Insuffisance rénale, anémie et risque cardio-vasculaire

Un traitement précoce s'impose

Apparaissant fréquemment lors du développement d'une insuffisance rénale, l'anémie doit être dépistée le plus tôt possible car les problèmes cardiaques qu'elle peut entraîner représentent une cause de mortalité importante lorsque l'insuffisance rénale atteint un stade avancé. Le Professeur Ramdani Benyounes, Chef de service néphrologie-hémodialyse au CHU Ibn Rochd de Casablanca, nous éclaire sur ce sujet.

Professeur Ramdani Benyounes

Chef de service de Néphrologie- Hémodialyse au CHU Ibn Rochd de Casablanca

Doctinews N° 33 Mai 2011

 

Doctinews. Quelles sont les principales causes de l'anémie ?

Professeur Ramdani Benyounes. Les causes de l'anémie sont multiples et très nombreuses. Les plus fréquentes au Maroc sont les anémies inflammatoires, les anémies dites ferriprives (manque de fer), les anémies entrant dans les cas des hémopathies et l'anémie de l'insuffisance rénale. Il y a également les anémies des hémoglobinopathies, dues à des anomalies de l'hémoglobine (souvent héréditaires).

 

Le fer tout seul ne suffit pas pour traiter l’anémie.

 Quel est le profil du patient à envoyer chez le néphrologue ?

Les recommandations internationales actuelles sont très claires sur ce sujet. Dès que le médecin (généraliste ou spécialiste) diagnostique une maladie ou une insuffisance rénale chronique, la première consultation doit se faire communément entre lui et le néphrologue. Par la suite, le médecin traitant pourrait suivre ce patient jusqu'à ce qu'il atteigne un débit de filtration glomérulaire inférieur ou égal à 30 ml/min, c'est-à-dire lorsque l'insuffisance rénale est assez avancée. A partir de 30 ml par minute c'est le néphrologue qui devrait conduire le suivi.

 

Justement, quels sont les tests et analyses qu'il faut effectuer sur un patient pour identifier son profil ?

Actuellement, les experts mondiaux ont déterminé quatre catégories de personnes (les plus exposées à faire une maladie ou une insuffisance rénale chronique) chez qui il faudrait, de façon bi-annuelle ou du moins annuelle, effectuer certains examens : il s'agit des diabétiques, des hypertendus, des patients ayant des antécédents familiaux de diabète, d'hypertension ou de maladies rénales et les personnes âgées de plus de 60 ans. Il faut donc diagnostiquer très tôt ces personnes dans le cadre d'une prévention pour pouvoir les traiter correctement. Les tests à réaliser se traduisent tout simplement en une mesure de pression artérielle (important), deux prélèvements sanguins pour déterminer le taux d'urée et de créatinine afin de calculer le débit de filtration glomérulaire, et un test d'urine pour définir l'albumine. Cela dit, ces tests doivent se faire régulièrement, même chez les malades suivis pour une néphropathie.

 

Si un patient à profil positif n'est pas envoyé chez le néphrologue, quelles en pourraient être les conséquences ?

Le rôle du néphrologue est de pouvoir détecter et de trouver une cause possible à la maladie rénale, de la traiter et de ralentir sa progression vers le stade de dialyse. Sinon, de préparer correctement le patient pour la dialyse ou pour la greffe (à partir d'un débit glomérulaire de 30ml/min). Il n'y a que le médecin néphrologue qui saurait accomplir ces tâches, d'où l'insistance des recommandations internationales d'acheminer le patient vers le néphrologue à partir de 30ml/min, sinon celui-ci s'expose à plusieurs complications parmi lesquelles les complications cardio-vasculaires. Des études ont montré qu'un patient ayant une maladie rénale chronique (MRC) et qui n'est pas suivi par un néphrologue, évoluera vers le stade terminal (dialyse), mais il mourra bien avant à cause d'une complication cardio-vasculaire.

 

Quel est le retentissement de la maladie rénale chronique et de l'anémie sur le risque cardio-vasculaire ?

Une MRC provoque une diminution de production l'érythropoïétine (par les reins), l'hormone qui permet l'erythropoïèse et la formation des globules rouges. Ceci se traduit, d'une part par une diminution de globules rouges et, d'autre part, par une mauvaise réponse à la stimulation ou à la fabrication des globules rouges. Par conséquent, une anémie s'installe entraînant, par le biais d'une augmentation du débit cardiaque et par l'hypoxie (le rôle de l'hémoglobine étant de transporter l'oxygène vers les tissus, notamment le tissu myocardique), une insuffisance cardiaque, laquelle peut retentir sur le rein et on se retrouve dans un cercle vicieux qui, en s'aggravant, mène à une insuffisance rénale et cardiaque avancée.

