civile joue un rôle majeur dans la lutte anti-tabac. L’Etat n’a-t-il pas un rôle à jouer lui aussi ?
L’Etat devrait s’impliquer et intervenir davantage, mais c’est à croire qu’il est aveuglé par les rentrées fiscales du tabac et qu’il ne prend en considération ni la souffrance des victimes encore en vie, ni les dépenses liées au traitement des multiples maladies dues à l’usage du tabac. Je dois rendre hommage à nos deux chambres parlementaires qui, en juillet 2008, ont voté à l’unanimité des amendements à la loi 15-91 qui renforcent la lutte anti-tabac, mais ces amendements restent, hélas, lettres mortes car non encore publiés au BO, par manque de courage politique ou du fait du lobby de l’industrie du tabac. Malgré l’implication de la Fondation Lalla Salma-Prévention et Traitement des cancers, le Maroc n’a toujours pas ratifié la Convention cadre pour la lutte contre le tabac initiée par l’Organisation mondiale de la santé alors qu’il l’a signée depuis avril 2004. Or, la ratification formalise l’engagement du gouvernement. Je tiens à dire cependant que nombre de pays qui ont ratifié cette convention ne sont pas aussi avancés dans la lutte anti-tabac que le Maroc. Je pense en particulier à beaucoup de pays africains et à des pays voisins. Mais je déplore tout de même que le Maroc ne l’ait pas ratifiée car il a tous les atouts pour rendre effectives la plupart des clauses de cette convention qui englobent tous les aspects de la lutte. Prenons, par exemple, la publicité. Au Maroc, la publicité directe a disparu depuis plusieurs années. C’est un aspect fondamental de la lutte anti-tabac qui devrait être associé à des augmentations substantielles du prix du tabac et à la stricte application des lois existantes !

À l’occasion de la 66e Assemblée mondiale de la santé de l’OMS, le Dr Margaret Chan, directrice générale de l’organisation, a transmis un message clair en affirmant notamment qu’aucun dialogue ne serait possible avec l’industrie du tabac. De tels messages sont-ils porteurs d’espoirs dans votre combat quotidien ?
Vous savez, malheureusement, l’industrie du tabac est tellement puissante qu’elle a des lobbies partout, y compris auprès de certains médecins. Il y a quelques années, un professeur de médecine à Genève avait biaisé des travaux et affirmé que la fumée secondaire ne comportait aucun risque chez les jeunes enfants. Il était financé par l’industrie du tabac ! En Afrique Subsaharienne, l’industrie du tabac est très bienveillante vis-à-vis de certains médecins, notamment des pneumologues ou des cardiologues, en contrepartie de leur non engagement dans la lutte anti-tabac. Il est très difficile de lutter contre ces lobbies.

En ce qui concerne votre discipline, la pneumologie, avez-vous observé une modification du profil épidémiologique des pathologies ?
Dans le domaine de la pneumologie, nous avons observé une recrudescence de la bronchite chronique qui apparaît après une exposition de 20 à 40 années à la fumée du tabac. Nous avons également constaté une recrudescence des cancers du poumon. Au niveau de la région du Grand Casablanca, une étude lancée par la Fondation Lalla Salma-Prévention et Traitement des cancers a montré que chez l’homme, le cancer du poumon est le premier cancer inventorié. Dans les services hospitaliers, ce constat est prépondérant. Le cancer du poumon est un cancer très grave. Il s’installe de façon sournoise, dans un intervalle libre de 20 à 40 années, si bien que lorsqu’il est diagnostiqué, il est le plus souvent à un stade avancé, avec des métastases, ce qui réduit le recours thérapeutique, en particulier chirurgical, qui constitue la meilleure option de traitement des cancers du poumon qui ne sont pas à petites cellules. Je garde toujours en mémoire le souvenir d’un patient, un jeune homme âgé de 29 ans, décédé des suites d’un cancer du poumon diagnostiqué à un stade avancé. Il avait commencé à fumer dès l’âge de 10 ans ! En général, ces cancers apparaissent au-delà de 60 ans. Mais plus la consommation de tabac débute tôt et plus l’espérance de vie est réduite.
C’est une raison pour laquelle, dans le cadre des sessions de sensibilisation organisées par l’AMAPES auprès des jeunes, nous insistons d’abord sur l’impact du tabac au niveau cardiovasculaire car il est immédiat. Il est souvent difficile pour les jeunes de se projeter à 30 ou 40 ans. Ils sont plus sensibles aux « dégâts » immédiats qui sont une réalité, car de plus en plus de jeunes âgés de moins de 45 ans décèdent d’un infarctus du myocarde.
Je déplore d’ailleurs que les cardiologues ne soient pas plus engagés dans la lutte contre le tabac. Ils prodiguent des conseils lors des consultations, mais peu d’entre eux réfèrent les patients vers les consultations d’aide au sevrage tabagique. Or, la consommation de tabac est une addiction dont il est souvent difficile de se défaire seul. Changer de comportement n’est pas facile.

