DYSTHYROÏDIES ET GROSSESSE

DYSTHYROÏDIES ET GROSSESSE 17 septembre 2020

EVITER DES COMPLICATIONS PARFOIS GRAVES

 

La thyroïde est une glande endocrine qui synthétise les hormones thyroïdiennes (thyroxine ou T4, tri-iodothyronine ou T3) à partir de l’iode apporté par l’alimentation. C’est un régulateur très précis de l'homéostasie et des variations très subtiles de son activité (dysthyroïdies) peuvent avoir des conséquences majeures sur l’ensemble de l’organisme.

 

Doctinews N°135 septembre  2020

Par le Dr Sara IBNOULKHATIB

  en collaboration avec Dr Majda ACHBBAK, Dr Amine LAMRISSI, Dr Karima FECHTALI et Dr Said BOUHYA-MATERNITÉ EL HAROUCHI, Casablanca


Durant la grossesse, les variations physiologiques de la fonction thyroïdienne sont facilement décompensées par la carence iodée, même très modeste. L'apport idéal d'iode chez la femme enceinte et allaitante devrait être de 200 mg. La carence en iode demeure une importante cause d’hypothyroïdie au Maroc , à tel point qu’un programme national d'iodation du sel a été entrepris . Par ailleurs, l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie ont des conséquences non seulement sur le déroulement de la grossesse, mais aussi sur l'enfant.

HYPOTHYROÏDIE MATERNELLE ET GROSSESSE

Critères de définition

L’hypothyroïdie clinique, qui associe une TSH augmentée à une T4 libre basse, serait présente chez 0,3 à 0,7% des femmes enceintes, alors que l’hypothyroïdie sub-clinique, définie par une concentration normale de la T4 libre et une TSH plus ou moins augmentée, est trouvée chez 2,4% des femmes enceintes quand la TSH est supérieure ou égale à 6 mU/l. La fréquence n’est que de 0,3 % pour une valeur de la TSH supérieure ou égale à 12 mU/l. L’hypothyroïdie périphérique est classiquement associée à une augmentation du risque de fausse couche précoce spontanée et à des complications obstétricales.

Risques chez la mère et le fœtus

Chez la mère, les risques sont l'augmentation de l'incidence de l'hypertension artérielle, de la prééclampsie, des avortements prématurés, de l'anémie et de l'hémorragie du post-partum. Chez le fœtus, les risques sont un retard de croissance intra-utérin et un poids de naissance diminué, des accouchements prématurés avec une morbidité et une mortalité fœtales et périnatales accrues. Il existe dès le début de la grossesse un faible passage placentaire de la T4 qui joue un rôle important dans le développement cérébral et la croissance fœtale. Dès le premier trimestre de la grossesse, une hypothyroïdie maternelle non traitée peut être responsable chez l'enfant d'un QI plus bas que la moyenne, d'un développement plus lent du langage et, d'une façon générale, de performances scolaires inférieures à la population du même âge. Dans tous les cas, un traitement adapté de l’hypothyroïdie diminue le risque de ces complications maternelles et fœtales.

Etiologie

Au cours de la grossesse, l’hypothyroïdie est le plus souvent due à une thyroïdite chronique auto-immune. En dehors de la grossesse, l’hypothyroïdie peut être secondaire à une chirurgie pour une affection bénigne (maladie de Basedow ou goitre nodulaire) ou un cancer thyroïdien, à une cause médicamenteuse (antithyroïdiens de synthèse, lithium) ou postradiothérapique. Elle peut être également secondaire à une carence iodée très sévère.

Diagnostic

Le diagnostic d’une hypothyroïdie est aisé chez les femmes présentant un antécédent thyroïdien personnel (thyroïdectomie, traitement par l’iode radioactif, prise de médicaments interférant avec la fonction thyroïdienne) ou familial. Le diagnostic clinique d’hypothyroïdie doit être évoqué devant une asthénie, une chute des cheveux, une sécheresse cutanée, un bourrelet pseudomyotonique ou un goitre. Le diagnostic d’hypothyroïdie périphérique est confirmé, sur le plan hormonal, par une augmentation de la concentration de la TSH alors que la concentration de la T4 libre est dans les limites normales (hypothyroïdie sub-clinique).

Circonstances nécessitant une recherche d'hypothyroïdie pendant la grossesse

l Risque élevé :antécédents de traitement d'une hyperthyroïdie par I 131 ou thyroïdectomie, thyroïdectomie (même partielle), goitre, carence iodée, antécédents de thyroïdite du post-partum, diabète de type 1, médication iodée, antécédents thyroïdiens familiaux ou insuffisance ante-hypophysaire partielle.

l Risque modéré : autres endocrinopathies, maladie auto-immune et causes iatrogènes (dont le tabagisme, les thiocyanates aggravant les effets de la carence iodée). Traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse Toute hypothyroïdie, même fruste, doit être traitée.

