Pr Hakima Himmich

“ Nous lançons un appel aux médecins qui voudraient s'engager ”

Infectiologue de formation, le Pr Hakima Himmich s’est investie dans la lutte contre le sida depuis la publication du premier cas au niveau international. Elle mène un double combat : contre la maladie, d’une part, et pour les droits humains, d’autre part.

Pr Hakima Himmich

Présidente de l’Association de lutte contre le sida (ALCS) et de Coalition Plus

Doctinews N°59 Octobre 2013

Doctinews. Vous êtes présidente fondatrice de l’ALCS Maroc, première association de lutte contre le sida au Maroc et dans la région Mena. L’association a été créée en 1988. Pouvez-vous nous dresser un bref bilan des 25 années de lutte contre le sida au Maroc ?
Pr Hakima Himmich. Lorsque l’ALCS a été créée en 1988, le Maroc ne comptait pas plus de 30 cas de sida. Nous sommes partis du principe que « plus on agit tôt et plus on est efficace ». C’est ainsi qu’en 25 années, le Maroc a réalisé d’importants progrès dans le domaine de la lutte contre le sida.
C’est d’abord l’un des rares pays arabes à avoir mis en place des programmes de prévention auprès de ce que l’OMS et l’ONUSIDA appellent les populations clés, les populations vulnérables. Peu de pays de la région ont adopté cette stratégie pourtant essentielle. L’ALCS a commencé à travailler avec les professionnelles du sexe en 1992. Aujourd’hui, le Plan stratégique national de lutte contre le sida élaboré par le ministère de la Santé intègre ces populations.
Le Maroc a également été l’un des premiers pays africains à introduire les trithérapies, en 1999. L’ALCS a obtenu le cofinancement de l’achat des premiers traitements par un organisme français (le FSTI), en partenariat avec le ministère de la Santé. Grâce à un financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, créé en 2004, le ministère de la Santé a pu ensuite généraliser l’accès au traitement. Je tiens à dire que la création de ce fonds a constitué un tournant important dans la lutte contre le sida. Le ministère de la Santé, avec le Fonds mondial, continue de cofinancer le traitement antirétroviral. De son côté, l’ALCS fournit une grande partie des traitements destinés à combattre les infections opportunistes liées au sida et les complications parfois engendrées par le traitement antirétroviral. Il faut savoir que les traitements de certaines infections opportunistes ou complications peuvent coûter plus cher que le traitement antirétroviral.
L’ALCS a par ailleurs déployé un réseau de prise en charge psychosociale des patients qui associe un soutien psychologique, social et économique, en fonction des besoins. Ce volet est primordial, car le traitement antirétroviral est complexe et doit être suivi rigoureusement pour être efficace. Nous savons, par exemple, qu’un patient qui suit mal son traitement peut développer des résistances. Le Maroc a donc introduit le traitement antirétroviral dans les règles de l’art, ce qui n’est malheureusement pas le cas dans tous les pays de la région MENA.
Nous avons également beaucoup lutté contre la discrimination et la stigmatisation, même si le combat n’est pas gagné, et nous avons introduit très tôt le dépistage gratuit et anonyme. L’ALCS a toujours été écoutée au sein du ministère, ce qui a permis au pays d’être pionnier en matière de prise en charge des personnes vivant avec le VIH et de lutter contre le sida. Désormais, chacun tient son rôle et le combat se poursuit.

