ANESTHÉSIE SANS OPIOÏDES

ANESTHÉSIE SANS OPIOÏDES 11 juin 2020

Une nouvelle technique efficace

En réalité, l’anesthésie sans opioïdes (ou Opioid Free Anesthesia) existe déjà. Elle est utilisée notamment dans la réalisation d'une rachi anesthésie ou une anesthésie péridurale lors d’une césarienne par exemple. Toutefois, dans le cadre de l’anesthésie générale, et malgré de nombreuses preuves scientifiques, ce n’est qu’au cours des 20 dernières années que ce type d'anesthésie s’est développé et a trouvé sa place dans l’arsenal de l’anesthésiste.

Doctinews N°132 MAI  2020


Par le Pr Abdelilah GHANNAM

 Service d'AnesthésieRéanimation, Institut National d'Oncologie de Rabat


 La pratique de l’anesthésie repose sur un paradigme datant de plus d’un demi-siècle, c'est-à-dire depuis le fondement de ses bases [1]. L’anesthésie s’entendait générale, avec un patient endormi, paralysé et ventilé/oxygéné par une machine. Le paradigme est alors illustré par l’image des 3 seringues de l’anesthésiste : l’hypnotique qui endort le patient, le curare qui le paralyse et l’opioïde qui lui évite la douleur. Historiquement, l’utilisation des opioïdes avait pour principal objectif la réduction des doses en agent hypnotique (responsable des effets cardiovasculaires de type hypotension ou collapsus), tout en offrant une anesthésie satisfaisante, assurée par le blocage du système sympathique que procure les opioïdes, sans retentissement hémodynamique majeur. De plus, l’association des opioïdes apportait une meilleure sécurité anesthésique en maintenant un débit coronaire stable et une meilleure qualité anesthésique en facilitant la ventilation mécanique et surtout, en installant un blocage des stimuli nociceptifs ascendants [1]. Une anesthésie générale classique ne s’envisageait plus sans opioïdes. Trois questions s’imposent alors : Pourquoi vouloir se passer des opioïdes en anesthésie générale ? Comment s’en passer ? Et cela fonctionne-t-il ?

POURQUOI VOULOIR S’EN PASSER ?

Les opioïdes ont de nombreux effets indésirables dont certains sont à l’opposé des objectifs de l’anesthésie. Les 3 principaux sont :

l La dépression respiratoire postopératoire liée à la persistance des opioïdes dans le sang à la fin de l’intervention, notamment chez les patients obèses [2], entrainant un risque de décès.

l L’hyperalgésie induite par les opioïdes, qui est probablement le phénomène paradoxal le plus fascinant des opioïdes. En effet, parallèlement à leur effet analgésique, ils peuvent induire (notamment à fortes doses) une exagération du ressenti de la douleur en postopératoire, majorant ainsi le risque de douleur chronique postopératoire.

l Enfin, il a été établi que les opioïdes interfèrent avec le système immunitaire sans pour autant pouvoir directement les incriminer dans la récurrence des cancers [3]. Indépendamment de ces effets indésirables notoires, les opioïdes ont montré des limites quant à l’efficacité attendue sur les douleurs au mouvement et le retard de réhabilitation postopératoire qu’ils induisent. Si bien que les concepts d’analgésie postopératoire modernes se basent sur la recherche d’une épargne opioïde.

La morphine, ne jouant plus que le rôle de l’analgésique de secours pour soulager les douleurs les plus intenses. Heureusement, que ce soit sur un plan physiopathologique (blocage des signaux nociceptifs) ou sur le plan des résultats cliniques (efficacité et sécurité du patient), il existe des alternatives thérapeutiques qui sont à la base de l’anesthésie 

COMMENT S’EN PASSER ?

