DOSSIER SCIENTIFIQUE

Tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire

Les tumeurs épithéliales de l'ovaire constituent 90 % des cancers de l'ovaire. Elles sont caractérisées par la pauvreté du tableau clinique et par conséquent un diagnostic souvent à un stade tardif, non totalement résécable, de pronostic défavorable [1].
Actuellement, grâce à une détection précoce, au développement des techniques chirurgicales et des protocoles de chimiothérapie ainsi qu'à une prise en charge multidisciplinaire, le pronostic de ces tumeurs est amélioré. [1]

 

Doctinews N° 49 Novembre 2012

 

EPIDEMIOLOGIE

 

Descriptive

Le cancer de l'ovaire vient au cinquième rang des néoplasies féminines et constitue la troisième cause de décès par cancer chez la femme dans les pays industrialisés.
• Il est considéré comme une affection plutôt post-ménopausique avec un âge moyen de survenue de 60 ans. L'incidence augmente avec l'âge avec un pic entre 75 et 80 ans à 61, 5/100000.
• Sur le plan national, il semble que l'âge médian au Maroc soit nettement plus jeune si on se réfère au registre régional de Casablanca (51 ans) [1, 2].
D'autre part, selon les données publiées par le plan cancer marocain, l'incidence estimée pour le cancer de l'ovaire à partir du registre du grand Casablanca (2007) et de globocan est de 3.4/100 000. Ce chiffre classe le Maroc parmi les pays à incidence intermédiaire pour ce type de cancer, puisqu'il se situe dans la moyenne des pays maghrébins (2,7 pour la Tunisie, 3,7 pour l'Algérie) mais bien loin des pays occidentaux (moyenne de 10/100000) [3].
• L'exploitation du registre hospitalier de l'Institut National d'Oncologie a colligé 1590 cas sur la période de 1985 à 2002 correspondants à 10 % de l'ensemble des cancers gynécologiques. Sur la période 2008 à 2011, l'Institut National d'Oncologie a recruté une médiane annuelle de 120 cancers ovariens, dont 85 % sont des stades avancés III ou IV. La part des tumeurs épithéliales représente plus de 90 % de l'ensemble.

 

Analytique

En dehors de l'âge, on peut distinguer trois grands types de facteurs de risque du cancer de l'ovaire : hormonaux, génétiques et ceux liés à l'environnement ;

• Les facteurs hormonaux :
- La parité : Le risque relatif multiplié par 1,3 à 2,2 chez les femmes ayant 1 ou 2 enfants, par 1,7 à 5 (nullipare) par rapport aux femmes ayant eu au moins 3 enfants (RR = 1) [1, 4, 5].
- Contraceptifs oraux : l'inhibition de l'ovulation protégerait l'épithélium ovarien : dans 11 enquêtes sur 14, le risque est multiplié par 1,6 à 2,8 pour les femmes n'ayant pas utilisé de contraceptifs oraux. A contrario, le type de contraception augmente le risque de cancer mammaire [1, 4, 5].

• La prédisposition génétique : 5 à 10 % de cancers sont héréditaires :
- Mutation de BRCA1 et BRCA2 (Cancer de l'ovaire « site-spécifique », Syndrome de prédisposition héréditaire aux cancer du sein et/ou de l'ovaire).
- Mutation de MSH2, MSH6 et MLH1 (Syndrome de Lynch II HNPCC).
Aucune étude de prévalence de ce type de mutations en population générale n'a été réalisée au Maroc. Le seul travail concernant ce type de mutations, réalisé par Tazzit, a porté sur 10 familles à contexte héréditaire cancer du sein/ovaire et a permis d'identifier 9 cas de mutations BRCA 1 ou 2. Cette étude a tout de même le mérite de montrer que le Maroc rejoint la littérature internationale en terme de prévalence des mutations BRCA parmi les familles atteintes de cancer du sein et de l'ovaire [6].
Les recommandations concernant la recherche d'une mutation BRCA1 ou 2 sont [7] :
- les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire, isolé ou familial, survenu avant 60 ans (exclusion des tumeurs borderline, cancers mucineux ou non épithéliaux). Néanmoins, dans notre contexte où l'âge médian est largement inférieur à 60 ans, il semble logique de recommander un seuil plus bas.
- Les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire survenu à ou après 60 ans ayant un(e) apparenté(e) au 1er degré, voire au 2ème degré si l'intermédiaire est un homme, atteint(e) de cancer du sein ou de l'ovaire.

