Développement neurologique et cognitif de l’enfant

Développement neurologique et cognitif de l’enfant 12 mars 2020

Prise en charge des troubles liés

L’évaluation du développement neurocognitif de l’enfant et la prise en charge des troubles associés doit tenir compte de la dynamique évolutive de l’enfant, se baser sur une approche multidisciplinaire et utiliser des tests étalonnés. La rééducation doit être continue, régulière et intense afin de permettre à l’enfant d’atteindre

le maximum de son potentiel cognitif ainsi qu’une insertion scolaire et sociale correcte, en prenant en compte la dimension du retentissement psychologique.

 

Doctinews N°129 Fevrier 2020

  Par le Dr Afaf BENITTO

 Pédiatre- Neuropédiatre, Cabinet CCPNP Casablanca


L’abord du développement cognitif de l’enfant implique obligatoirement la prise en compte de ses dimensions progressives, interactives et intégratives. Plusieurs corpus théoriques ont vu le jour au fil des époques dont le but ultime était d’appréhender, de la manière la plus précise, cet être en devenir qu’est l’enfant, et de détecter les mécanismes et les défaillances de son développement afin d’en proposer les meilleures prises en Le développement cognitif de l'enfant dépend de l'interaction entre des facteurs génétiques et l'environnement charge. Actuellement, nous savons que le développement cognitif de l’enfant dépend de l’interaction entre des facteurs génétiques et l’environnement (épigénétique). Sur le plan cérébral, ceci se traduit par l’intrication entre la neurogénèse et la myélinisation (permettant l’augmentation du volume occupé par les cellules), et la synaptogénèse (maturation fonctionnelle des cellules et de leurs connexions). Les circuits neuronaux nouvellement créés sont constamment remodelés grâce aux facteurs environnementaux et aux apprentissages, phénomène communément appelé « plasticité cérébrale ».

PLUSIEURS ÉTAPES DE DÉVELOPPEMENT

On dénombre plusieurs échelles recensant les étapes du développement cognitif et moteur de l’enfant. Leur but étant d’apporter une standardisation des stades développementaux en  fonction de l’âge et de permettre ainsi aux professionnels de détecter les troubles. Il est à noter que des variations au sein du même âge sont présentes, voire même entre enfants d’un pays à un autre, d’où l’intérêt de test étalonnés. Les principales étapes de développement cognitif peuvent être résumées comme suit :

Connaissance des objets

Sur le plan visuel, deux systèmes sont individualisés : le circuit pariéto-occipital impliqué dans le traitement de la localisation des objets, les relations spatiales entre les objets et le mouvement ; et le circuit temporo-occipital impliqué dans le traitement de l’identité des objets et la reconnaissance des visages. Des capacités de catégorisation visuelle de la forme, la couleur et l’espace sont présentes dès la naissance. La perception tactile permet à l’enfant dès l’âge de 2 mois de détecter des changements de forme, de poids ou de texture d’objets placés dans sa main. La coordination entre la préhension et la vision est possible dès 5 mois, et permet une exploration bimodale des objets (visuelle et tactile). Le nourrisson dès 1 mois peut mettre en correspondance des sensations visuelle et tactile, ou visuelle et auditive, ce qui laisse penser qu’il possède déjà des représentations mentales abstraites des objets.

Connaissance d’autrui

Reconnaissance des visages : le nouveau-né fixe plus existence en utilisant le « Je ». Ceci se fait vers l’âge de deux ans.

 Théorie de l’esprit : signifie la capacité à attribuer à autrui une pensée différente de la sienne et à comprendre que le point de vue de l’autre peut différer du sien. Cette fonction mentale importante pour la mise en place des interactions sociales se met en place entre l’âge de 3 et 4 ans. La théorie de l’esprit est praxies se développent progressivement entre 2 et 12 ans. Elles sont impliquées dans le graphisme, les activités de construction ou les gestes de la vie quotidienne.

Développement du langage

L’acquisition du langage se fait sur deux versants, perceptif et expressif. On distingue aussi l’acquisition du langage oral, et l’acquisition du langage écrit. L’acquisition du langage en langue maternelle nécessite uniquement l’immersion dans le bain de langage sans motivation première d’apprentissage. Le langage écrit, quant à lui, est nécessairement appris.