L'augmentation de la posologie en L-Thyroxine est nécessaire selon les études chez 21 à 100 % des patients déjà traités. La posologie initiale est majorée en moyenne de 40 à 50 % (extrêmes : 10 à 150 %). En comparaison avec l'hypothyroïdie de la thyroïdite chronique, cette augmentation de la posologie est plus importante pour les hypothyroïdies secondaires à l'iode-131 ou à une thyroïdectomie. Dès le premier trimestre, il convient d'augmenter la posologie de 25 à 50 %. La surveillance de l'efficacité du traitement est assurée par le dosage de la T4 libre et de la TSH toutes les 6 à 8 semaines.

La TSH devra se situer dans la zone basse de la normale. La posologie doit être réduite dans le post-partum (de façon variable selon l'étiologie). Il est à noter que les pansements gastriques et le sulfate ferreux, très souvent prescrits pendant la grossesse, diminuent l'absorption de la LT4 s'ils sont ingérés moins de 2 heures avant. Par ailleurs, en cas d'avortements spontanés à répétition sans cause reconnue, une présence d'anticorps anti-thyroïdiens dans 24 à 36 % des cas est constatée.

HYPERTHYROÏDIE DE LA FEMME ENCEINTE

Sa prévalence est évaluée entre 0,1 et 0,4 % des grossesses. En fait, elle est bien supérieure si on y rajoute les 2 à 3 % d'hyperthyroïdies transitoires du début de la grossesse.

Étiologie

Il s’agit dans 0,5 à 1% des cas d’une maladie de Basedow justifiant une prise en charge adaptée pour éviter les complications maternelles et fœtales liées à la maladie ou à son traitement. Les risques chez la mère sont l'accouchement prématuré, l'insuffisance cardiaque, l'avortement et, plus rarement, la prééclampsie. Chez le fœtus, les risques sont les complications liées à la prématurité, le retard de croissance, l'hyperthyroïdie foetale ou néonatale et les malformations congénitales.

La maladie de Basedow (MB) chez la femme enceinte

Le diagnostic est aisé quand la MB préexiste à la grossesse ou en cas d'antécédents personnels de MB. Le diagnostic est facilité aussi lorsque l'on constate un goitre vasculaire, hétérohypoéchogène, avec des signes oculaires. Mais ces signes ne sont pas toujours présents. L'existence d'anticorps anti-TPO et surtout d'anticorps antirécepteurs de la TSH facilitera le diagnostic d'hyperthyroïdie auto-immune. Toute femme qui a des antécédents, même lointains de MB, doit bénéficier dès le début de la grossesse d'une recherche d'anticorps anti-récepteur de la TSH et qui doit être renouvelée aux deuxième et troisième trimestres. En dehors des risques liés à l'hyperthyroïdie ellemême, les risques chez le fœtus sont de plusieurs ordres :

l Ils sont d'abord liés au passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse. En cas de surdosage en antithyroïdien, on observe une hypothyroïdie fœtale avec goitre pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires. l En cas d'hyperthyroïdie avec un fort taux d'anticorps anti-récepteur de la TSH à la fin du deuxième trimestre et au début du troisième, le risque de l'hyperthyroïdie fœtale est grand, puis néonatal jusqu'au troisième à sixième mois. Le dosage des AC anti-rTSH doit être réalisé en début de grossesse et renouvelé à 18-22 puis 30- 34 semaines d’aménorrhée. Lorsque la concentration est > 5 UI/L (x 2-3 N, dosage de 2ème génération), une surveillance rapprochée du fœtus par échographie est nécessaire.

l Le risque d'hyperthyroïdie fœtale est maximum entre la vingtième et la trentième semaine. La mortalité est de 20 % et les complications sont les suivantes : goitre fœtal (qui est est le signe le plus précoce d’hyperthyroïdie fœtale) retard de croissance, avance de l'âge osseux, craniosténose, retard mental, arythmie, insuffisance cardiaque, hypertension pulmonaire, hépato-splénomégalie et accouchement prématuré. Le diagnostic de l'hyperthyroïdie fœtale peut se faire le plus souvent de façon indirecte : tachycardie (> 160), goitre et avance de l'âge osseux.

Il est à souligner que le diagnostic de certitude par prélèvement de sang du cordon n'est pas dénué de risque même lorsqu'il est pratiqué par une équipe entraînée d'obstétriciens. Les complications peuvent être moins graves lorsque la mère est traitée jusqu'au terme de la grossesse par un antithyroïdien à petite dose. Toutefois, avec un taux normal de T4 libre, on assiste alors à une augmentation de la TSH durant les 3 premiers jours de la vie avec normalisation, le plus souvent, dès le 7e jour. En pratique, seuls les anticorps anti-récepteur de la TSH sont dosés en routine et ils suffisent à identifier les femmes enceintes à risque de dysthyroïdie fœtale ou néonatale. Lorsque les AC anti-rTSH sont négatifs au 3e  trimestre de grossesse chez une femme ne prenant pas de traitement antithyroïdien de synthèse, aucun suivi néonatal spécifique n’est nécessaire.

