Abdelali Belghiti Alaoui

“ Les missions du secrétaire général sont définies par un texte qui date de 1993 que je considère comme caduc. ”

Secrétaire général du ministère de la Santé depuis le début de l’année 2013, le Dr Abdelali Belghiti Alaoui a gravi les échelons avec comme première motivation celle de contribuer au changement dont le Maroc a besoin. Particulièrement investi dans sa mission, il a une vision très claire de sa fonction et du cadre dans lequel il souhaite qu’elle s’inscrive.

Dr Abdelali Belghiti Alaoui

Secrétaire général du ministère de la Santé

Doctinews N°72 Décembre 2014

Doctinews. Le secrétariat général est la pierre angulaire d’un ministère. Quelles sont, concrètement, les fonctions du secrétaire général ?
Dr Abdelali Belghiti Alaoui. Tous les départements ministériels sont organisés avec un secrétariat général (SG) chargé de coordonner l’ensemble des actions des directions centrales et toutes les activités des services déconcentrés. Le ministre définit la vision, impulse la politique, et la mise en œuvre a lieu dans un cadre de coordination.
Les missions du secrétaire général sont définies par un texte qui date de 1993. Le secrétaire général est en quelque sorte le suppléant du ministre. Il peut assurer, par délégation, toutes les activités du ministre, excepté, bien entendu, la signature des textes réglementaires et les activités gouvernementales et parlementaires. Dans le cadre de sa mission réglementée, le SG assure la continuité de la marche des services et l’exécution administrative. Personnellement, je considère ce texte comme caduc. Si vous regardez les textes qui encadrent les établissements publics ou les directions régionales de santé, par exemple, ils sont empreints de termes modernes tels que planification stratégique, management, instruments de pilotage… Ils définissent une mission et normalisent les outils de cette mission. Ce n’est pas le cas du décret relatif au secrétariat général ; sans parler du besoin d’actualisation suite à la nouvelle Constitution qui introduit de nouvelles dispositions relatives notamment à la bonne gouvernance.
Je pense que le secrétaire général, au sein de tous les départements, a un rôle clé. Il faut en conséquence revoir son texte pour le faire évoluer eu égard à toutes les évolutions que connaît le Maroc.

La fonction de sg est intéressante pour qui saisit l’opportunité de construire autour de ce rôle



Quelle est votre définition personnelle du rôle de secrétaire général ?
J’ai été nommé à ce poste dans le cadre de la nouvelle procédure. Préalablement, j’ai préparé un projet et conceptualisé le rôle de secrétaire général à partir d’un benchmark national et international.
Je considère que le poste de secrétaire général comporte quatre caractéristiques essentielles qui sont, à mes yeux, des forces.
La première force est celle du positionnement, puisque le SG est situé entre le ministre et toutes les directions centrales et déconcentrées du ministère. Il est également un agent de liaison avec les autres départements.
La deuxième est celle de la coordination générale, car le SG coordonne toutes les activités du ministère de la Santé, quelle que soit leur nature.
La troisième force est celle de l’exécutif (mise en place des ressources) puisque le SG est en quelque sorte le directeur exécutif du ministre.
Enfin, la quatrième force est la force de synthèse puisque le SG recueille toutes les informations et tous les dossiers pour la gouvernance du ministre.
Pour développer une vision moderne de ce poste, il faut construire à partir de ces forces spécifiques à la fonction de SG.
Lorsqu’il s’inscrit dans la continuité, le SG est amené à travailler éventuellement avec plusieurs ministres. Son rôle n’est donc pas uniquement de veiller au bon fonctionnement de l’administration selon les termes du décret, mais aussi de veiller à l’arrimage entre les stratégies et les actions dans leur chronologie. Il s’agit d’une lourde mission qui nécessite de savoir s’entourer de compétences et de personnes de confiance car, à lui seul, le SG ne peut pas tout lire, tout faire et tout contrôler, a fortiori lorsqu’on travaille dans un secteur aussi sensible que celui de la santé.