 Sur le versant perceptif : Le nouveau-né est capable de catégoriser par contraste phonétique toutes les langues naturelles, puis devient spécialiste de la langue maternelle vers 8/10 mois grâce au phénomène de la plasticité cérébrale et de la stabilisation synaptique. Il existe un décalage entre la compréhension des mots et leur expression, cette dernière étant plus tardive d’environ 5 mois. Le longtemps une image mobile ayant les caractéristiques d’un visage humain par rapport à une image dont les traits sontdésorganisés. A partir du troisième jour, il fixe plus longuement le visage maternel. A partir de 7 mois, le nourrisson reconnait les visages selon différents points de vue. La maturation de l’analyse des expressions continuera jusqu’à l’âge de 14 ans.

 L’émergence du soi cognitif : l’enfant se réfère à sa propre peu développée chez les enfants autistes.

Développement des praxies

Les praxies, fonction cognitive élaborée et obligatoirement apprise, correspondent à la coordination volontaire de mouvements orientés vers un but. Elles impliquent la mémoire procédurale et l’évocation de la finalité de l’acte. Elles font intervenir la gestion du tonus, et la coordination visuo-spatiale. Les nourrisson comprend les premiers mots vers 8 à 10 mois. Puis on note une progression rapide du nombre de mots compris : environ 50 mots à 10 mois, 100 mots à 13 mois, 200 à 16 mois et 300 mots à 20 mois.

Sur le versant expressif : Les premiers sons vocaliques (voyelles) apparaissent vers 2 mois de vie, puis le babillage entre 3 mois et 6 mois. Le babillage canonique (bi-syllabique simple puis complexe) commence dès 7 mois. Ceci se fait en parallèle avec la maturation du conduit vocal et de l’oralité. La production phonémique est mature à l’âge de 5 ans. Les premiers mots sont produits vers l’âge de 12 mois. En 6 mois, l’enfant enrichit son stock lexical d’environ une cinquantaine de mots. Très rapidement après, survient la phase de l’explosion lexicale, avec des mots simples puis une association de mots vers 18-20 mois, puis des phrases avec sujet- verbe- complément à partir de 3 ans. Ensuite, l’enfant commence de plus en plus à utiliser les mots abstraits. Il affine de plus en plus sa syntaxe en utilisant les liens grammaticaux.

Développement du langage écrit

Il passe par deux étapes. Tout d’abord la voie d’assemblage, qui correspond à la conversion correspond à la capacité de maintenir pendant maximum 20 secondes une information afin de la stocker en mémoire à long terme. Quand elle intervient dans des opérations immédiates dont le calcul mental, on parle de mémoire de travail.La mémoire à long terme correspond à toute chose apprise, qu’elle concerne la mémoire épisodique augmente avec l’âge, et est étroitement liée à la maturation langagière et celle des fonctions exécutives. Développement des fonctions exécutives Il s’agit de fonctions de planification, de contrôle attentionnel et de flexibilité mentale. Ce sont des fonctions supérieures dont le centre est situé au niveau du cortex préfrontal et sont particulièrement développées chez l’Homme par rapport aux autres primates. Ces fonctions ne vont se développer pleinement chez l’enfant qu’entre 6 ans et 15 ans, et continuer à s’affiner même à l’âge adulte. Les grandes étapes du développement moteur peuvent être résumées comme suit :

La motricité réflexe : Le nouveau-né présente des réflexes archaïques indiquant le bon fonctionnement du système sous cortico-spinal, ils disparaissent entre 2 et 4 mois. Leur persistance au-delà de 5 mois est  phonème-graphème, elle- même dépendante de la conscience phonologique,puis la voie d’adressage, qui permettra à l’enfant de lire des mots nouveaux, de construire un stock lexical et d’accéder à la procédure orthographique. Développement de la mémoire On distingue en premier la mémoire à court terme, qui (évènements vécus), sémantique (connaissances) ou procédurale (méthodologie). Elle est soit déclarative car l’on peut restituer verbalement l’information stockée, ou non déclarative, procédurale. Le développement des mémoires déclarative et non déclarative se fait simultanément et non séquentiellement, et ce, dès le stade préverbal. La capacité de stockage et de restitution  pathologique.

 Le tonus passif : Il est apprécié à partir de manœuvres qui évaluent l’extensibilité musculaire au repos. L’évolution du tonus est généralement rapide passant du stade d’hypertonie physiologique à la naissance avec une attitude en flexion aux membres supérieurs et inférieurs au staded’hypotonie physiologique du 8e mois.