• Les facteurs environnementaux : L'alimentation riche en végétaux serait un facteur protecteur [4, 5].

 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE et BIOLOGIE

 

Les tumeurs épithéliales représentent environ 90 % des tumeurs malignes ovariennes. Elles ont été initialement classées selon le type cellulaire et le degré de malignité en :
• Tumeurs séreuses malignes : les plus fréquentes (40 % des tumeurs ovariennes) et sont caractérisées par une prolifération des cellules ciliées (épithélium tubaire). Ce sont des adénocarcinomes ou des cystadénocarcinomes habituellement papillaires.
• Tumeurs mucineuses malignes : Caractérisées par une prolifération de cellules mucosécrétantes, rappelant l'épithélium endocervical ou intestinal. Elles posent un problème de diagnostic différentiel avec les métastases des cancers digestifs.
• Tumeurs endometrioides : Regroupent toutes les tumeurs dont la morphologie ressemble aux tumeurs de l'endomètre. Elles sont bilatérales dans 30 % des cas et posent le problème de leur nature primitive ovarienne ou métastatique de l'endomètre.
• Tumeurs à cellules claires représentent 6 % des carcinomes ovariens. Associées à l'endométriose ovarienne/pelvienne dans 25 % des cas. De plus mauvais pronostic que les autres types à stade égal.
• Autres beaucoup plus rares.

Le Grading des carcinomes ovariens apparaît comme facteur pronostic majeur. Trois systèmes sont utilisés le grade FIGO (surtout pour les carcinomes endometrioides), le grade Silverberg (habituellement utilisé pour les carcinomes séreux et mucineux) et le grade OMS.

Actuellement, les cancers épithéliaux de l'ovaire sont classés selon des critères moléculaires et génétiques en [8, 9] :
• Carcinomes de types I : les carcinomes de bas grade séreux, mucineux ou endométrioides.
• Carcinomes de types II : les séreux de haut grade, les carcinomes à cellules claires et certains endometrioides.
Les carcinomes dits de bas grade expriment souvent des mutations liées au bRAF, PTEN et KRAS tandis que les haut grades sont souvent mutés pour la P53 ou BRCA 1 ou 2.
Sur le plan embryologique, la plupart des cancers de haut grade auraient comme origine l'épithélium tubaire.

Par ailleurs, une surexpression des récepteurs au VEGF* a été mise en évidence au niveau des cellules tumorales ovariennes [10].

 

DIAGNOSTIC POSITIF

 

Circonstances de découverte ;

• Découverte fortuite d'une masse annexielle, à l'occasion d'un examen systématique ou d'une échographie.
• Dépistage : il n'est pas validé en population générale, par contre les personnes à haut risque (terrain génétique) doivent faire l'objet d'une surveillance annuelle par échographie et marqueur CA125 [11].
• Symptomatologie fonctionnelle :

La tumeur ovarienne est souvent kystique mais du fait de la situation profonde des ovaires elle peut atteindre un volume important avant de provoquer des symptômes souvent variés et non spécifiques :
• Des douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes plus ou moins vagues irradiant dans les lombes ou dans les régions inguinales.
• Une augmentation progressive du volume abdominal secondaire à la tumeur et/ou à l'ascite.
• Des saignements ou des pertes génitales anormales.

Des troubles dus à la compression provoquée par la tumeur plus ou moins enclavée dans le petit bassin :
• Troubles du transit intestinal, constipation récente, faux besoins, subocclusion.
• Dysurie ou pollakiurie ou incontinence par compression vésicale.
• Plus rarement œdème d'un membre inférieur ou phlébite ou sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire.
• Une dyspnée révélatrice d'un épanchement pleural.