Le tabac est-il le seul responsable de tous ces maux ?
Il existe, bien entendu, d’autres facteurs associés, dont la génétique. Certaines personnes fument et n’auront jamais de cancer. La pollution environnementale est un autre facteur de risque de cancer et aussi d’allergie. Le climat est important, car l’humidité favorise le développement des moisissures dont se nourrissent les acariens de la poussière de maison, lesquels peuvent être causes d’asthme. L’alimentation est à prendre en compte. Une étude a montré que le régime méditerranéen protège des maladies allergiques. Le tabac n’est pas le seul responsable, mais il est évitable à l’échelle individuelle, contrairement au climat ou à la pollution environnementale.

Vous avez cité les cancers et la bronchite chronique. Quelles sont les autres pathologies qui se développent au Maroc ?
Nous assistons à une recrudescence de l’asthme. Nous ne pouvons pas affirmer que le tabac en soit à l’origine, mais nous savons qu’il est un facteur déclenchant de crises d’asthme. Il favorise également l’apparition d’un asthme chez des personnes prédisposées. Ainsi, en pédiatrie, il est prouvé que les enfants qui risquent de développer un asthme sont ceux qui ont été exposés à la fumée du tabac dans le ventre de leur mère ou au cours de la petite enfance et dont la mère présente déjà un asthme ou une rhinite allergique. Certains parents arrêtent d’ailleurs de fumer lorsqu’ils prennent conscience du lien direct entre le déclenchement d’une crise d’asthme chez leur enfant et l’exposition de ce dernier à la fumée du tabac.

Le tabac est-il également un facteur favorisant de la tuberculose ?
La fumée de cigarette réduit les moyens de défense immunitaire au niveau de l’appareil respiratoire. Elle contribue à la destruction de la muqueuse respiratoire, en particulier du tapis mucocilliaire chargé d’évacuer vers l’extérieur toutes les particules étrangères, y compris les microbes. Les germes et les polluants pénètrent plus facilement, ce qui favorise le déclenchement des infections, dont la tuberculose. Nous avons constaté que chez les adultes exposés au même environnement, la tuberculose est beaucoup plus fréquente chez les fumeurs que chez les non fumeurs.

Quelle est la situation de la tuberculose au Maroc ?
Le Maroc a enregistré officiellement moins de 30 000 nouveaux cas de tuberculose en 2012, soit une incidence de 83 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Ce chiffre est en légère régression, mais il reste stagnant, essentiellement parce que la tuberculose est une maladie sociale par excellence. Plus le niveau socio-économique d’une catégorie de population est bas et plus le risque de contamination lié à la promiscuité est important. Lorsque les gens sont entassés dans les bidonvilles, un seul cas de tuberculose peut faire des ravages.
Le manque d’exposition au soleil, responsable d’un déficit en vitamine D, est un autre facteur qui ne suscite pas suffisamment l’intérêt. Il existe un lien avéré entre le déficit de vitamine D et les infections d’une façon générale, et la tuberculose en particulier. Une étude, réalisée il y a quelques années à Rabat, a montré que 90 % des femmes marocaines présentaient un déficit en vitamine D car elles se couvrent soit par conviction religieuse, soit pour se protéger du soleil. Or, la synthèse de la vitamine D s’effectue au niveau de la peau grâce aux rayons UVB du soleil. Les dermatologues insistent sur la protection solaire en prévention des cancers de la peau. Ils ont raison de combattre les abus d’exposition. Mais l’exposition quotidienne pendant une vingtaine de minutes fournit à l’organisme la quantité de vitamine D nécessaire.

