dr ahmed boudak

“ Les attentes de la population dépassent peut-être l'ambition du système de santé ”

A la tête de la Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires depuis mai 2013, le Dr Ahmed Boudak a préalablement géré de nombreux dossiers au sein de cette division, dont celui de la couverture médicale de base. La mise en place de la réforme hospitalière, qui a conduit à la création de cette direction en 1995, est un travail de longue haleine encore à peine perceptible par les citoyens. Cet entretien offre l’occasion de dresser un bilan des actions menées.

Dr Ahmed Boudak

Directeur des hôpitaux et des soins ambulatoires ministère de la Santé

Doctinews N°65 Avril 2014

Doctinews. La Direction des hôpitaux a été créée assez récemment. Qu’est-ce qui a motivé sa création ?
Dr Ahmed Boudak. La direction des hôpitaux et des soins ambulatoires est jeune puisqu’elle a été créée en 1995. Elle fait suite au décret de 1994 qui organise le ministère de la Santé, et l’une de ses missions principales, objet de sa création, consiste à accompagner les réformes du ministère de la Santé, dont la réforme hospitalière qui était en cours de gestation à l’époque.
Il s’agit d’une direction technique qui vient en appui à l’ensemble du réseau hospitalier ainsi qu’au réseau des soins ambulatoires. Elle vient également en appui au troisième réseau –le réseau intégré des soins d’urgence médicale de soins, créé par circulaire ministérielle en 2011. La direction des Hôpitaux a également une mission d’assistance sociale qui s’appliquait surtout avant la mise en place du Ramed, dans le cadre de l’assistance médicale gratuite attribuée aux personnes indigentes.
L’organisation de la direction découle directement de ces missions avec quatre divisions : la division des hôpitaux, la division des soins ambulatoires, la division des urgences et secours et la division médico-sociale qui remplace la division de l’assistance sociale pour répondre à des besoins spécifiques de la population.
Le ministère de la Santé s’est également engagé dans une stratégie d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et la direction des hôpitaux, qui avait la charge de piloter ce programme, s’est organisée dernièrement avec la création d’une unité dédiée à ce programme de la qualité des soins.

l'organisation de la filière de soins vise à améliorer la prise en charge



Les hôpitaux sont un pilier de l’organisation du système de soins. Concrètement, qu’est-ce qui a changé depuis la mise en œuvre de la réforme ?
Avant de poursuivre, je voudrais rappeler quelles ont été les raisons majeures de la mise en place de la réforme. À la fin des années quatre-vingt-dix, des études ont montré que le système de santé marocain souffrait d’un problème de financement, hôpitaux compris. Nous avons constaté également que l’infrastructure hospitalière, qu’il s’agisse des bâtiments ou des équipements, devenait de plus en plus vétuste, et nous souhaitions accentuer nos efforts pour développer la qualité des soins.
Comme je le disais plus haut, la réforme date du début des années quatre-vingt-dix. Nous avions deux projets de réforme à cette époque : un projet de financement de la gestion du secteur de la santé, financé par un prêt de la Banque mondiale, et un projet d’appui à la gestion du secteur de santé domicilié au niveau de la région de l’Oriental et financé par un don de l’Union européenne. Ces deux projets ont été les supports à la réforme, avec un troisième projet intitulé Maroc Santé 3 qui a été ajouté en 2008.
Le projet financé par la Banque mondiale a été domicilié au niveau de cinq grands hôpitaux régionaux : l’hôpital régional d’Agadir, celui de Beni Mellal, l’hôpital Hassan II de Settat, l’hôpital Mohammed V de Safi et celui de Meknès. Ce projet comportait deux volets, un volet hard, consacré à la mise à niveau des structures hospitalières (bâtiments et équipements) et un volet soft divisé en cinq composantes : l’organisation administrative et des soins des hôpitaux et le système d’information, la gestion financière et comptable, l’analyse des coûts, la qualité des soins et la gestion des ressources humaines. Chaque composante a intéressé un hôpital. Ce projet a notamment permis d’élaborer le premier texte qui organise les hôpitaux au Maroc, décret publié le 13 avril 2007. Il base l’organisation des hôpitaux par vocation (générale ou de spécialité) et selon une logique territoriale (hôpital local, provincial, régional…). Il spécifie également les spécialités requises selon le niveau des soins.
Le deuxième projet d’appui à la gestion du secteur de la santé s’est orienté sur la mise à niveau de cinq hôpitaux de la région de l’Oriental et sur la mise à niveau de 19 centres de santé de base. Ce projet s’est également focalisé sur le volet de la réforme dédié à la régionalisation et à la décentralisation et a donné naissance à la première direction régionale de la santé à Oujda en 2005.
En ce qui concerne le financement du secteur de santé, la réforme du financement a donné naissance à la couverture médicale de base avec une première loi en 2002 et l’instauration, le 18 août 2005, du premier régime de couverture de base, l’Assurance maladie obligatoire (AMO).

