Doctinews N°136 octobre 2020 
Par le Pr Abdelilah GHANNAM
Service d'AnesthésieRéanimation, Institut National d'Oncologie de Rabat
L ’anesthésie et l’analgésie locorégionale (ALR) regroupent une série de techniques médicales qui consistent à administrer par injection, dans le voisinage d’une portion du système nerveux, un anesthésique local afin de bloquer l’influx nerveux qui transite au niveau de la zone d’injection et d’empêcher ainsi la propagation du potentiel d’action. L’ALR se différencie de l’anesthésie par le fait qu’elle n’entraîne qu’une inhibition de la sensation douloureuse sans paralyser transitoirement le membre ou la zone opérée. Elle permet de réduire considérablement les besoins en anesthésie générale et, de facto, le cortège d’inconvénients qui l’accompagnent, notamment le réveil retardé, les nausées, les vomissements et les complications spécifiques. Ainsi, l’ALR améliore l’expérience subjective et objective de l’anesthésie.
AMÉLIORER LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTES
L’intensité de la douleur postopératoire aigue (DPO), c'est-à-dire au réveil, dans la chirurgie du sein est variable selon l’acte réalisé et le contexte pathologique de la chirurgie. Nous pouvons toutefois affirmer qu’elle est souvent sousestimée. En effet, les douleurs sévères ont une incidence supérieure à 50 % [1] et leur présence est corrélée aussi bien à l’anxiété préopératoire qu’à l’agressivité du geste chirurgical (notamment en cas de mastectomie et/ou de curage axillaire). Une autre donnée encore plus préoccupante est celle de l’incidence élevée de la douleur chronique post chirurgicale (DCPC) dans les suites de la chirurgie mammaire. Elle peut toucher 27 à 65 % des patientes [1]. Son principal facteur de risque est une DPO mal traitée. La prise en charge de la douleur postopératoire aigue est fondamentale en raison de ses effets à long terme sur la DCPC et sur la récidive du cancer. La stratégie d’analgésie, qui s’entend multimodale, doit contenir, à chaque fois que cela est possible, une ALR. Cette dernière permettra ainsi d’optimiser la prise en charge de la douleur postopératoire aigue (en diminuant son incidence et son intensité) et pourrait, de facto, contribuer à prévenir la survenue des DCPC [1]. Les techniques d’ALR se différencient par le site d’injection de l’anesthésique local permettant d’obtenir le meilleur rapport bénéfice/ risque (autrement dit efficacité analgésique/effets indésirables) et qui peut différer en fonction du geste chirurgical prévu. Actuellement, l’ALR ne se conçoit que par guidage échographique, dans un but de sécurité et d’efficacité de la technique. Le prérequis indispensable étant une parfaite connaissance de l’anatomie du sein, de son innervation et des mécanismes générateurs de la douleur lors d’une chirurgie mammaire. Il existe par ailleurs deux moyens pour réaliser une ALR efficace : les blocs par approche postérieure et ceux par approche antérieure.
LES BLOCS PAR APPROCHE POSTÉRIEURE
Cette technique consiste à bloquer les racines nerveuses dorsales, issues de la moelle épinière et se projetant dans les espaces intercostaux : il s’agit de la péridurale thoracique, du « Bloc para vertébrale (BPV) » et, plus récemment, « l’Erector Spinae Plane Block ». La péridurale thoracique a longtemps été considérée comme la « technique de référence » avant d’être remplacée par le BPV. Elle permettait une analgésie de longue durée du fait de l’insertion d’un cathéter en arrière de la moelle épinière, ce qui permettait d’administrer pendant plusieurs heures un anesthésique local à but analgésique. L’analgésie procurée était optimale et bilatérale. Le BPV reprend le même principe tout en étant latéralisé (d’où son nom). Il n’analgésie que le côté opéré et peut être fait par injection unique étagée ou par l’intermédiaire d’un cathéter. Il est actuellement la technique de référence. Sa principale complication est le pneumothorax (devenu exceptionnel du fait de l’écho guidage). L’Erector Spinae Plane Block (ESPB) a été quant à lui décrit [2] en 2016 : il s’agit d’un bloc du plan facial para spinal consistant en l’injection d'un anesthésique local profondément dans le muscle érecteur de la colonne vertébrale et en regard des extrémités des processus transverses. Il est indiqué comme alternative à l'anesthésie péridurale thoracique et au bloc para vertébral thoracique. L’ESPB présente potentiellement moins de complications et de contreindications et est techniquement plus facile à réaliser. Quelles que soient les techniques décrites précédemment, elles sont toutes réalisées avant la chirurgie, éventuellement après endormissement de la patiente et assurent une parfaite analgésie postopératoire immédiate. Si bien que de nombreuses séries de cas décrivent des chirurgies mineures du sein (et pour certaines majeures) réalisées uniquement sous ALR, sans anesthésie générale.
LES BLOCS PAR APPROCHE ANTÉRIEURE
L’alternative aux blocs par approche postérieure est les blocs par approche antérieure de la paroi thoracique, notamment sous la forme de blocs analgésiques de diffusion dans les loges musculaires rétro mammaires qui constituent la partie profonde de la paroi thoracique antérieure et dans lesquelles circulent les terminaisons nerveuses innervant le sein et ses rapports. Il s’agit des blocs dits « PECS1 et PECS2 » et du Serratus Plane Block. Ce dernier permet une meilleure diffusion de l’anesthésique local avec un bloc sensitif plus étendu. Ces différentes techniques, lorsqu’elles sont bien indiquées et réalisées selon les normes, permettent d’obtenir d’excellent résultats en termes de qualité de l'analgésie postopératoire, de la réhabilitation postopératoire et de la qualité de vie à court et moyen terme chez les patientes opérées.
RECOMMANDÉE PAR PLUSIEURS PROGRAMMES DE SOINS
Actuellement, de nombreux programmes de soins, basés sur la qualité et la sécurité, et incorporant les principes de chirurgie ambulatoire, de qualité de vie et de récupération après chirurgie, notamment carcinologique, recommandent le recours systématique à l’ALR dans la chirurgie du sein. Il est à noter que l’Institut National d’Oncologie de Rabat organise annuellement, depuis 2017, un workshop international sur l'utilisation de l’ALR dans la chirurgie en partenariat avec l’équipe d’anesthésie de l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse. Ce programme a permis de former une quarantaine de médecins anesthésistes nationaux et étrangers aux techniques les plus modernes dans le domaine. L’objectif de cette formation est de démocratiser et de développer l’outil « couple ALR-Echographie » au service de la qualité et de la sécurité du soin apporté aux patients
RÉFÉRENCES
1- Albi-Feldzer A, Duceau B, Nguessom W, Jayr C. Analgésie en chirurgie mammaire, Le CongrèsMédecins. Conférence d’Actualisation. SFAR 2015 2- Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The erector spinae plane block. A novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41:621-7.