Qu’entendez-vous par sensible ?
Après l’Intérieur, la Santé est l’un des secteurs les plus complexes. Pour imager, dans le secteur de l’éducation nationale, un enseignant est face à une classe de 30 élèves à qui il doit offrir un service. Prenez 30 citoyens consommateurs de soins. À chaque consultation, ils fréquentent des services différents, dans des conditions différentes, avec des attentes différentes et une détresse différente… Or, pour chacun d’entre eux, quel que soit le lieu, il faut être en mesure d’offrir un service, le meilleur service, tenir compte de l’évolution du progrès… sachant qu’il s’agit d’un service qui, malgré tout, a ses limites. Dans ce contexte, je considère qu’il existe une injustice car tous les professionnels de santé qui ont fait le choix de rester dans le secteur public, quand d’autres sont partis, ont la tâche de relever tous ces défis. Ils ne sont pas, de surcroît, aidé par les médias. Lorsque, auparavant, 1 500 femmes décédaient à la suite d’une grossesse ou d’un accouchement, personne n’en parlait. Aujourd’hui, ce chiffre a diminué de moitié, mais tout le monde en parle et le secteur est sanctionné. Le paysage médiatique a changé et il nous met de plus en plus sous pression.
Pour revenir à la complexité, je pense que le secteur de la santé est un secteur qui aura toujours des contraintes à gérer car il faut être présent au quotidien, à moyen terme, et engager des réformes à plus long terme avec deux contraintes supplémentaires, celles du temps et de la centralisation.

La décentralisation n’est-elle pas à l’ordre du jour ?
Nous n’avons pas encore entamé le processus de décentralisation, mais j’espère qu’avec la régionalisation, nous pourrons avancer dans ce sens. Cette année, le ministère de la Santé a déconcentré plus de 400 actes administratifs au niveau des ressources humaines. Nous avons créé une commission et inventorié tous les actes qui pourraient être déconcentrés sans risque majeur. Nous avons également partagé une vision avec les syndicats et institutionnalisé le dialogue social avec leur accord. Le secteur de la santé compte une cinquantaine de syndicats et collectifs entre secteur public et secteur privé. Il était nécessaire de réfléchir à une organisation qui permette à chacun d’identifier le bon interlocuteur. Lorsque les négociations portent sur des conditions de travail, par exemple, les interlocuteurs privilégiés des syndicats se trouvent au niveau des établissements publics et des régions, notamment. Les questions de stratégie sont traitées par le ministre ou par le secrétaire général. Mais il reste encore du chemin à parcourir. Sur le plan financier, par exemple, le SG approuve, par délégation du ministre, tous les marchés et assume parfois une responsabilité pénale. Nous travaillons sur la confiance, mais la responsabilité est lourde et la charge de travail importante.

Où trouvez-vous la motivation pour assumer toutes ces responsabilités dans ces conditions ?
La fonction de secrétaire général est à double facette. Elle est intéressante pour celui ou celle qui saisit l’opportunité de construire autour de ce rôle, c’est une routine pour celui ou celle qui ne s’attarde qu’à lire, à signer le courrier et marquer sa présence dans les réunions. En ce qui me concerne, je suis motivé par le changement. Je considère depuis longtemps déjà qu’il est possible de faire beaucoup mieux dans notre pays. Ce souci m’accompagne depuis que j’ai démarré ma carrière dans un centre de santé rural. Je ne comprenais pas, à l’époque, pourquoi la tutelle ne nous aidait pas et ne nous donnait pas les moyens supplémentaires pour faire mieux notre travail. J’en ai conclu que, si je voulais agir, je devais accéder à plus de responsabilités. J’ai donc repris mes études et obtenu un Mastère en administration sanitaire et santé publique à l’INAS de Rabat. J’ai été ensuite nommé délégué provincial et, là encore, je me suis heurté au manque de visibilité, au manque de ressources et à la frustration de ne rien pouvoir mettre en place alors que les opportunités étaient là. J’avais la conviction qu’il fallait une masse critique d’acteurs pour décliner le changement dans le secteur et j’ai alors opté pour un doctorat en management qui me permettrait d’enseigner la gestion à l’INAS, l’établissement de référence pour la formation des gestionnaires en santé. Finalement, je me suis dirigé vers une autre voie, mais mon engagement est le même : celui de contribuer au changement dont le pays a besoin.