Il ne faut surtout pas attendre que le sida soit déclaré pour traiter un patient



Le nombre de cas de VIH/sida déclarés à fin décembre 2012 s’élève à 7 360. Cependant, les estimations portent à 32 000 le nombre de personnes vivant avec le VIH, dont 80 % l’ignorent. Il y aurait 10 nouveaux cas par jour et 4 décès quotidiens dus au sida ? Ce constat n’est-il pas alarmant ? À quoi est-ce dû, selon vous ?
Ces chiffres sont préoccupants. La prévalence du sida dans la population générale est très faible au Maroc puisqu’elle est de l’ordre de 0,1 %, cependant, malgré tous les efforts déployés conjointement par le ministère de la Santé et l’ALCS, le pays a été confronté au développement rapide de deux épidémies. La première concerne les professionnelles du sexe dans les régions de Taroudant et d’Agadir. Il s’agit d’une prostitution maroco-marocaine, d’origine populaire, qui implique surtout des jeunes femmes issues d’autres régions en quête d’un emploi et des ouvriers déracinés qui exercent essentiellement dans l’agriculture. Depuis environ trois ans, la prévalence du sida chez les professionnelles du sexe dans cette région est de l’ordre de 5 %. Nous sommes face à ce que l’ONUSIDA appelle une épidémie concentrée. Cette prévalence est par ailleurs estimée à 4,5 % parmi la population masculine ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, à Agadir et Marrakech, selon une évaluation réalisée par le ministère de la Santé.
La deuxième épidémie qui s’est déclarée au cours de ces dernières années -et que nous n’avons pas suffisamment anticipée-, concerne les injecteurs de drogue. Les résultats de la dernière étude du ministère de la Santé dans la région de Nador indiquent que 22 % des usagers de drogue sont positifs pour le VIH dans cette région et 80 % le sont pour l’hépatite C.

Les 80 % qui s’ignorent seraient donc essentiellement issus de ces populations ?
Pas seulement, bien entendu, mais une grande majorité en est vraisemblablement issue, voilà pourquoi il faut commencer par aller les chercher dans ces populations par le biais du dépistage.

Il faut donc se donner les moyens de multiplier des actions de dépistage…
Qu’il s’agisse de l’ALCS ou du ministère de la Santé, nous en sommes parfaitement conscients et de grandes décisions ont été prises dans ce sens. Par exemple, un grand nombre de centres de santé pratiquent désormais le dépistage. Ce dernier est par ailleurs proposé aux femmes enceintes dans un grand nombre de maternités. L’ALCS déploie également beaucoup d’énergie puisque nous réalisons 80 % des dépistages associatifs, mais nous sommes limités par le nombre de médecins et le manque de moyens. Nous avons quatre centres de dépistage mobiles (des bus) qui ne peuvent pas se déplacer chaque jour, faute de médecins.

Souhaitez-vous lancer un appel ?
Absolument. Nous lançons un appel aux médecins qui voudraient s’engager. Nous assurons une formation. Nous sommes soutenus par 4 ou 5 médecins détachés par le ministère de la Santé et environ 80 médecins bénévoles. Mais chacun a son activité et il leur est difficile de nous consacrer plus d’une demi-journée par semaine et de se déplacer. Donc, nous avons besoin de médecins.

Les volontaires peuvent-ils être non médecins ?
Bien sûr. Là encore, nous sommes soutenus par près de 300 volontaires, mais ce nombre est insuffisant car nous sommes présents dans 28 villes.

Les volontaires non médecins peuvent-ils effectuer les tests de dépistage ?
Cette question est d’actualité. Actuellement, les volontaires qui sortent avec le bus sensibilisent la population, expliquent comment fonctionne le test et encouragent le dépistage. Nous venons de soumettre au ministère de la Santé un projet de dépistage communautaire où nous voulons former les volontaires pour qu’ils pratiquent le test. Nous manquons de médecins au Maroc et nous n’arriverons pas à atteindre les 80 % de personnes vivant avec le VIH qui ne connaissent pas leur statut si nous n’encourageons pas le dépistage communautaire. Cette pratique est d’ailleurs fortement recommandée par l’OMS. Les membres de la communauté sont bien implantés, ils communiquent facilement et sont plus disponibles que les médecins. De plus, le test est simple. Il suffit de prélever une goutte de sang sur le doigt. La procédure n’est pas plus compliquée que l’auto-mesure de la glycémie par les personnes diabétiques. Il est d’ailleurs commercialisé en autotest aux Etats-Unis et la France a admis depuis trois ans le principe du dépistage communautaire. Nous avons proposé d’introduire le dépistage communautaire dans le cadre d’un travail de recherche afin de prouver sa fiabilité.