Les acquisitions motrices : On distingue la motricité globale et la motricité fine. La motricité globale dépend de la maturation céphalo- caudale du contrôle tonique des muscles de l’axe. Cette évolution se fait en plusieurs étapes. Ainsi, le bébé tient sa tête à 3 mois, s'assied à 6 mois et s'assied seul à 8 mois. A l’âge de 10 mois, il se redresse avec aide et, entre 12 et 15 mois, effectue ses premiers pas et peut courir à 24 mois. Vers l’âge de 30 mois, il peut monter les escaliers en alternant les pas. A 3 ans, il peut utiliser un tricycle et, entre 4 ans et 5 ans, sait sauter à cloche pied. Le développement de la motricité fine dépend de la disparition des réflexes archaïques dont le grasping. Ceci permet donc la préhension. Celle-ci est tout d’abord au contact vers 4 mois, puis volontaire vers 5 mois. La manipulation de l’objet est d’abord faite par une seule main puis d’une main à l’autre vers 6 mois puis bimanuelle vers 7 à 9 mois. La latéralisation est progressive entre 2 et 4 ans.

LA CONSULTATION D’ÉVALUATION DU DÉVELOPPEMENT

La consultation d’évaluation du développement prendra en considération plusieurs paramètres, à savoir l’interrogatoire des parents, les antécédents de grossesse et d’accouchement, l’observation spontanée des mouvements et des interactions et l’examen clinique de l’enfant. Ces paramètres permettront de situer l’enfant à l’aide d’une échelle développementale validée comme le Test simplifié de Gesell ou le test de Denver, dont les items regroupent la motricité globale et fine, le langage, la cognition et la sociabilité. Ceci permettra donc de situer l’enfant dans une tranche d’âge développemental. Il est important de noter que cette évaluation doit être refaite plusieurs fois de façon étalée dans le temps afin d’apprécier la dynamique de développement de l’enfant. D’autres tests peuvent être demandés, plus détaillés et donc plus précis comme le Brunet Lézine ou le BAYLEY, faits par le neuropédiatre ou le psychologue formé. Le quotient de développement compare donc le stade développemental actuel de l’enfant à sa tranche d’âge. Il relate un décalage ou un retard de développement psychomoteur. Le quotient intellectuel, quant à lui, reflète les capacités cognitives de l’enfant. Il est réalisé par un neuropsychologue ou un neuropédiatre formés. Il n’est significatif que quand tous les items du test utilisé (sub-tests) sont homogènes. Ces subtests explorent, entre autres, l’intelligence verbale, le raisonnement perceptif, la mémoire, l’attention, et la vitesse de travail. Les tests les plus utilisés sont les échelles de Wechsler, à savoir le WPPSI dès 3 ans et le WISC dès 6 ans. Les tests permettent de calculer le quotient intellectuel total qui n’est significatif que quand tous les résultats des subtests, encore une fois, sont homogènes. Ainsi on pourra dire que les capacités cognitives de l’enfant sont dans la norme ou en avance par rapport à l’âge, ou si l’enfant présente un retard mental. Le profil cognitif présenté par les tests est primordial aussi pour détecter des fragilités impliquées dans les troubles des apprentissages scolaires. La distribution du QI dans la population générale suit une distribution normale avec une moyenne à 100 et un écart-type à 15. Le retard mental est défini à partir d’un QI inférieur à 70. Au terme de ces évaluations, le professionnel peut détecter la présence d’un trouble du développement neurocognitif chez l’enfant.

Le retard de développement moteur isolé

Les causes sont multiples et le signal d’alerte doit être déclenché si l’enfant ne tient pas la tête à 4 mois, ne s’assoit pas à 9 mois ou ne marche pas à 18 mois. Ce retard peut être dû à des causes neurologiques organiques ou fonctionnelles. Dans la première catégorie, on retrouve les atteintes du système neuromusculaire (maladies musculaires ou myopathies et neuropathies dont l’amyotrophie spinale) et les atteintes centrales dont la cause principale dans notre contexte est la paralysie cérébrale, due principalement à un mauvais suivi de grossesse. Dans la deuxième catégorie, l’on retrouve les troubles de l’acquisition des coordinations ou TAC, ou dyspraxie développementale, correspondant à un trouble spécifique du développement psychomoteur, où l’enfant éprouve des difficultés d’organisation et de réalisation des mouvements intentionnels, et cela en absence de lésion organique ou de retard mental. Les TAC touchent 4 à 10% des enfants en âge scolaire, et sont responsables d’un retard de la motricité globale et fine, des maladresses dans la vie quotidienne pouvant aller jusqu’à une limitation d’autonomie et de lenteur du geste, avec un retentissement important sur les apprentissages scolaires notamment sur le graphisme et la géométrie.