Devant une symptomatologie aussi vague et peu caractéristique il faut savoir penser au cancer de l'ovaire et procéder à un examen gynécologique soigneux.

* VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor.

 

Paraclinique

Echographie abdomino-pelvienne
Examen de référence devant la symptomatologie évocatrice d'une tumeur ovarienne, elle permet de préciser la localisation de la tumeur, les dimensions, la nature du contenu, la présence de végétations intra ou extra-kystiques ainsi que l'extension utérine. Elle permet également de rechercher une éventuelle ascite ou des métastases hépatiques.
La présence de certaines caractéristiques échographiques oriente vers une origine maligne : une composante tissulaire irrégulière, des cloisons et des végétations intra ou extrakystique ou encore une ascite.
Concernant le doppler, il peut aider à affiner le diagnostic, toutefois il n'est utile que parallèlement à l'analyse morphologique et présente un certain nombre de limites : néovascularisation inconstante même dans les tumeurs malignes, chevauchement de la valeur des différents index utilisés ne permettant pas une distinction fiable entre les lésions bénignes ou malignes, grande variation des performances en fonction de la sensibilité de l'appareillage utilisé et de l'expérience de l'opérateur [12].

Les marqueurs tumoraux
• Un dosage du CA-125, non spécifique, mais très sensible, reflet de l'atteinte séreuse (péritonéale), un CA 125>500 UI/ml signe en général un stade avancé [13, 14].
• Le CA 19-9 : non spécifique et non sensible. Il est souvent élevé dans les formes mucineuses [13, 14].
• Ces marqueurs n'ont pas d'intérêt diagnostique en raison de leur manque de spécificité, ni un intérêt de dépistage (hormis la population à risque) du fait de la faible prévalence de la maladie et de la faible sensibilité en cas de petit volume tumoral et de tumeur peu différenciée.
• C'est davantage l'évolution de ces marqueurs qui sera prise en compte. Ils sont alors de bons témoins de l'efficacité thérapeutique et ils se révèlent utiles pour la surveillance ultérieure.
• Il est toujours utile de rappeler que la suspicion d'une tumeur de l'ovaire chez une femme jeune doit pousser à demander les marqueurs des tumeurs germinales (αFP, βHCG) [13, 14].

Le scanner abdomino-pelvien
A partir du moment où le diagnostic de masse annexielle organique est évoqué à l'échographie, une exploration chirurgicale s'impose pour accéder au diagnostic histologique.
Le scanner est donc d'un intérêt limité pour poser l'indication opératoire. Il est cependant important pour un bilan d'extension optimal et pour mieux apprécier l'importance et la distribution de la carcinose péritonéale surtout à l'étage supérieur de l'abdomen. Le scanner est aussi le meilleur examen pour explorer les chaînes ganglionnaires rétro péritonéales pelviennes et lombo-aortiques.

L'IRM pelvienne
L'IRM est le moyen d'imagerie le plus performant pour l'étude du pelvis. Mais en pratique, elle n'est utilisée que dans des cas exceptionnels pour mieux caractériser la tumeur ovarienne [15].

Radiographie pulmonaire
Utile pour rechercher un épanchement pleural qui sera ponctionné pour trancher entre un épanchement inflammatoire réactionnel à une extension péritonéale et une pleurésie carcinomateuse.

Pet-scan
Il est important de rappeler qu'une fixation physiologique du traceur peut se voir en milieu du cycle pour la femme en activité génitale et qu'il existe de nombreux faux négatifs notamment pour les tumeurs de bas grade.
Dans le même sens, l'intérêt du pet scanner dans l'évaluation de la résécabilité est quasi nul.
Par contre, cet examen peut se révéler intéressant pour les caractérisations des lésions à distance et dans le cas d'une discordance entre les marqueurs et l'imagerie dans le suivi. (Niveau de preuve 2B selon les recommandations NCCN) [16, 17].