Lorsque le test de dépistage rapide est positif, une confirmation par Western Blot est nécessaire. Les résultats sont obtenus au bout d’une quinzaine de jours et vous regrettez une « perte de patients » au cours de ce délai. Que préconisez-vous ?
Nous avons demandé au ministère de la Santé l’autorisation de confirmer la séropositivité à l’aide de trois tests rapides. Jusque-là, l’OMS n’avait pas pris clairement position dans ce sens pour les pays à faible prévalence. Aujourd’hui, elle recommande la confirmation sur place à l’aide des trois tests. Cette pratique permet de ne pas semer le doute dans la tête du patient. S’il est positif avec les trois tests, nous mettons immédiatement en place les moyens pour assurer sa prise en charge. Il ne part pas avec l’idée qu’il est peut-être positif et la contrainte de passer un autre test dont les résultats se feront attendre.

Les tests coûtent-ils cher ?
Le test rapide n’est pas très cher car il est vendu à grande échelle et le prix a été négocié par les agences des Nations unies et le Fonds mondial. Il faut compter environ 1 dollar pour le premier test rapide. Les deux autres sont un peu plus chers, mais pas autant que le Western Blot qui revient entre 800 et 1 000 dirhams. Avec les trois tests, nous serons gagnants sur tous les fronts : d’une part, le coût du dépistage et, d’autre part, nous freinerons la perte de patients. Il faut savoir qu’aujourd’hui, l’espérance de vie d’une personne infectée par le VIH est la même que celle d’une personne séronégative dès lors que la mise sous traitement est précoce et le traitement bien suivi. Non seulement ces personnes ne transmettront plus le virus, mais le traitement sera plus efficace et mieux toléré. Il ne faut surtout pas attendre que le sida soit déclaré.

Le diagnostic du sida pose un autre problème, celui de la formation des médecins. Dans quelles circonstances faut-il penser au sida ?
La plupart des patients qui arrivent à l’hôpital après avoir déclaré une infection opportuniste n’ont pas été diagnostiqués bien qu’ils aient souvent consulté plusieurs médecins. L’infection n’a pas été identifiée en tant qu’infection opportuniste parce qu’elle peut être banale. C’est sa répétition qui doit attirer l’attention. Mais le fonds du problème n’est pas là. Le discours a changé. Il ne s’agit plus de former le médecin pour qu’il pense au sida en fonction de la symptomatologie du patient. Il faut former les médecins pour qu’ils acquièrent le réflexe de proposer systématiquement le dépistage au plus grand nombre de leurs patients. Depuis juin 2013, l’OMS recommande d’initier le traitement à partir de 500 CD4 dans les pays du sud, contre 350 auparavant. Le stade sida est déclaré à 200 CD4. Ces mesures prouvent à quel point le dépistage précoce est essentiel dans le cadre de la prise en charge.

Le traitement est-il gratuit au Maroc ?
Le dépistage est gratuit et le traitement antirétroviral aussi. Il peut être pris en charge dans le cadre de l’AMO, du Ramed… tout dépend de la situation du patient. Mais il est gratuit pour ceux qui n’ont pas de couverture médicale grâce aux efforts du ministère de la Santé et au soutien du Fonds mondial dont j’ai parlé plus haut et qui a permis d’étendre le dépistage, le soutien psychosocial, de mettre en place des programmes avec les populations vulnérables…