Le retard de développement du langage oral

Le signal d’alerte doit être lancé si pas de babillage canonique à 9 mois, pas de mots à 15 mois et pas de phrases à 3 ans. Plusieurs diagnostics peuvent être évoqués, mais tout retard de langage implique obligatoirement une exploration sensorielle de l’audition. Ainsi, le retard de langage peut être dû à une surdité, d’où l’importance de chercher des antécédents de surdité dans la famille (surdités génétiques, maladies mitochondriales) ou des otites à répétition. Il peut être dû aussi à un des troubles envahissants du développement (autisme...), ou à un défaut de stimulation dans le cadre d’une carence psychoaffective sévère, une affection neurologique acquise (le syndrome de Landau Kleffner...), ou dans le cadre d’un retard mental. Enfin, le retard de langage oral peut être dû à des troubles spécifiques du langage oral ou dysphasie de développement (quand les troubles sont sévères). Il s’agit d’un trouble neuro-fonctionnel d’acquisition du langage oral, en dehors de tout retard mental et de toute cause organique ou environnementale. Ils touchent 6 à 8% des enfants en âge préscolaire. Plusieurs profils cognitifs sont possibles, mais les domaines les plus touchés l’acquisition de la coordination et de l’attention. Leur diagnostic implique des tests orthophoniques, psychomoteurs et éventuellement psychométriques. Une évaluation des aptitudes orthoptiques peut être indiquée. La rééducation doit se faire de façon continue et intensive, souvent avec plusieurs corps de métiers, car les troubles spécifiques sont souvent associés. Une communication avec le corps pédagogique est primordiale, notamment pour la mise en route de programme d’aménagements scolaires et pendant les examens. Un aussi dans le cadre d’une pathologie neurologique avérée, comme les encéphalopathies épileptiques et les pathologies métaboliques. L’approche diagnostique de tout trouble de développement repose sur une démarche clinique rigoureuse. Après l’interrogatoire, l’arbre généalogique et l’examen clinique, une cause organique pourra être suspectée. En fonction de l’orientation clinique, plusieurs tests sont demandés, à savoir un bilan sensoriel auditif (en cas de retard de langage ou ophtalmologique et éventuellement orthoptique ou de TAC ou de troubles du langage écrit), l’EEG de sieste (en cas de retard du langage oral afin d’éliminer des pointes ondes continues du sommeil, ou standard en cas d’épilepsie avérée), une IRM cérébrale, des tests métaboliques, un ENMG en fonction du contexte clinique et une CGHa ou à défaut un caryotype constitutionnel en cas de retard mental. Ensuite, l’enfant sera adressé pour une exploration orthophonique en cas de retard du langage, psychomotrice en cas de retard psychomoteur ou en cas de suspicion de TAC, et vers une évaluation psychométrique en cas de troubles des apprentissages associés ou si suspicion de retard mental. Une évaluation psychologique est parfois demandée, notamment en cas de troubles de l’attention ou troubles psychologiques. Il en découlera un protocole de rééducation et des propositions d’aménagements scolaires si nécessaires. sont ceux de la phonologie et de la grammaire. La plupart de ces enfants ont des difficultés d’acquisitions du langage écrit associées.

Troubles spécifiques des apprentissages

Ils correspondent à l’atteinte d’un ou plusieurs domaines du développement avec retentissement sur les apprentissages scolaires, sans présence de cause organique ou psychiatrique et sans retard mental. Ils sont classés en fonction du domaine touché en troubles spécifiques du langage oral (parole et /ou langage), troubles spécifiques du langage écrit et acquisition de la lecture (dyslexie),dysorthographie, dyscalculie, trouble de soutien psychologique est souvent nécessaire car ces troubles altèrent l’estime de soi de l’enfant, majorant le refus et l’échec scolaires.

Le retard mental

Il correspond à un fonctionnement cognitif inférieur à la moyenne de façon homogène. Il n’est retenu qu’après l’âge de 5 ans et doit être suspecté devant un enfant âgé de moins de 2 ans avec un retard postural ou d’éveil, un enfant entre 2 ans et 4 ans avec retard de langage, ou à partir de 5 ans avec des troubles des apprentissages. Les causes sont pour la plupart génétiques (chromosomiques essentiellement, syndromiques ou non). Elles peuvent s’inscrire    

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