La coelioscopie
La plupart des masses pelviennes imposent une exploration chirurgicale sauf dans les cas suivants : masse uniloculaire, anéchogène, inférieure ou égale à 5 cm avec un CA 125 normal. Elle présente un double intérêt diagnostique et thérapeutique.
L'exploration préalable à tout geste permet de retrouver des végétations extrakystiques, des granulations péritonéales qui, isolément ou associées à un examen extemporané, peuvent confirmer la malignité. Dans tous les cas, une cytologie péritonéale sera faite avant toute mobilisation des organes [17].

Les autres examens :
Les explorations sont demandées en fonction des signes d'appel notamment pour la colonoscopie, la scintigraphie et l'IRM cérébrale [17].

 

Classification

Correspondance FIGO – TNM


Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont : l'âge jeune, le mauvais état général, le grade 3, le type histologique à cellules claires, un stade avancé et la présence d'un résidu post opératoire [1].

 

Tableau 2 : Survie globale selon le stade

 

LE TRAITEMENT

 

I. Les stades précoces

I.A. La chirurgie
Les stades précoces des cancers épithéliaux de l'ovaire sont ceux où la maladie est apparemment confinée au pelvis sans évidence de métastases à distance et sont représentés par les stades I-IIA de la FIGO. La chirurgie de staging joue un rôle primordial vu qu'elle est le principal facteur pronostique de survie. Elle consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie et appendicectomie ainsi qu'une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique (sauf dans les types mucineux). Un lavage péritonéal avec analyse cytologique du liquide et une exploration minutieuse de la cavité abdominale avec biopsies péritonéales multiples à l'aveugle doivent être réalisés [18]. La cœlioscopie diagnostique peut être utile avant la chirurgie en présence d'un doute sur la nature bénigne ou maligne de la lésion.
Une chirurgie conservatrice par annexectomie unilatérale peut être proposée chez la femme désirant une grossesse, pour les stades IA correctement stadifiés, grades 1, cancers non à cellules claires et si la patiente est parfaitement compliante à une surveillance régulière [19].

 

La chirurgie de staging joue un rôle primordial vu qu'elle est le principal facteur pronostique de survie.

I.B. Le traitement médical
Le risque de rechute des stades précoces de cancer ovarien après chirurgie varie de 10 à 50 % selon les études [20], d'où l'intérêt potentiel d'une chimiothérapie adjuvante afin de réduire le risque de récidive. En effet, une méta-analyse récente de cinq grands essais randomisés a montré une amélioration significative de la médiane de survie globale lorsqu'on administre une chimiothérapie adjuvante versus une surveillance chez des patientes ayant un stade localisé [21].
Actuellement, la plupart des sociétés savantes recommandent une chimiothérapie adjuvante chez toutes les patientes présentant un stade précoce d'un cancer épithélial de l'ovaire à l'exception des tumeurs de stade IA ou IB de grade 1, non à cellules claires avec stadification chirurgicale complète.

 