Quels sont les traitements proposés au Maroc ?
Les traitements de première intention sont des médicaments génériques, efficaces au même titre que les princeps. De nouvelles molécules ont été développées plus récemment et nous nous battons pour qu’elles puissent être rapidement accessibles. Ces molécules, protégées par des brevets, sont généralement mieux tolérées, mais elles sont surtout nécessaires pour traiter les patients qui développent des résistances au traitement initial (environ 20 % des patients). Une trithérapie à base de médicaments génériques revient à 250 dirhams par mois et par patient. Avec les nouvelles molécules, il faut compter entre 20 000 et 25 000 dirhams ! Le delta est énorme. Les associations de lutte contre le sida du Nord et du Sud se sont longtemps battues pour avoir accès aux génériques. Il fut un temps où tous les traitements étaient réservés aux pays du Nord, faute de moyens dans les pays du Sud. Aujourd’hui, la bataille se poursuit car il est inadmissible que nous n’ayons pas accès à ces nouvelles molécules, que peu de pays du Sud peuvent se permettre d’acheter aux prix actuels.
La baisse des prix des médicaments a toujours été un combat pour l’ALCS. En 1996, l’association a obtenu le passage du prix de la trithérapie de 12 000 à 800 dirhams. Nous sommes intervenus au Parlement auprès de la commission santé pour que les antirétroviraux soient exonérés de taxes dans la loi des Finances, puis auprès des laboratoires pharmaceutiques pour qu’ils consentent une baisse de prix.

Vous êtes également présidente de Coalition Plus, une union internationale d’associations de lutte contre le sida qui privilégient la démarche communautaire. En quoi cette démarche est-elle essentielle selon vous ?
La démarche communautaire consiste à faire avec et non pas à faire pour. Il ne s’agit ni de bienfaisance, ni de mendicité. Les populations concernées sont au cœur des programmes, ce sont elles qui les développent. L’association AIDES est à l’origine de la Coalition et nous en sommes membres fondateurs. Douze associations font aujourd’hui partie de Coalition Plus qui répondent à des exigences bien spécifiques (comptabilité structurée et auditée). J’ouvre une parenthèse pour préciser d’ailleurs que les comptes de l’ALCS sont audités depuis 2006 par un cabinet d’envergure internationale et qu’aucune réserve n’a été émise depuis deux ans. De même que la gestion de l’argent des fonds collectés lors des Sidaction est contrôlée par un comité de garantie de la transparence présidé par le président du conseil de l’Ordre des experts comptables.
Donc, pour en revenir à Coalition Plus, l’idée est qu’ensemble, nous serons plus forts pour agir au niveau international, là où toutes les décisions importantes sont prises. Coalition Plus est présente au niveau du Fonds mondial, d’Unitaid (organisation internationale d’achats de médicaments), elle s’est mobilisée contre l’accord ACTA (Accord commercial anti-contrefaçon) pour que les médicaments génériques ne soient pas assimilés à des contrefaçons, elle défend l’instauration de la taxe Robin des Bois pour financer la lutte contre le sida…

L’ALCS n’est-elle pas déjà à l’origine d’un regroupement d’associations au niveau local ?
Vous savez, lorsque l’ALCS était encore une petite structure, nous avons grandement apprécié de recevoir un financement de Sidaction France destiné au renforcement de notre structure. Aujourd’hui, nous organisons notre propre Sidaction et reversons 30 % des dons à 10 associations et deux laboratoires de recherche à travers un fonds d’appui aux structures partenaires que nous avons créé. Nous travaillons dans la complémentarité, l’échange, le partenariat…

Pourquoi avoir choisi de lutter contre le sida ?
Ce n’est même pas un choix, cela s’est imposé à moi. Je suis infectiologue, j’ai suivi mes études en France, et quand je suis revenue au Maroc, fin 1981, j’ai assisté à la publication du premier cas de sida au niveau international. De par ma spécialité, j’ai cherché le 1er cas de sida au Maroc et je l’ai diagnostiqué. L’intérêt en tant que médecin infectiologue était évident et le service que j’avais créé était le seul service de maladies infectieuses universitaire au Maroc à ce moment-là.
Un peu plus tard, en 1986, j’ai assisté à la 2e conférence internationale sur le sida, à Paris. Il était alors devenu évident que le sida n’avait pas seulement une dimension médicale, mais également une dimension sociale, humaine… qui ne pouvaient être traitées dans un cadre strictement médical. À mon retour, j’ai rencontré le ministre de la Santé de l’époque pour demander l’autorisation de créer l’association et nous permettre de couvrir cette dimension sociale et humaine. J’ai ainsi pu concilier mon activité de médecin et poursuivre mon combat pour les droits humains que je menais déjà lorsque j’étais militante politique (ce que je ne suis plus).

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