Chaque Etat évolue en fonction de ses priorités. Le Maroc s’est concentré sur la lutte contre les maladies infectieuses, il se concentre sur la généralisation de la couverture médicale, la réhabilitation des urgences… Pensez-vous qu’il devrait mener plusieurs combats de front, dont celui de la prévention ?
Il faut mener de front plusieurs politiques, plusieurs combats dont celui de la prévention car plus que jamais « prévenir vaut mieux que guérir », d’autant que nous n’avons que peu de moyens pour guérir ! Il ne suffit pas d’avoir une couverture médicale, il faut également éviter de tomber malade. Dans le cadre de la prévention, il faut mener une lutte contre le tabac, lutte à laquelle nos gouvernements ne s’attaquent pas assez.

Pour en revenir à votre discipline, les pneumologues sont-ils en nombre suffisant au Maroc ?
Tout dépend pour quoi faire. D’après les normes de l’Organisation mondiale de la santé, le Maroc ne compte pas assez de pneumologues ni assez de médecins de manière plus générale. Mais le problème se situe essentiellement au niveau de l’accès aux soins. Dans le secteur privé, certains médecins, en particulier les médecins généralistes, ne gagnent pas suffisamment leur vie car les patients n’ont pas les moyens de consulter. Ils préfèrent s’adresser directement aux pharmacies. Nous manquons certes de médecins, mais ne devrions-nous pas d’abord rentabiliser l’existant ? Il faut optimiser le travail des médecins en activité, notamment dans le service public.

La pneumologie est-elle une discipline qui attire les futurs médecins ?
Les disciplines qui attirent sont la cardiologie, la chirurgie, la gastro-entérologie et quelques autres disciplines comme l’ORL ou l’ophtalmologie. La pneumologie attire peu, mais le nombre de postes est limité et connait chaque année des restrictions, malgré un déficit flagrant.

Parallèlement à l’AMAPES-Stop tabac, vous avez été fondateur de la Société marocaine des maladies respiratoires et de la Société marocaine d’allergologie et d’immunologie clinique. Quelles étaient vos motivations ?
J’étais parmi les premiers pneumologues du Maroc. Avec mes collègues, nous avons rapidement ressenti le besoin de créer une société pour regrouper l’ensemble des confrères et participer à la formation de ces spécialistes. Avant la création de ces sociétés, j’ai été cofondateur de la Société marocaine des sciences médicales (SMSM). À ce moment-là, les spécialistes n’étaient pas en nombre suffisant pour se regrouper en société savante. La SMSM regroupait l’ensemble des médecins pour lesquels elle organisait des congrès maghrébins avec des sociétés savantes équivalentes dans d’autres pays.

En 2005, vous avez été fait Dr Honoris Causa* de l’université de Montpellier. Que vous a apporté cette distinction ?
Cette distinction a été un grand honneur pour moi. Elle témoigne de mon activité dans le domaine de la pneumologie marocaine d’une manière générale et dans le domaine de la prévention plus particulièrement. Fait extraordinaire, à ce moment-là, le Pr Touchon, qui était doyen de la Faculté de médecine de Montpellier, a précisé dans son allocution qu’il connaissait bien Azrou pour avoir effectué son service militaire dans les rangs des Forces Armées Royales à Meknès. J’ai moi-même suivi mes études primaires et secondaires au collège d’Azrou.

Si vous aviez un message à faire passer, quel serait-il ?
Je dirais que la santé est l’affaire de tous et que tout le monde doit y contribuer. Il ne s’agit pas seulement des médecins, il s’agit aussi des parents, des éducateurs en général dont les médias. Chacun peut jouer un rôle positif en aidant à faire prendre conscience de l’intérêt de sauvegarder sa santé par un comportement sain. Voilà une attitude qui pourrait contribuer à prévenir la survenue de maladies qui peuvent parfois être graves. De mon côté, à l’occasion de chacune de mes interventions à travers le Maroc, j’essaye toujours de faire passer des messages qui s’attachent à la prévention, aussi bien dans le domaine de la pneumologie que dans n’importe quel autre domaine, et j’ai toujours un message à l’adresse de la lutte anti-tabac qui me tient tellement à cœur, ce qui explique que l’OMS m’ait attribué à deux reprises, en 1992 et 2005 une médaille lors des journées mondiales sans tabac. 

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