Obstruction nasale

De la gêne à l’urgence

L’obstruction nasale chez l’enfant est un motif fréquent de consultation, aussi bien chez l’ORL, le pédiatre que le praticien généraliste. Elle constitue aussi un motif d’inquiétude majeure pour les parents, d’autant plus que l’enfant est jeune.

Par le DR Fouzia kadiri, chef du service ORL du CH Mohammed V, casablanca, Responsable du Centre Régional du Sommeil du Grand Casablanca,

le Pr Mustapha Detsouli, Spécialiste en ORL et chirurgie maxillo-faciale

Doctinews N° 37 Octobre 2011

 

Si, chez le nouveau-né, elle se manifeste souvent de façon bruyante, à type de détresse respiratoire nécessitant un diagnostic et une prise en charge urgente, chez l’enfant elle peut être d’installation aiguë ou évoluer de façon plus insidieuse et entraîner des conséquences graves sur la croissance maxillo-faciale, sur le sommeil et sur le comportement diurne de l’enfant.
L’examen clinique et endoscopique va permettre de confirmer la réalité de l’obstruction nasale, d’en apprécier les conséquences, d’en déterminer la cause et d’élaborer une stratégie thérapeutique adaptée.

 

Particularité du nouveau-né

L’anatomie particulière du pharyngo-larynx rend toute obstruction nasale à l’origine d’une détresse respiratoire pouvant mettre en jeu le pronostic vital du nouveau-né.
Cliniquement, c’est une dyspnée inspiratoire avec tirage cervical, aggravée par la tétée (l’alimentation) et qui régresse lors des cris et des pleurs.
Plusieurs causes peuvent être à l’origine de l’obstruction nasale du nouveau-né.

 

La liste des médicaments prescrite au patient est à considérer de près car il existe des médicaments potentiellement dépressogènes.

La rhinite néonatale
Il s’agit d’une hypertrophie obstructive des cornets inférieurs dont l’origine peut être virale, bactérienne, spécifique ou pas. Cette rhinite est souvent associée à un reflux gastro-oesophagien qu’il faut rechercher et traiter.
Le traitement de la rhinite néonatale est médical, basé sur le mouchage, l’aspiration, le traitement anti-inflammatoire local et général. Dans les formes résistantes, le traitement peut faire appel à du sérum adrénaliné en application locale : ¼ d’ampoule d’adrénaline dans 10 ml de sérum salé isotonique, 2 gouttes dans chaque fosse nasale, 3 fois par jour, pendant 10 jours. Le relais se fera par une corticothérapie nasale ou par des instillations de sérum salé hypertonique.

Les pathologies malformatives
L’atrésie choanale est une maladie congénitale rare. Cette malformation est à l’origine d’un défaut de communication entre les fosses nasales et le rhinopharynx. Quand elle touche les deux choanes, l’obstruction nasale est complète et la détresse respiratoire néonatale qui en découle est impressionnante. Le diagnostic immédiat doit être porté par le cathétérisme nasal à l’aide de fines sondes d’aspiration souples, qui butent à 3 cm de l’orifice nasal. La prise en charge est chirurgicale et vise à reperméabiliser le défilé aérien nasal. La recherche d’autres malformations (otologique, ophtalmologique, cardiologique…) rend pluridisciplinaire l’approche de cette pathologie.
L’hypoplasie des orifices piriformes peut être post-traumatique ou congénitale. Elle est rare, et est souvent associée à d’autres anomalies maxillo-faciales comme une excroissance osseuse du processus nasal de l’os maxillaire, une absence de frein de la lèvre supérieure et un germe incisif médian. Le diagnostic est tomodensitométrique. Le traitement est chirurgical si le traitement médical par gouttes nasales au sérum adrénaliné ne suffit pas.

 

Vigilance chez l’enfant

Quand l’obstruction nasale est isolée, elle peut passer inaperçue. Les conséquences à moyen et à long termes peuvent être alors dramatiques. L’obstruction nasale chez l’enfant implique une respiration buccale avec une innoclusion labiale aussi bien le jour que la nuit. Le retentissement sur la croissance faciale est important avec notamment faciès longiligne, cerné, rétrognatie maxillaire et mandibulaire, palais ogival, problèmes d’orthodontie… Les conséquences sur le sommeil sont également retrouvées (sommeil non réparateur, syndrome d’apnée obstructif du sommeil) avec comme retentissement diurne des troubles du comportement et de l’attention, des difficultés de concentration, une hyperactivité psychologique, une somnolence diurne excessive…
Les causes de l’obstruction nasale chez l’enfant sont nombreuses, les causes inflammatoires et infectieuses dominent la pathologie.

