Névralgie pudendale

Névralgie pudendale 28 juillet 2021

La reconnaître pour la traiter 

La névralgie pudendale est un sujet d’actualité qui a fait récemment l’objet de tables rondes scientifiques comme celle organisée par L’Association marocaine d’urodynamique et de pelvipérinéologie. Dans cet article, il est question, entre autres, des causes, des manifestations cliniques et du traitement de cette pathologie déroutante. 

 

« On ne trouve que ce que l’on cherche. On ne cherche que ce que l’on connaît », et la névralgie pudendale, ou Syndrome du canal d’Alcock, mérite d’être connue.

Un nerf qui souffre, de toute évidence, fait souffrir. C’est le cas du nerf pudendal (nerf honteux interne) qui, s’il se trouve enserré ou comprimé dans son trajet, déclenche des douleurs vives pelvi-périnéales.

La névralgie pudendale mérite toute l’attention car elle est souvent méconnue, voire ignorée d’où l’errance diagnostique amenant le patient-plus souvent la patiente- à consulter plusieurs praticiens sans jamais trouver de solution. Car il est des situations où les douleurs qui, après un examen approfondi, complété d’explorations biologiques, radiologiques et endoscopiques, ne trouvent aucune explication.

Le diagnostic de névralgie pudendale repose sur l’écoute du patient, dirigée par un interrogatoire minutieux et un examen clinique et périnéologique complet.

Parfois confondue avec des troubles urologiques ou gynécologiques, elle se manifeste par des douleurs vives au niveau du bassin. 

Causes:

La névralgie pudendale est liée à la compression du nerf pudendal qui peut résulter de:

-causes externes: pratique intensive de cyclisme, une chute sur les fesses ou la position assise prolongée. Elle peut se voir dans les suites d’accouchements difficiles.

-causes internes: neuropathie ou une polyarthrite rhumatoïde.

Manifestations cliniques:

Cette pathologie est d’installation insidieuse au fil des années. Elle est évolutive et spécifique à chaque malade.

La douleur d’origine pudendale est intense, permanente, quotidienne, et aggravée en position assise.

Elle est souvent latéralisée d’un côté. C’est une douleur de tout le périnée, du pubis à l’anus.

Elle est superficielle et polymorphe: à type de décharges électriques fulgurantes de forte intensité, avec des dyspareunies  (douleurs pendant les rapports sexuels), parfois brûlures, pincements profonds, tiraillements, torsion engourdissement, hypersensibilité locale (le port d’un slip est insupportable).

Elle peut s’accompagner d’une sensation de « corps étranger » dans le rectum ou le vagin. Les mictions sont difficiles et la constipation est fréquente. Il n’y a pas de troubles sensitifs, le réflexe des besoins reste préservé. Elle est diurne et peut irradier aux cuisses et aux fesses et se calme la nuit.

La douleur si méconnue prend le dessus et entraîne un état dépressif (amenant à l’errement diagnostic et à des traitements intempestifs)  à lourd impact sur la vie active, professionnelle, conjugale, familiale et sociale.

 Critères de Nantes:

Pour résumer la douleur pudendale, un groupe d’experts périnéologues a validé des critères diagnostiques simples (critères de Nantes) :

Les critères indispensables au diagnostic sont :

  • Douleur située dans le territoire anatomique du nerf pudendal,
  • Douleur aggravée en position assise,
  • Douleur ne réveillant pas la nuit,
  • Douleur sans hypoesthésie objective à l’examen clinique,
  • Douleur disparaissant avec un bloc anesthésique du tronc du nerf pudendal (Infiltration du nerf pudendal sous scanner), le bloc est alors dit positif.

 

Quelle est donc l’anatomie du nerf pudendal et son territoire?

C’est un nerf mixte. Le nerf pudendal est composé de fibres nerveuses motrices, sensitives et végétatives.

Origine. Le nerf pudendal provient de la moelle épinière, et plus précisément des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées au niveau du sacrum.



Trajet. Le nerf pudendal quitte le bassin au travers de la grande échancrure sciatique en-dessous du muscle piriforme. Après être passé autour de l’épine sciatique, il s’introduit dans la pince constituée par le ligament sacro-épineux et sacro-tubéral.

 Il pénètre ensuite dans un canal fibreux, nommé canal d’Alcock..

Branche collatérale. Le nerf pudendal donne naissance au nerf rectal qui innerve notamment le sphincter externe de l’anus .

Branches terminales. Au niveau du canal d’Alcock, le nerf pudendal se divise en deux branches terminales  :

  • Branche inférieure : Le nerf périnéal qui se subdivise en une branche superficielle, innervant le scrotum ou les grandes lèvres, et une branche profonde, innervant une partie des muscles élévateurs de l'anus, les muscles ischio- et bulbo-caverneux ainsi que le bulbe du pénis.
  • Branche supérieure : Le nerf dorsal du clitoris chez la femme et de la verge chez l’homme.

Fonctions du nerf pudendal

Rôle dans le mécanisme de l’érection. L’activité nerveuse (sensorielle, motrice, végétative) et l’innervation des muscles ischio- et bulbo-caverneux par le nerf pudendal permettent la rigidité pénienne.

Rôle dans la continence urinaire et anale. Le nerf pudendal transmet la sensation du besoin d’uriner et innerve notamment les sphincters de l’anus.

Traitement

Outre les essais de traitement médical à base d’anti-dépresseurs, antalgiques et antiépileptiques et l’infiltration qui est le test diagnostique majeur qui confirme le diagnostic de névralgie pudendale,le traitement est chirurgical et consiste en la décompression coelioscopique du nerf pudendal.

Cette intervention est pratiquée avec succès au Maroc, et précisément à la Clinique Badr à Casablanca par une équipe rompue et dévouée à cette pathologie déroutante.

Dr Abdelfettah Tadlaoui et Dr Mostafa ElMcherqui

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