Les Uvéites

Première forme d'inflammation de l'œil

L'uvéite est la forme la plus fréquente des inflammations de l'œil. Sa prévalence varie, selon les pays, de 38 à 714 personnes pour 100 000 habitants. Elle provoque une baisse de vision significative chez un tiers des personnes touchées et représente actuellement la troisième cause des cécités -10 % d'entre elles en sont la cause- ou de perte de vision sévère dans le monde, après la cataracte et le glaucome.

Dr Khadija Moussayer

Spécialiste en médecine interne et en gériatrie,
Présidente de l'Association Marocaine Des Maladies Auto-immunes et systémiques (AMMAIS).

Doctinews N° 51 Janvier 2013

 

Une uvéite correspond à l'inflammation de l'uvée qui est la membrane intermédiaire (entre la rétine et la sclérotique), vasculaire et nourricière de l'œil. Selon la localisation principale de l'inflammation, l'uvéite est soit antérieure, soit intermédiaire ou postérieure. Elle peut aussi être totale (panuvéite) quand elle touche ces trois segments.

 

Classification anatomique des uvéites

L'uvéite antérieure (relative principalement à l'iris et/ou au corps ciliaire) se manifeste par une douleur oculaire intense, une photophobie (peur de la lumière) et/ou une rougeur oculaire et/ou encore une baisse de l'acuité visuelle.
L'uvéite intermédiaire (qui touche le corps vitré et/ou la partie postérieure du corps ciliaire), généralement indolore, provoque une baisse de l'acuité visuelle, une sensation de brouillard visuel et la perception de petites tâches noires irrégulières et fluctuantes.
L'uvéite postérieure ou choroïdite se conjugue souvent avec une inflammation de la rétine adjacente. Elle se manifeste par une diminution de la vision et la sensation de corps flottants.
Toutes ces uvéites peuvent se limiter à une seule et unique poussée ou, au contraire, être à l'origine de récidives fréquentes pendant des mois, voire des années. Elles peuvent concerner un seul œil ou les deux yeux et être bénignes ou potentiellement cécitantes.

 

encadré L'uvéite est la forme la plus fréquente d'inflammation de l'oeil et la troisième cause des cécités.

Une centaine de maladies en cause

Au-delà d'une forme idiopathique, dans 25 % à 50 % des cas, ou d'une cause évidente comme une infection locorégionale ORL ou dentaire de voisinage, ou encore d'une rare cause médicamenteuse, une uvéite peut provenir d'une maladie infectieuse de type bactérien (syphilis, tuberculose, maladie de Lyme, brucellose, rickettsioses, lèpre, leptospirose, chlamydiae…), viral (herpès, Epstein-Barr, cytomégalovirus, oreillons…), parasitaire (toxoplasmose, toxocarose…), fongique ou d'une maladie auto-immune et/ou systémique. Parmi ces dernières, outre les plus incriminées comme la spondylarthrite et la sarcoïdose ou la maladie de Behçet, l'uvéite est susceptible d'accompagner les pathologies de Wegener, Horton, Gougerot-Sjögren, Takayasu et Kawasaki, la périartérite noueuse, le lupus, la polychondrite chronique atrophiante…
La localisation de l'uvéite et l'épidémiologie permettent déjà d'en appréhender les causes les plus probables.
L'uvéite antérieure est prépondérante ; elle représente environ la moitié de ces inflammations. La présence de l'antigène HLA-B27 constitue un facteur de risque pour l'uvéite antérieure aiguë : environ 55 % des patients caucasiens atteints d'une uvéite antérieure sont HLA B27 positif. Dans les maladies typiquement liées à l'HLA B27, on observe d'ailleurs une uvéite antérieure dans 25 % des spondylarthrites ankylosantes, 20 à 40 % des maladies de Reiter, 50 % des maladies inflammatoires intestinales chroniques avec sacro-iliite et, enfin, un tiers des rhumatismes psoriasiques avec sacro-iliite. Dans ces deux dernières pathologies, la survenue d'une sacro-illite est corrélée à l'HLA B27 positif. Les spondylarthropathies représentent ainsi le groupe d'affections systémiques les plus fréquemment associées à une uvéite antérieure. Parmi les autres origines possibles sont évoquées la sarcoïdose (qui atteint surtout les poumons, mais aussi n'importe quel autre organe dont l'œil dans environ 1 fois sur 10) ou une maladie infectieuse, notamment la kérato-uvéite herpétique qui représente entre 10 et 20 % de ces uvéites antérieures. L'étiologie pour les enfants, jusqu'à seize ans, est singulière puisqu'elle est majoritairement liée à une arthrite juvénile idiopathique.
Des inflammations touchant principalement le segment antérieur sont également signalées dans la cyclite hétérochrome de Fuchs, une pathologie ophtalmologique qui se caractérise par une absence de synéchies et la formation de cataractes.
L'uvéite intermédiaire est la forme la plus rare des uvéites, et le plus souvent idiopathique (70 à 100 % des cas). Ailleurs, la sarcoïdose est relevée dans 20 % des cas, la sclérose en plaques -une autre maladie auto-immune- dans 10 % des cas. Le virus T-lymphotrope 1 humain (HTLV-1) n'est par contre mis en évidence que de façon minime.
L'uvéite postérieure est la deuxième forme, en termes de fréquence, avec 15 à 30 % d'incidence. La rétinochoroidite toxoplasmique est en cause dans 30 à 60 % des cas, la sarcoïdose dans 8 à 10 % des cas et la maladie de Behçet, responsable de 3 à 16 % des uvéites postérieures. Les formes idiopathiques sont fréquentes (30 à 70 % des cas selon les pays). La tuberculose peut également être en cause et on constate depuis l'arrivée du Sida des rétinopathies dues au cytomégalovirus (CMV).
Les panuvéites sont associées notamment à la sarcoïdose (dans 20 % des situations), la maladie de Behçet (10 à 30 %) ou encore la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (entre 2 et 30 %). L'onchocercose, appelée encore cécité du fleuve et due à un ver parasitaire, en est une manifestation importante en Afrique Noire équatoriale. La toxoplasmose s'observe également en Afrique dans une proportion assez significative, car pouvant aller jusqu'à 40 % des cas. Néanmoins, les formes idiopathiques sont aussi très fréquentes, totalisant jusqu'à 70 % des panuvéites dans certaines régions (Amérique du Sud, notamment).