Les maladies inflammatoires et infectieuses
Les rhinopharyngites
C’est le motif de consultation le plus fréquent entre 6 mois et 7 ans et la première cause de morbidité infantile. Elles sont récidivantes car adaptatives à un écosystème donné.
La forme aiguë, appelée rhinopharyngite aiguë ou accidentelle, est la conséquence d’un conflit entre les agents viraux et bactériens et un organisme en voie de développement immunitaire. Le traitement est local par lavage du nez au sérum physiologique. L’antibiothérapie ne doit pas être systématique, sauf en cas de complication (otite moyenne aiguë…).
Dans les formes chroniques, la symptomatologie est désespérément traînante et le traitement antibiotique est nécessaire. Il faut rechercher cependant une hypertrophie adénoïde, une sinusite ou un reflux gastro-oesophagien. Un traitement spécifique adapté à chaque cas doit être instauré. L’apprentissage précoce du mouchage est important pour une guérison rapide. L’élimination du tabac autour de l’enfant est également une mesure essentielle.

Les rhinites hypertrophiques, allergiques et d’irritation (pollution atmosphérique et/ou tabagisme passif)
La rhinite allergique touche le 1/3 des enfants, mais rarement avant l’âge de cinq ans. Elle se caractérise par la triade clinique:
« éternuement en salve, rhinorrhée antérieure et postérieure avec jetage sur la paroi pharyngée et obstruction nasale intermittente et à bascule ».
Le prurit intra-nasal est à l’origine de lésions de grattage avec épistaxis ; c’est ce dernier symptôme qui constitue généralement le motif de consultation. L’évolution se fait sur un mode chronique avec apparition d’un asthme dans 25 % à 75 % des cas, selon les études.
Le traitement est médical. Un corticoïde nasal et un traitement antihistaminique peuvent être associés.

L’hypertrophie des végétations adénoïdes
Ce tissu lymphoïde du rhinopharynx, par son volume, peut obstruer les voies aériennes supérieures et entraîner une obstruction nasale, une respiration buccale et un ronflement. Un syndrome d’apnée obstructif du sommeil peut apparaître quand une hypertrophie amygdalienne s’y associe.
Le diagnostic est clinique et, en cas de doute, il sera confirmé par une nasofibroscopie. Le traitement est chirurgical et consiste en une adénoïdectomie. Cette intervention ne met pas à l’abri des récidives et une deuxième intervention peut s’avérer nécessaire.

La polypose naso-sinusienne
Chez l’enfant, la présence de polypes bilatéraux impose la recherche de mucoviscidose ou d’une dyskinésie ciliaire. Quand il existe un asthme associé, il faut rechercher un syndrome de Widal qui regroupe polypose naso-sinusienne, intolérance à l’aspirine et asthme. Le traitement est basé sur la corticothérapie générale (cure de 10 jours) suivi d’un traitement corticoïde local. La chirurgie est envisagée en cas d’échec de traitement médical. Quand la polypose est unilatérale, un bilan endoscopique et tomodensitométrique recherchera une cause sinusienne, tumorale (cavum), un polype de Kilian…

Les infections sinusiennes
Entre deux à trois ans, le petit enfant fera surtout une éthmoïdale aiguë dans un tableau infectieux de rhinopharyngite aiguë sévère avec œdème palpébral. Le traitement est basé sur l’antibiothérapie avec désinfection rhinopharyngée.
Après six ans, l’enfant peut présenter une sinusite maxillaire de diagnostic parfois difficile. C’est la persistance d’une rhinorrhée purulente avec hyperthermie et œdème périorbitaire matinal qui sont évocateurs de la sinusite.
La sinusite frontale et sphénoïdale s’observe chez le grand enfant de plus de neuf ans.

Les tumeurs des fosses nasales
Chez le nouveau-né, elles sont exceptionnelles (gliome, méningocelle, tératomes…).
Chez le grand enfant, le diagnostic nécessite une tomodensitométrie couplée, si besoin, à la résonnance magnétique. Les tumeurs les plus couramment rencontrées sont le fibrome nasopharyngien, lymphome, sarcome, carcinome du nasopharynx.

Le corps étranger intra-nasal
Cette pathologie est souvent négligée, elle doit être évoquée devant une rhinorrhée unilatérale purulente et fétide. Si le corps étranger est enclavé, il faut une anesthésie générale pour l’extraire.
Qu’il s’agisse du nouveau-né ou de l’enfant, la prise en charge de l’obstruction nasale est une nécessité. La sévérité de la symptomatologie chez le nouveau-né permet un diagnostic précoce de l’obstruction nasale qui nécessite un traitement urgent, médical ou médico-chirurgical, selon les cas. Chez l’enfant, du fait de son évolution insidieuse et de ses conséquences certaines sur la morphologie de la face, le sommeil et l’apprentissage, l’obstruction nasale doit être recherchée systématiquement à chaque consultation de pédiatrie.


 

sprays d’eau de mer

une aide précieuse

 Les sprays à base d’eaux de mer (tels que Stérimar ) peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge du nez.
- En hygiène nasale quotidienne, les sprays isotoniques facilitent le mouchage et son apprentissage par les enfants, restaurent l’humidité naturelle du nez pour les adultes et permettent ainsi de prévenir l’obstruction.
- En cas d’épisodes infectieux ou allergiques, les sprays d’eau de mer permettent de dégager le carrefour rhinopharyngé du mucus accumulé, de décongestionner la muqueuse nasale par effet d’osmose (notamment pour les solutions telles que Stérimar hypertonique) et de limiter ainsi les risques de surinfection de la sphère ORL.

 

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