II. Les stades avancés
II.A. La chirurgie
Une chirurgie de réduction tumorale maximale précédée ou suivie d'une chimiothérapie est généralement le standard pour la prise en charge des cancers de l'ovaire localement avancés. La taille du résidu tumoral après chirurgie constitue un facteur pronostique majeur [22]. Actuellement, il est bien établi que l'objectif de la chirurgie est l'obtention d'un reliquat macroscopique nul en fin d'intervention. En effet, l'étude de Chi et al, a montré une amélioration significative des médianes de survie passant de 106, 66, 48 et 33 mois pour des reliquats macroscopiques postopératoires respectivement nul, inférieur ou égal à 5 mm, 6 mm à 1 cm et supérieur à 1 cm [23].
La chirurgie standard consiste à réaliser une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infragastrique et appendicectomie ainsi qu'une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique (sauf dans les types mucineux) et l'exérèse éventuelle de toute lésion visible resecable. Une cytologie péritonéale avec biopsies péritonéales multiples à l'aveugle doit être réalisée. L'effort d'obtenir un reliquat macroscopique nul en fin d'intervention a conduit à la réalisation plus fréquente de procédures chirurgicales complexes, notamment sus-mésocoliques (segmentectomie digestive, péritonectomie diaphragmatique …) [24].
Actuellement, il est admis que la chirurgie des cancers de l'ovaire doit se faire dans un centre expérimenté. En effet, plusieurs études réalisées dans de nombreux pays, ont montré que le taux de reliquat macroscopique postopératoire nul est obtenu beaucoup plus fréquemment dans les centres spécialisés (50 à 90 %) que dans les centres non spécialisés (25 à 50 %) [25, 26]. L'expertise est définie par une prise en charge de 100 nouveaux cancers génitaux invasifs par an au minimum [27]. La centralisation éventuelle du traitement des cancers de l'ovaire dans des centres experts permettrait d'améliorer les résultats thérapeutiques, de diminuer la morbidité et de réduire le coût global de la prise en charge.
Concernant le timing de la chirurgie, une chimiothérapie première dans le traitement des cancers avancés de l'ovaire est une approche tout à fait utile. En effet, dans l'étude récente de Vergote et al, il n'y avait pas de différence significative en survie entre une chirurgie initiale de debulking suivie de chimiothérapie et une chimiothérapie néoadjuvante suivie de chirurgie chez les patientes présentant un carcinome ovarien stade IIIC et IV [28]. Actuellement, la plupart des sociétés savantes recommandent de réaliser d'abord une cœlioscopie pour confirmer la possibilité d'une chirurgie avec reliquat macroscopique postopératoire nul. Dans le cas contraire, 2 à 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante sont administrés suivis, en cas de réponse, d'une chirurgie complète.

 

Actuellement, il est bien établi que l'objectif de la chirurgie est l'obtention d'un reliquat macroscopique nul en fin d'intervention.

II.B. Le traitement médical
II.B.1. La chimiothérapie avant l'ère des platines
Avant la découverte des sels de platine, la chimiothérapie la plus utilisée dans le traitement des formes avancées des cancers épithéliaux de l'ovaire était une monothérapie par un agent alkylant qui était le plus souvent le Melphalan per os. Ce dernier permettait d'obtenir un taux de réponse objective de l'ordre de 50 % [29].

II.B.2. La chimiothérapie à l'ère des platines
La méta-analyse de l'AOCTG (Advanced Ovarian Cancer Trialists Group), dont les résultats étaient actualisés en 1998, avait mis en évidence un gain en survie globale (de 5 % à 2 et à 5 ans) lorsqu'on utilise un sel de platine en 1ère ligne de chimiothérapie versus une chimiothérapie sans platines. Elle avait également démontré une réduction de la mortalité d'un protocole d'association à base de platine par rapport à une monochimiothérapie par platine [30].
Avant l'avènement des taxanes, l'association cyclophosphamide et cisplatine s'est imposée comme standard du fait d'une efficacité identique et une moindre toxicité par rapport à d'autres associations plus complexes [31, 32].

II.B.3. La chimiothérapie à l'ère de l'association taxane et platine
Après la découverte du paclitaxel et de ses résultats prometteurs en phase II dans les cancers épithéliaux ovariens avancés, il était logique de tester cette drogue dans des essais de phase III. Deux grandes études randomisées avaient comparé un bras standard associant cisplatine et cyclophosphamide à un bras combinant cisplatine et paclitaxel, concluant à une amélioration significative en termes de réponse complète et de survie en faveur du bras expérimental [33, 34]. Depuis 1996, l'association paclitaxel et sels de platine est devenue standard dans le traitement des cancers épithéliaux de l'ovaire avancés.
Plusieurs stratégies (ajouter une troisième drogue à résistance non croisée [35], chimiothérapie intensive en première ligne [36]....) ont tenté de détrôner ce standard sans succès. L'introduction d'une chimiothérapie par voie intrapéritonéale a permis d'améliorer la survie globale par rapport au protocole standard paclitaxel plus cisplatine en intraveineux [37], mais au prix d'une toxicité considérable laissant la pratique de cette approche à des centre spécialisés. L'utilisation d'un schéma hebdomadaire du paclitaxel a montré également un bénéfice en survie globale par rapport au schéma classique toutes les 3 semaines dans une étude japonaise récente [38] mais qui reste à confirmer par d'autres études.