Vous avez cité le projet Maroc santé 3. Quel était son objet ?
Le projet Maroc santé 3 entre dans la continuité de cette réforme. Le montage de ce projet est articulé sur deux volets hard et soft. Le volet hard est domicilié au niveau de la direction de l’équipement et de la maintenance et concerne la construction de cinq nouveaux hôpitaux et des aménagements programmés au niveau de seize autres hôpitaux. Ces structures sont dotées d’une architecture moderne et d’un équipement de pointe, et l’organisation hospitalière est conforme à la réforme. Le volet soft est domicilié à la direction des hôpitaux. Il a trait à la gestion hospitalière et s’articule autour de cinq composantes. La première, l’organisation des soins, a conduit à la mise en place de départements avec une logique de regroupement des services, une mise en commun des ressources humaines et matérielles et une organisation qui intègre le chemin thérapeutique du patient à l’intérieur de l’hôpital. La deuxième vient en continuité et accompagne les hôpitaux à la mise en place de la nouvelle organisation administrative en pôles de gestion. Elle est basée sur une gestion participative et un mode de gouvernance moderne avec la mise en place d’une direction de l’hôpital, un pôle des affaires médicales, un pôle des soins infirmiers et un pôle des affaires administratives. Deux services ont été créés, le service de la pharmacie hospitalière, directement rattaché au directeur de l’hôpital, et le service d’admission et d’accueil, orienté vers le client et chargé de l’accueil, de la gestion des rendez vous, de l’admission des patients, de la facturation des actes, du recouvrement des créances de l’hôpital et de l’information hospitalière. Des organes de conseil (conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens et conseil des infirmiers et infirmières), un comité de lutte contre les infections nosocomiales et un comité de suivi et d’évaluation complètent cette organisation qui forme le comité d’établissement. Ce comité d’établissement est un espace de prise de décisions de l’hôpital présidé par le directeur, mais formé des pôles de gestion et des conseils. Les décisions sont collégiales.
Enfin, un comité de gestion présidé par le délégué du ministère de la Santé au niveau de la province ou par le directeur régional de la santé, s’il s’agit d’un centre hospitalier régional, supervise cet ensemble. Il statue sur les grandes orientations de l’hôpital et évalue l’état d’avancement des plans d’actions.
Ce projet de modernisation de la gestion hospitalière accompagne douze hôpitaux. Pour le mener à bien, la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires est accompagnée par une assistance technique dont l’objectif est le transfert de compétences mises à la disposition de tous les professionnels concernés.