 

Diagnostic causal non garanti

Les étiologies des uvéites restent malheureusement souvent obscures. Un bilan paraclinique exhaustif et non orienté a un coût élevé et est rarement utile au diagnostic. Les investigations doivent s'effectuer en fonction des données cliniques, en n'hésitant pas, selon l'évolution observée chez chaque patient, de s'écarter de tout schéma préétabli.
Compte tenu des perspectives thérapeutiques, les uvéites infectieuses bénéficient le plus du bilan biologique. Un pour cent d'entre elles est lié à la syphilis au cours de sa phase secondaire ou tertiaire, en particulier sous forme de choriorétinite et de vascularite rétinienne. L'atteinte uvéale observée au cours de la tuberculose est polymorphe et les tests à la tuberculine ainsi que le test Quantiféron apportent une aide au diagnostic.
Les sérologies de la brucellose, la maladie de Lyme, la maladie des griffes du chat (bartonellose), la toxocarose, la maladie de Whipple… sont demandées selon le contexte clinique et le type anatomique de l'uvéite. L'analyse de l'humeur aqueuse peut apporter aussi une aide estimable, notamment pour l'isolement du germe impliqué ou la mise en évidence de la production locale d'anticorps spécifiques dirigés contre tel ou tel autre virus.
L'HLA B51 peut apporter un argument en faveur de la maladie de Behçet et l'HLA -A29 dans les tableaux de rétinopathie de type Birdshot.

 

Consulter et traiter

Au moindre signe d'alerte, un ophtalmologiste doit être rapidement consulté afin de diagnostiquer l'uvéite et que soient prises les premières mesures thérapeutiques. Sinon, il peut en résulter une altération de l'œil ou des complications compromettant la vision, notamment le glaucome et la cataracte.
Le traitement initial des uvéites repose sur la corticothérapie par voie locale ou générale, laquelle reste, de manière consensuelle, indiquée en première intention, et ce, quelle que soit la cause de l'uvéite. Des dilatateurs de la pupille (atropine) sont appliqués pour éviter la constitution de synéchies (accolement iridocristalinien). En cas d'inflammation oculaire réfractaire, un traitement immunosuppresseur classique et/ou un traitement biothérapique (anti-TNF alpha notamment) peut s'imposer.


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