Des changements, justement, le secteur de la santé en a connu quelques-uns ces derniers temps…
Nous avons la chance d’avoir un ministre très actif qui, lorsqu’il est convaincu par un dossier, trouve les arguments nécessaires pour le défendre et le courage pour le faire aboutir, ce qui permet de gagner du temps au niveau de l’arbitrage. Le secrétaire général travaille avant tout avec un ministre. Il doit s’adapter à sa personnalité et à son style de gestion pour que les dossiers partagés puissent être conduits ensemble et dans la sérénité. Il faut présenter les bons dossiers, ceux qui correspondent aux bonnes priorités. Je crois en effet qu’il est primordial d’aborder le secteur de la santé par la bonne porte et de construire les bons projets car il est très difficile de revenir en arrière, surtout lorsque des partenariats ou des financements sont engagés. Il faut être à l’écoute de l’environnement, des citoyens, de la société civile comme le suggère R. Klein (2003), un chercheur britannique spécialisé dans la politique sanitaire. Selon lui, il faut construire les décisions sur trois types d’évidences : à côté de l’évidence scientifique basée sur les preuves, il faut tenir compte de l’évidence organisationnelle qui s’appuie sur la faisabilité et de l’évidence politique qui s’appuie sur l’acceptabilité et la réceptivité de l’environnement politique. 

Quels sont, aujourd’hui, les principaux enjeux du secteur ?
Je considère que nous avons deux enjeux. Le premier a trait aux grandes fonctions du système de santé qui sont le financement, la gouvernance, les ressources humaines, la production de soins, la technologie et l’information. La première question à se poser est : a-t-on mis en place les fondements de ces fonctions ? Cette question nous ramène inévitablement à une autre, celle de savoir quel est le modèle de système de santé que nous voulons pour notre pays. Sur ce point, nous savons ce que nous voulons. Nous voulons des soins appropriés, accessibles à tous et de qualité. La difficulté réside dans les stratégies à mettre en place pour parvenir à ce résultat et chaque ministre y contribue en construisant sa propre stratégie dans cette perspective.
Le deuxième enjeu consiste à valoriser les interfaces avec le citoyen. Nous sommes un secteur de service et ce service doit parvenir au citoyen. S’il est important d’élaborer des stratégies sur le moyen et le long terme, nous devons en parallèle mettre en place des dispositifs basés sur une approche servicielle qui vise le court terme. Car les grandes réformes dans lesquelles le Maroc s’est engagé -couverture universelle, droit à la santé, démocratie sanitaire- ne peuvent être des chantiers d’un gouvernement, mais de plusieurs.
 