La mise en place de la couverture médicale de base a-t-elle permis aux hôpitaux d’augmenter leurs revenus ? Ces derniers sont-ils en mesure de facturer ?
Auparavant, la couverture médicale de base n’intéressait que 16 à 17 % de la population. La mise en place de l’Assurance maladie obligatoire, fin 2005, a permis d’atteindre un taux de couverture de 34 %, mais une large frange de la population –notamment celle ayant le statut d’indigent- restait non couverte. Les hôpitaux, qui accueillaient essentiellement ces patients, ont beaucoup souffert de cette situation. L’AMO et le Ramed avaient, entre autres, pour ambition d’élever le niveau de solvabilité de la clientèle de l’hôpital. Nous souhaitions que l’hôpital public puisse bénéficier de cette réforme du financement de la santé. Actuellement, les assurés couverts par l’AMO fréquentent l’hôpital, mais pas autant qu’espéré. Les chiffres révèlent que l’hôpital, y compris les CHU, ne capte pas plus de 10 % de la manne de l’AMO. Les assurés se dirigent préférentiellement vers le secteur privé. Ces chiffres sont toutefois à nuancer car la tarification diffère entre le secteur public et le secteur privé. Pour donner un exemple, un accouchement par césarienne est pris en charge à hauteur de 1 800 dirhams au niveau de l’hôpital public, 3 000 dirhams s’il se déroule dans un CHU et entre 7 à 8 000 dirhams s’il a lieu dans une clinique privée. L’AMO consacre donc une enveloppe plus importante aux soins prodigués dans le secteur privé. Des négociations vont bientôt être entamées avec l’Agence nationale d’assurance maladie (Anam) dans le cadre de la révision des conventions liées à l’AMO, et nous espérons que la tarification sera revue à la hausse.
En ce qui concerne le Ramed, le bilan qui vient d’être dressé montre que 77 % de la population, potentiellement éligible, bénéficient de ce système de couverture. Ces patients fréquentent les hôpitaux, mais nous rencontrons toujours un problème de financement. Nous ne sommes pas encore dans une logique de facturation, ce qui pénalise les hôpitaux, même si le budget général du ministère de la Santé a augmenté. Le dernier conseil d’administration du RAMED a proposé la création d’un organisme gestionnaire du Ramed ce qui nous permettra d’aller vers la facturation.
Pour les CHU, la situation est différente car ils ont bénéficié d’une enveloppe de 150 millions de dirhams répartie entre les quatre CHU pour accompagner le Ramed.

La majorité des patients, au Maroc, se tourne vers le secteur privé. Comment l’hôpital peut-il gagner la confiance des citoyens ?
Si l’on tient compte des indicateurs, nous sommes passés d’un taux d’amission en hospitalisation de 4,7 % en 2010 à 5,25 % en 2012 (le taux d’admission en hospitalisation correspond au pourcentage de patients hospitalisés par rapport à la population globale). La fréquentation hospitalière, qui englobe les hospitalisations, les consultations spécialisées, les consultations des services d’urgence et les examens complémentaires, est passée de 7,813 millions de patients en 2010 à presque 9 millions en 2012. Nous avons donc progressé. Dans le cadre du plan d’action 2012/2016, il est prévu de porter la fréquentation à 10 millions à l’horizon 2016 et le taux d’admission en hospitalisation à 6 %. Pour y parvenir, d’importants moyens ont été mobilisés. Ainsi, pour la première fois, nous avons un plan d’action national des urgences médicales. Il faut savoir que les services d’urgence des hôpitaux publics accueillent à eux seuls entre 4 et 4,5 millions de patients chaque année.
En ce qui concerne l’extension de l’offre, nous projetons, dans le cadre du projet Maroc Santé III, la reconstruction de 5 nouvelles structures hospitalières. Nous achevons les travaux de construction du CHU d’Oujda, ceux du CHU de Marrakech sont finalisés et des études sont en cours pour la construction de deux autres CHU à Agadir et à Tanger. Nous sommes résolument dans une dynamique d’amélioration de l’offre, de la gouvernance, de la qualité…