 

Quelles sont les recommandations internationales à ce sujet  ?

Les recommandations internationales en matière d'anémie ont beaucoup changé. Maintenant, on nous dit qu'il faudrait cibler un taux d'hémoglobine se situant entre 10 et 12 g d'hémoglobine. Avant, on traitait à partir d'un taux dépassant 12 ou 13, mais on a constaté qu'au-delà de 12, l'effet inverse se produit et le risque cardio-vasculaire devient plus important. Avec un taux inférieur à 10, il y a également risque cardio-vasculaire important. Donc, on se limite entre 10 et 12 (10 uniquement chez les personnes diabétiques et ceux qui ont des antécédents d'accident vasculaire cérébral à cause de leur hyperviscosité sanguine qui peut, en augmentant le taux d'hémoglobine, aggraver les lésions vasculaires).
Chez les personnes diabétiques et celles ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral présentant un taux d'hémoglobine inférieur à 10 g, il faut leur administrer l'érythropoïétine synthétisée recombinante qui permet de traiter efficacement et qui a totalement changé la vie de ces malades. L'anémie cause l'asthénie, l'anorexie et, dans ce cas, les patients n'ont pas une activité physique normale (un taux de 12 d'hémoglobine signifie qu'on peut avoir une activité physique correcte), provoquant ainsi des dégâts à la fois psychologique et physique importants chez le patient. Les nouvelles recommandations internationales soulignent le fait de ne pas utiliser l'érythropoïétine toute seule. Le patient qui a une insuffisance rénale a également un déficit en fer qu'il faut en même temps combler.

 

La prise du fer seul peut-elle corriger l'anémie ?

Le fer tout seul ne suffit pas pour traiter l'anémie et comme je l'ai dit auparavant, l'érythropoïétine seule ne suffit pas non plus si on n'a pas corrigé le déficit, car l'insuffisance rénale entraîne une baisse de fer dans l'organisme.

 

Selon vous, l'administration mensuelle du méthoxy-polyethylène glyco-époétin bêta (Mircera) peut-elle constituer un bon traitement d'une anémie associée à une insuffisance rénale chronique ?

Tout à fait ! Une étude assez récente (étude TREAT) nous a montré qu'il faut commencer très progressivement le traitement de l'anémie ; il faut augmenter progressivement le taux d'hémoglobine car une augmentation brutale peut avoir des effets secondaires. II faut donc utiliser des médicaments qui nous permettent d'avoir une augmentation progressive et surtout un taux constant. Et c'est ce qu'apporte la méthoxy-polyethylène glyco-époétin bêta (Mircera), le plus souvent à la dose de 1,2 microgramme, avec une seule injection mensuelle, c'est-à-dire toutes les 4 semaines, on a un taux constant et elle augmente très progressivement et non pas d'un seul coup. Les études ont très bien montré que les augmentations trop rapides, au-delà de 12 voire 13 g, aggravent le risque cardio-vasculaire et ce produit va nous permettre d'abord de diminuer les injections chez le malade (au lieu de 12 on se retrouve à 1 car avant on donnait à chaque séance de dialyse une injection pour obtenir un taux d'hémoglobine correct).
Les effets escomptés sont atteints car l'érythropoïétine, cette hormone à libération lente, a une durée de vie supérieure aux autres érythropoïétines et donc elle reste dans le sang plusieurs jours.
Au-delà de l'avantage médical et scientifique, la méthoxy-polyethylène glyco-époétin bêta, administrée mensuellement au malade atteint d'anémie associée à une insuffisance rénale chronique, représente un confort et une économie de temps pour le personnel paramédical et pour le patient !
Cependant, j'insiste beaucoup sur la stabilité du taux d'hémoglobine et la stabilité de la prescription d'une érythropoïétine (augmentation et diminution des doses), chose que l'on ne faisait pas avec les autres érythropoïétines et qui nuisait au malade. Une étude réalisée dernièrement a comparé ce traitement à un autre prescrit une fois par semaine ou tous les 15 jours et les résultats ont montré que l'on parvenait strictement aux mêmes résultats en matière d'augmentation d'hémoglobine. Par contre, pour le traitement servi une fois par semaine ou tous les 15 jours, il y a eu des dépassements importants des doses recommandées.

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