Concrètement, pour le citoyen, la priorité n’est-elle pas l’accès aux soins ?
Au contraire, quelle que soit la politique prônée par un ministre et quel que soit le ministre en poste, il aura toujours à répondre à la question de l’accès aux soins. C’est une priorité pour tous les gouvernements.
L’accès aux soins comprend l’accès physique (ou géographique) aux prestations de soins, et l’accès financier qui assure la protection financière. Le Maroc a engagé des réformes dans ces deux domaines ; pour chacun d’entre eux, nous avons une perspective. Dans le domaine de l’accès financier, le Maroc a mis en place l’Assurance maladie obligatoire (AMO), un mécanisme de financement connu au niveau international qui repose sur le principe du prélèvement à la source de cotisations et leur mise en commun pour acheter des prestations et services santé. Il a également instauré le Ramed, régime qui s’adresse aux personnes démunies et qui ont sûrement le plus de besoins en matière de santé. Je tiens à souligner que le Maroc a fait preuve de courage car il a généralisé le Ramed avant de réfléchir à un système de couverture sociale destiné aux indépendants. Beaucoup de pays font le choix politique inverse, celui de protéger les pauvres en dernier. L’année prochaine, le Maroc va mettre en place un système de financement dédié aux indépendants. La vision est claire dans ce domaine.
En ce qui concerne l’accès physique aux prestations de soins, le ministère de la Santé a ouvert le chantier de services vitaux que sont les urgences et nous travaillons à améliorer l’offre de soins primaires, notamment avec la mise en place d’une carte sanitaire. La carte sanitaire, qui vient d’être adoptée par le gouvernement, est un outil s’inscrivant dans le cadre de la déclinaison des dispositions de la Constitution relatives à l’accès aux soins et au droit à la santé. Pourquoi, en effet, un citoyen résidant à Erfoud qui cotise à l’Assurance maladie au même niveau qu’un citoyen de Casablanca n’aurait-il pas la possibilité de consommer les mêmes soins de santé que ce dernier ?
Le ministère de la Santé a également pris des décisions politiques ayant eu un impact direct sur l’accès aux soins pour le citoyen, telles que la gratuité de l’accouchement et de la césarienne, la baisse des prix des médicaments, etc.

Pensez-vous que cette dynamique dans laquelle le secteur est engagé pourra être entretenue à plus long terme ?
Bien que le secteur soit sous doté en ressources, nous avons parcouru un long chemin et je suis convaincu que nous allons poursuivre bien au-delà. La santé n’a jamais été aussi prioritaire dans notre pays. Tous les chantiers de la santé sont lancés par SM le Roi. Lors de la conférence de Marrakech et pour la première fois, une Lettre Royale a été adressée au secteur de la santé avec des orientations sur le secteur. Nous avons également une Constitution contenant dix dispositions relatives au droit à la santé en partant du droit à la vie. Nous avons un cadrage institutionnel, un cadrage constitutionnel, une priorité affichée et l’accompagnement de SM le Roi. Nous allons forcément progresser et entretenir cette dynamique.

Avez-vous un mot à ajouter ?
Tout d’abord, je dirais qu’il existe aujourd’hui un déficit de débats sur la santé. Le droit à la santé, stipulé par la Constitution, n’est pas une décision, c’est une culture, idem pour la démocratie sanitaire et chaque acteur de la gouvernance a un rôle à jouer pour les promouvoir : société civile, secteur privé, secteur public. Le secteur public est là pour servir l’intérêt général, il a des compétences et son action n’est pas suffisamment valorisée. Or, le citoyen doit être informé pour comprendre et nous accompagner dans ces grands chantiers. Il faut aussi que la population soit plus sensible, plus compréhensive et plus redevable envers les efforts réalisés.
Je voudrais également aborder un autre aspect qui concerne la mutualisation de l’action de l’Etat. La décision de créer une route, par exemple, est prise à partir de différents critères. La santé ne fait pas partie de ces critères. Or, des études ont montré que l’ouverture d’une piste ou d’une route permet d’améliorer l’état de santé d’un certain nombre de citoyens. Dans un ouvrage intitulé « The Spirit Level : Why more equal societies almost always do better » (Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous), les auteurs démontrent comment les inégalités sociales déterminent les inégalités de santé et de longévité. Ils s’appuient sur un recueil d’études scientifiques autour duquel il serait intéressant de débattre au Maroc. Il faut développer la collaboration intersectorielle car, pour chaque thème de santé, plusieurs départements sont concernés. Dans la lutte contre la tuberculose, l’habitat joue un rôle important, l’assainissement aussi… Dans le cadre de l’INDH (Initiative nationale pour le développement humain), la collaboration entre secteurs fonctionne. Nous devons nous appuyer sur cet exemple. Il n’est certes pas facile de coordonner l’action d’une trentaine de départements. Mais peut-être devrions-nous travailler autour d’un projet de coordination et l’appliquer à tous les départements. Ainsi, nous serons plus efficaces avec les mêmes moyens.

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