Ces efforts dont vous parlez sont-ils perceptibles par les citoyens ?
Il me semble que les chiffres présentés lors du bilan du Ramed traduisent un sentiment de la population. Auparavant, les patients munis d’un certificat d’indigence n’accédaient pas aux soins tertiaires. Aujourd’hui, avec la carte Ramed, de nombreux patients ont été greffés (greffes du rein et de la cornée) ou ont bénéficié d’interventions cardiovasculaires parfois lourdes, etc. Les attentes de la population dépassent peut-être l’ambition du système de santé. Il faut savoir relativiser. Nous ne pouvons pas nier et nous ne nions pas certains dysfonctionnements comme la qualité de l’accueil ou l’insuffisance de ressources humaines. Mais nous mettons en place des solutions pour y remédier. Pour donner encore un exemple, la gestion des rendez-vous est désormais possible via trois canaux : présence physique, téléphone et Internet au niveau de 5 centres hospitaliers régionaux -elle va être étendue à 16 centres à court terme. Au niveau du centre hospitalier régional de Fès, nous avons constaté que 97 % des patients prenaient rendez-vous par Internet. Le bénéfice est considérable pour tous ces patients qui, auparavant, se déplaçaient pour prendre rendez-vous. Lorsque le SAMU étendra son activité aux services de régulation primaire, c’est-à-dire lorsqu’il sortira pour prodiguer des soins aux patients, la perception sera plus forte pour la population. Toutes ces réalisations mises bout à bout contribueront inévitablement à rassurer le patient, à restaurer sa confiance en l’hôpital.

La mise en place du Ramed a réglementé l’organisation de la filière de soins. Certains y voient une limitation de l’accès aux soins. Que répondez-vous ?
Vous touchez un grand problème : l’orientation du patient. Aujourd’hui, par exemple, les services des urgences accueillent plus de 70 à 75 % de patients qui ne sont pas en situation d’urgence. Le Ramed vient pour la première fois pour réglementer la filière de soins. La filière de soins n’a pas pour vocation de limiter l’accès aux soins. Au contraire, elle doit permettre en premier lieu d’améliorer l’accès et d’améliorer la qualité de la prise en charge. Le médecin du centre de santé, auquel sont rattachés les ménages, a la responsabilité d’assurer une prise en charge de qualité, avec les moyens dont il dispose. Lorsqu’il n’est pas en mesure de traiter un patient parce que la pathologie ne relève pas de ses compétences ou qu’il n’a pas les moyens techniques à sa disposition, il oriente le patient. Ce patient bénéficie d’une orientation médicale vers le niveau de soins approprié ce qui lui permet de gagner du temps. Ce système est également destiné à rationaliser les dépenses médicales en évitant de multiplier les consultations et peut-être l’usage de plateaux techniques avant d’atteindre le lieu de prise en charge adapté.
Le ministère de la Santé travaille d’ailleurs sur un grand projet de réforme des soins de santé primaires qui va dans le sens du développement de la médecine générale pour la faire évoluer vers la médecine de famille. Ces préalables s’inscrivent dans une logique de réorganisation des soins de santé primaires à travers la mise en place de filières et de réseaux en fonction de la spécificité des pathologies.
 
Pouvez-vous, pour conclure, nous en dire un peu plus sur la démarche qualité ?
Les premiers pas du ministère de la Santé dans la démarche qualité datent des années quatre-vingt-dix. A partir de 2001, le ministère a développé un programme national d’assurance qualité et, depuis 2005, nous avons déployé deux outils de qualité : le concours qualité et l’accréditation. Le concours qualité, qui en sera à sa 6e édition cette année, met en compétition les différentes structures selon le niveau soins dispensés (soins de santé de base, maisons d’accouchement, maternités hospitalières, hôpitaux), et concerne aussi les structures d’accompagnement comme les directions régionales de santé et certaines délégations du ministère. L’accréditation se base sur des référentiels que nous avons préalablement élaborés et la formation d’experts. À ce jour, une vingtaine d’hôpitaux ont subi l'exercice de l'accréditation. Nous avons également rédigé des référentiels d’accréditation des hôpitaux psychiatriques et nous allons faire de même dans le domaine de l’oncologie. Nous avons déployé une unité « qualité sécurité du patient » chargée notamment de mettre en œuvre les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé dans ce domaine. Nous avons atteint la phase d’évaluation de la mise en œuvre de ces recommandations.
 

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