En pratique, l'anesthésie sans opioïdes est une synthèse du paradigme originel et des concepts d’analgésie postopératoire modernes, c'est-à-dire une anesthésie générale multimodale associant différents médicaments ou techniques visant à atteindre les objectifs d’hypnose et de blocage des signaux nociceptifs sans que ces médicaments ou techniques n’exposent à des effets secondaires [1]. L’anesthésie/analgésie locorégionale (ALR) joue ici un rôle central, car rien n’est plus efficace pour bloquer un influx nerveux que les anesthésiques locaux, qu’ils soient utilisés au niveau local, au niveau des racines nerveuses régionales ou au niveau central. De plus, les protocoles d’anesthésie sans opioïdes font appel à des molécules administrées par voie intraveineuse. Elles sont choisies pour leurs vertus anesthésiques ou analgésiques par blocage du système sympathique. La molécule de choix est la kétamine. Elle permet de prévenir les phénomènes d’hyperalgésie postopératoire tout en étant un produit anesthésique et analgésique. Nous pouvons lui associer la lidocaine en intraveineux qui bloque la transmission des influx nerveux et a un effet antiinflammatoire. Nous pouvons aussi citer les agonistes alphas, comme la clonidine (très souvent utilisée) et la dexmédétomédine (plus récente et très prometteuse). Les autres molécules, moins souvent utilisées sont le magnésium et les anti-inflammatoires (très utiles et intégrés aux principes d’analgésie multimodale lorsqu’ils ne sont pas contreindiqués), sans oublier la dexamethasone (qui réduit les nausées et vomissements postopératoires dont peuvent être responsable les opioïdes).

QU’EN EST-IL EN PRATIQUE ?

Il faut d’abord retenir que c’est l’association de ces médicaments entre eux et non leur utilisation isolée qui permet d'éviter l’utilisation des opioïdes en peropératoire. Ceci implique leur administration continue et dosée avec une surveillance rigoureuse. Cette surcharge de travail induite est largement compensée par les avantages conséquents : amélioration du vécu per et postopératoire de l’anesthésie, réduction des nausées et vomissements postopératoires, des durées de séjour postopératoire, de l’incidence et de l’intensité des douleurs postopératoires aigues et, indirectement, du coût [4].

Actuellement, les indications de choix de l'anesthésie sans opioïdes concernent le patient obèse ou avec un syndrome d’apnée obstructive du sommeil et l’insuffisant respiratoire chronique. La technique est utile en cas de douleur chronique préopératoire ou d’antécédents d’addiction aux opioïdes ou de risque anaphylactique, voire en cas de chirurgie carcinologique [1, 4].

Au Maroc, l’anesthésie sans opioïdes s’installe lentement au sein de différentes structures médicales sensibles à ses bénéfices. Elle a fait l’objet de plusieurs conférences, séminaires et formations au sein des sociétés savantes d’Anesthésie-Réanimation régionales et nationales. A l’Institut National d’Oncologie de Rabat, il a été entrepris depuis 4 ans de développer l’anesthésie sans opioïdes dans la chirurgie carcinologique du sein dans le cadre d’un programme de recherche en collaboration avec l’Institut de Recherche sur le Cancer de Fès et l’Unité d’Anesthésie de l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse. Le projet repose sur l’analgésie locorégionale périopératoire et sur certaines des molécules préalablement citées.

Il s’agit d'un processus long, orienté vers l’intégration progressive de nouveaux protocoles d’anesthésie multimodale validés localement. Les résultats, initialement prometteurs, sont actuellement très satisfaisants et poussent vers l’extension de la technique à d’autres indications, notamment en chirurgie digestive. Les perspectives sont donc prometteuses et la prise en charge de la douleur postopératoire connaît un regain d’intérêt majeur, poussée par l’exigence des patients désirant une chirurgie sans douleur. Elle s’est longtemps basée sur l’amélioration des prescriptions postopératoires.

Or, les concepts modernes se veulent périopératoires et anticipatifs, d’où la nécessité d’une refonte des pratiques. Les étapes nécessaires étant la généralisation de l’analgésie locorégionale périopératoire et la sensibilisation aux protocoles intraveineux sans opioïdes (ou les épargnant). 

RÉFÉRENCES 1- Beloeil H. Anesthésie sans opiacés. MAPAR 2017 ; 291-96 2- Lee LA, Caplan RA, Stephens LS et coll. Postoperative opioid-induced respiratory depression. Anesthesiology 2015 ; 122 : 659-65 3- Durieux ME. Anesthesia and cancer. Reg Anesth Pain Med 2014 ; 4- Bohringer C, Astorga C, Liu H. The Benefits of Opioid Free Anesthesia and the Precautions Necessary When Employing It. Transl Perioper Pain Med. 2020 ; 7(1) : 152–157.

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