II.B.4. Cibler l'angiogénèse dans le cancer de l'ovaire : l'avènement du bevacizumab
L'introduction d'un traitement anti-angiogénique dans l'arsenal thérapeutique a mis fin à une quinzaine d'années sans amélioration significative des résultats thérapeutiques dans le cancer de l'ovaire.
Rationnel : L'inhibition de l'angiogénèse dans les cancers épithéliaux de l'ovaire semble d'intérêt potentiel. En effet, la surexpression du VEGF dans les tumeurs ovariennes est associée à une augmentation des ascites et à un mauvais pronostic [39]. D'autre part, il existe une surexpression des récepteurs au VEGF au niveau des cellules tumorales ovariennes, ceci est responsable d'une activation accrue des voies de signalisation contrôlées par ces récepteurs augmentant la prolifération et la progression tumorale [40]. Il a été démontré, sur des modèles précliniques de cancer de l'ovaire, que l'inhibition de la voie VEGF permet de réduire la formation d'ascite et de ralentir la progression tumorale. L'inhibition de la voie VEGF est d'autant plus efficace que le traitement est démarré précocement. Le bevacizumab (AVASTIN®) est un anticorps monoclonal recombinant humanisé dirigé contre le VEGF. Il empêche la fixation de VEGF sur ses récepteurs spécifiques au niveau de la cellule endothéliale, et inhibe par conséquent la cascade de signalisation intracellulaire.
Les essais cliniques : Dans le cancer de l'ovaire, plusieurs essais de phase II ont montré une activité prometteuse du bevacizumab que ça soit en monothérapie [41, 42], ou en association à la chimiothérapie [43]. L'association du bevacizumab à une chimiothérapie par carboplatine-paclitaxel en première ligne dans le cancer de l'ovaire a été évaluée dans deux grandes études de phase III le GOG-218 et l'ICON7 [44, 45]. Ces deux essais ont comparé une chimiothérapie conventionnelle par paclitaxel et carboplatine à la même association plus bevacizumab à des doses différentes (15mg/kg et 7,5mg/kg respectivement) et durées de traitement différentes (15 mois et 12 mois respectivement). Il y avait une amélioration significative de la médiane de survie sans progression dans le groupe recevant le bevacizumab dans les deux études. Les résultats en terme de survie globale étaient négatifs dans l'essai GOG-218 et en attente pour l'essai ICON7. A noter que le bénéfice du bevacizumab était plus marqué parmi la population à haut risque (stades avancés et chirurgie laissant un résidu tumoral macroscopique).
Dans les deux essais, l'administration du bevacizumab était associée à certains effets secondaires à type d'événements digestifs, hypertension artérielle et protéinurie mais qui restaient toutefois bien tolérés et gérables.
Au total, l'association bevacizumab à une chimiothérapie par paclitaxel et carboplatine est devenue un Standard en première ligne de traitement chez les patientes opérées d'un cancer épithélial de l'ovaire, péritonéal primitif ou des trompes de Fallope, stades IIIB à IV, ce qui a conduit à une autorisation de mise sur le marché européenne en 2011.
Au Maroc, le bevacizumab a obtenu l'autorisation de mise sur le marché, en juillet 2012, pour le traitement de première ligne des patientes atteintes de cancer de l'ovaire (stades III et IV), chez lesquelles la tumeur n'a pas pu être complètement réséquée et qui seraient susceptibles de ne pas profiter d'une nouvelle opération après la chimiothérapie. La posologie recommandée est de 7,5mg/kg toute les trois semaines pendant 15 mois ou jusqu'à progression de la maladie.

 

III. Le traitement des récidives

Le traitement des rechutes est, en général, palliatif et doit privilégier la qualité de vie. On distingue schématiquement 4 situations : les platine-réfractaires qui progressent sous traitement de première ligne par platine, les platine-résistants qui rechutent moins de six mois après la fin de la chimiothérapie, les platine- partiellement sensibles, qui rechutent 6 à 12 mois après traitement de première ligne et les platine- sensibles, qui rechutent après 12 mois de traitement [46].

