Dyslipidémie

Le LDL, cible thérapeutique prioritaire

Les laboratoires MSD ont organisé une conférence le 26 janvier dernier dédiée aux nouvelles recommandations édictées par la Société européenne de cardiologie (ESC) et la Société européenne d’Athérosclérose (EAS) en matière de prise en charge des dyslipidémies. Les cardiologues conviés à cet événement ont pu débattre autour des perspectives de traitement de cette pathologie.

Dr Mohamed alami

Cardiologue à Casablanca

Doctinews N° 41 Février 2012

 

«Pour la première fois, la Société européenne de cardiologie et  la Société européenne d’athérosclérose se sont entendues pour émettre de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des dyslipidémies », a indiqué le Dr Hakima Hannachi, directrice de l’Aire Thérapeutique Cardiovasculaire-Métabolisme chez MSD France. Ces recommandations mettent en avant trois éléments nouveaux. Tout d’abord, la notion de très haut risque cardiovasculaire qui n’existait pas auparavant. Elle était jusque-là limitée au haut risque. Le très haut risque correspond à un risque de mortalité supérieur à 10 % à 10 ans, contre 5 % pour la catégorie haut risque, calculé sur la base de l’équation SCORE. Ensuite, elles incluent les patients diabétiques et, surtout, les patients atteints d’insuffisance rénale modérée à sévère, jamais mentionnés auparavant. Enfin, pour cette catégorie de patients, il est désormais recommandé d’abaisser le taux de LDL cholestérol à 0,7g/l, contre 1g/l auparavant, ou de le réduire de moitié lorsque cet objectif thérapeutique ne peut être atteint. « Pour ces patients, explique le Dr Hakima Hannachi, le LDL reste la cible prioritaire. Mais, surtout, les études ont montré que traiter ces patients avec un objectif de LDL bas, à 0,7 g/l, permettait d’obtenir un gain considérable en termes de survenue d’événements cardiovasculaires et de vies sauvées ».

 

Neuf mille patients dans l’étude Sharp

C’est une étude, en particulier, qui est à l’origine de la prise en compte des patients atteints d’insuffisance rénale. Il s’agit de l’étude Sharp (Study of Heart and Renal Protection), initiée en 2003 par une équipe de l’université d’Oxford et publiée dans la revue scientifique « The Lancet ».  Celle-ci a porté sur 9 000 candidats. « Nous savions que l’insuffisance rénale était un facteur de risque cardiovasculaire », souligne le Pr Hakima Hannachi. « Plus le débit de filtration glomérulaire est bas et plus le risque augmente. Nous savions également qu’après un infarctus du myocarde, le risque d’apparition d’un nouvel événement cardiovasculaire est d’autant plus important que le débit de filtration glomérulaire est bas. Mais la question d’un traitement permettant de prévenir ces risques se posait encore. Les résultats de l’étude Sharp ont clairement établi que la réduction de la cholestérolémie agissait dans ce sens, avec une efficacité prouvée de l’association ézétimibe (un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol) et de la simvastatine. ». Pour la première fois, en effet, l’étude a mis en évidence une diminution de 17 % des événements cardiovasculaires, estimée à 25 % en ramenant ces résultats à l’observance des traitements (1/3 des patients ont arrêté le traitement au cours de l’étude). Par ailleurs, il est établi que plus le traitement est instauré tôt, à partir de 60 ml/min de débit de filtration glomérulaire, et plus les bénéfices sont importants.

 

Les bénéfices du double mécanisme

L’ézétimibe associée à la simvastatine avait déjà montré son efficacité chez les patients diabétiques qui semblent obtenir plus de bénéfices du double mécanisme d’action. « Ils seraient de grands absorbeurs et des synthétiseurs moyens ce qui explique que la combinaison agisse encore mieux », souligne le Dr Hakima Hannachi. Aujourd’hui, la combinaison se révèle également efficace chez les patients atteints d’IRC. L’une des principales conclusions de l’étude Sharp indique que « l’ajout de 10 mg d’ézétimibe par jour aux 20 mg quotidiens de simvastatine a entraîné une réduction importante du cholestérol LDL. Ce traitement combiné peut être particulièrement bénéfique pour les patients atteints d’une maladie rénale qui peuvent souffrir d’effets secondaires avec de fortes doses statines ». Raison pour laquelle les recommandations préconisent la prescription d’un inhibiteur de l’absorption de cholestérol en cas d’intolérance aux statines et l’association d’une statine avec un inhibiteur de l’absorption de cholestérol si l’objectif-cible n’est pas atteint.

 

Guidelines ESC/EAS pour une dyslipidémie :

 

Adapté de l’ESC/EAS Guidelines pour le management de la dyslipidémie, European Heart Journal (2011).

 


 

Questions au Dr Alami

cardiologue à Casablanca

Quelles sont les complications de la dyslipidémie ?
Dr Mohammed Alami. La dyslipidémie est l’augmentation de l’un des paramètres lipidiques, à savoir le taux de cholestérol et/ou les triglycérides dans le sang, ce qui entraîne l’athérosclérose. La complication de l’athérosclérose se manifeste par des accidents cardiovasculaires, notamment l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral.

 

Au Maroc, existe-t-il un consensus autour des paramètres de surveillance de cette pathologie ?
Les paramètres de surveillance existent, mais ils sont très difficiles à respecter. Il faut savoir que la dyslipidémie est une maladie asymptomatique. Le patient ne ressent rien, et ne voit pas l’intérêt de suivre un traitement au long cours. Même si des objectifs sont fixés avec le patient, il est très fréquent que celui-ci arrête le traitement au bout de quelques mois. Au Maroc, nous ne disposons pas de chiffres, mais à titre d’exemple, 50 % des patients en France ne parviennent pas à se conformer aux normes. Le médecin assume par ailleurs une part de responsabilité, car il ne renforce pas le traitement. Or, pour bien traiter les dyslipidémies et atteindre les normes, il faut parfois renforcer le traitement.



Quelles sont, à votre avis, les conséquences des nouvelles recommandations émises par l’EAS et l’ESC sur la prise en charge de la dyslipidémie au Maroc ?
Une étude réalisée par le ministère de la Santé, remontant à une dizaine d’années, a révélé que la prévalence de la dyslipidémie était de 30 %. Quant au taux de LDL-c chez la population générale, il devrait se situer autour de 1,4 g/l. Pour se conformer aux nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie et de la Société européenne d’athérosclérose, les médecins devront diviser ce taux par deux chez les patients à très haut risque, ce qui est particulièrement difficile à réaliser. Il faut convaincre le patient de l’intérêt de suivre un traitement à forte dose pour atteindre un taux de 0,7g/l alors que les comptes rendus d’analyses fournis par les laboratoires indiquent que 1g/l est un excellent résultat. Il faut également informer le médecin de l’existence de nouveaux médicaments venant renforcer l’arsenal thérapeutique et qui sont prescrits en complément pour atteindre l’objectif de LDL placé très bas. La tâche va être encore plus difficile pour le médecin et pour le malade, mais c’est dans l’intérêt du patient. 

 

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