III.A. La chirurgie
La chirurgie des récidives dans le cancer de l'ovaire est un sujet à controverse. Il a été démontré dans une méta-analyse récente que lorsque une chirurgie des récidives est réalisée, la résection complète était le facteur le plus prédictif d'une meilleure survie, et ceci quels que soient l'âge, le stade, le reliquat lors de la chirurgie initiale ou le grade tumoral [47].

III.B. Le traitement médical
Le choix de la chimiothérapie de deuxième ligne dépend essentiellement de la sensibilité aux platines. En effet, l'intervalle libre de rechute après la fin d'une chimiothérapie à base de platine reste le meilleur facteur prédictif de réponse et de survie [48].

Le choix de la chimiothérapie de deuxième ligne dépend essentiellement de la sensibilité aux platines.

III.B.1. Les récidives sensibles et partiellement sensibles aux platines
Cette catégorie de patientes a la probabilité la plus élevée de répondre à une chimiothérapie de deuxième ligne. Une méta-analyse récente a conclu que chez les patientes présentant un cancer de l'ovaire platine-sensibles, un doublet à base de platine fait mieux qu'une monothérapie en terme de réponse objective, survie sans progression et survie globale [48]. L'association carboplatine-doxorubicine pégylée semble être le protocole de choix dans cette situation vu son efficacité et sa bonne tolérance (absence de neuropathie et d'alopécie) [49].
Le bevacizumab trouve également sa place chez les patientes platine-sensibles puisque dans l'essai OCEANS, son utilisation avec une chimiothérapie par carboplatine plus gemcitabine a prolongé significativement la médiane de survie sans progression par rapport à la chimiothérapie seule [50].

III.B.2. Les récidives résistantes et réfractaires aux platines
Le pronostic des patientes platine-résistantes est particulièrement pauvre puisque le taux de réponse à une chimiothérapie ne dépasse pas généralement 10-15 % avec une médiane de survie sans progression de 4 mois et survie globale de 8 mois. Dans cette condition, le but de la chimiothérapie est palliatif et vise surtout à améliorer la qualité de vie et prolonger la survie. La monothérapie est la règle, le plus souvent par doxorubicine pegylée, gémcitabine, paclitaxel hebdomadaire ou topotecan [51].
Après les résultats positifs de l'essai AURELIA, présenté dernièrement à l'ASCO* 2012, l'association monochimiothérapie et bevacizumab est devenue une nouvelle option chez ce groupe de patientes à pronostic réservé [52].

 

IV. Surveillance

La surveillance est surtout clinique, à raison d'un examen tous les 3 ou 4 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois de 2 à 5 ans, tous les ans au-delà. L'imagerie est à solliciter en cas d'anomalie clinique et/ou biologique. L'utilité du dosage de CA 125 au cours de la surveillance d'une patiente traitée pour un cancer de l'ovaire est controversée. En effet, une étude de phase III a comparé un traitement immédiat basé uniquement sur l'élévation de CA125 et un traitement différé jusqu'à l'apparition de symptômes cliniques. Il n y avait pas de différence en survie entre les deux bras et la qualité de vie était meilleure si traitement différé [53].
Malgré les résultats négatifs de cet essai, la plupart des sociétés savantes continuent à recommander la surveillance par le dosage de CA 125 (si ce dernier était élevé initialement) [17, 54].

 

V. Recommandations internationales

 

Conclusion

Les cancers épithéliaux de l'ovaire se regroupent au sein d'une entité hétérogène dont le génie évolutif et la biologie tumorale sont de mieux en mieux connus.
L'amélioration du pronostic repose en grande partie sur un staging adéquat et une prise en charge optimale dans un cadre multidisciplinaire.
La mise en évidence du rôle important de l'angiogénèse et en particulier du VEGF a ouvert la voie à l'utilisation d'une thérapie ciblée (bevacizumab) validée par deux grands essais randomisés.

 


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