La thyréotoxicose transitoire En début de grossesse, un état de thyréotoxicose modéré dit « thyréotoxicose gestationnelle » est fréquemment constaté et atteint son maximum vers la dixième semaine en raison de l'augmentation importante des taux d'HCG avec, parallèlement, une chute progressive du taux de la TSH et la survenue d'une hyperthyroxinémie .

L'hyperthyroïdie se cantonne le plus souvent à l'absence de prise de poids et à une petite tachycardie. Ce n'est que dans les formes les plus sévères que l'on constate constate des vomissements importants (l'hyperemesis gravidarum , une forme rare). Les anticorps anti-thyroïdiens et les anticorps anti-récepteur de la TSH sont négatifs et, la plupart du temps, il n'existe pas de goitre franc. Il est exceptionnel que l'hyperthyroïdie dure au delà de la 20 e semaine. Le traitement sera essentiellement symptomatique, basé sur le repos, la réhydratation et, parfois, une hospitalisation. Le recours aux antithyroïdiens de synthèse est exceptionnel.

Prise en charge

Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) exposent à 2 types de risque chez le fœtus: l D’une part, ils passent librement le placenta et peuvent induire une hypothyroïdie fœtale pour de faibles posologies, la thyroïde fœtale étant plus sensible à leur action que la thyroïde maternelle. La lévothyroxine passe, en revanche, très peu la barrière placentaire. De ce fait, les traitements combinés, associant ATS et LT4, sont à risque d’induire une hypothyroïdie fœtale et sont contre-indiqués pendant la grossesse.

La T4L maternelle doit être maintenue à la limite supérieure de la normale, voire à des concentrations discrètement supra physiologiques. Le signe le plus précoce d’hypothyroïdie fœtale est la survenue d’un goitre visualisé par l’échographie. Une diminution de volume après réduction de la posologie d’ATS confirme le diagnostic. Il n’est cependant pas toujours simple de déterminer le statut thyroïdien d’un fœtus dont la mère, traitée par ATS, présente des anticorps anti-rTSH à un titre élevé, associant parfois des anticorps stimulants et bloquants. Les conséquences d’une prise en charge non adaptée peuvent être dramatiques (mort fœtale et séquelles neurologiques).

Il faut donc avoir recours à l’expertise multidisciplinaire d’un centre expert qui sera à même de mettre en place un traitement adapté. Le recours à une cordosynthèse est possible en cas de doute diagnostique mais reste exceptionnel en raison de ses risques.

l D’autre part, les ATS peuvent être tératogènes. Ce risque bien connu pour les dérivés imidazolés (carbimazole, thiamazole) a été également rapporté récemment, à un degré moindre, avec les dérivés du thio-uracile.

L’exposition aux dérivés imidazolés entre la 6e et la 10e semaine d’aménorrhée peut conduire à des malformations de la paroi abdominale, du cuir chevelu (aplasia cutis), des atrésies de l’œsophage et/ou des choanes, et, plus rarement, des anomalies cardiaques (septum ventriculaire). L’incidence a été estimée à 1/30 enfants exposés. Avec les dérivés du thio-uracile, les atteintes sont plus rares (1/40) et moins sévères, touchant principalement la tête et le cou ou les voies urinaires chez le garçon.

De ce fait, il est recommandé en début de grossesse de prescrire un dérivé du thio-uracile plutôt qu’un dérivé imidazolé. Un changement peut être envisagé au 2e trimestre en raison des risques d’hépatotoxicité de ces molécules. L’alternative est, lorsque la situation le permet, d’interrompre les antithyroïdiens au début de la grossesse, plus précisément de la 6e à la 10e semaine, sous surveillance étroite des paramètres biologiques.

En pratique

En cas de projet de grossesse, une consultation endocrinologique est nécessaire chez toute femme traitée pour une MB. Elle permet d’informer la patiente des risques potentiels, du suivi nécessaire, de s’assurer de la normalité du bilan thyroïdien et de réfléchir à la meilleure option thérapeutique. Dans les formes sévères, justifiant de fortes doses d’ATS et/ ou présentant des AC antirTSH élevés exposant au risque de dysthyroïdie néonatale, le médecin traitant doit envisager une thyroïdectomie totale pour limiter les risques lors d’une future grossesse. Les traitements par l’iode radioactif qui majorent durablement la concentration des AC anti-rTSH doivent être évités. Un arrêt du traitement par ATS dès le diagnostic de grossesse sera discuté chez les patientes traitées médicalement depuis plus d’un an, non fumeuses avec un titre d’AC antirTSH négatif, le risque de récidive étant alors estimé à moins de 10% à 2 mois.

Lorsque le maintien d’un traitement antithyroïdien de synthèse est nécessaire, les dérivés imidazolés doivent être remplacés par un dérivé thio-uracile soit d’emblée, soit dès le diagnostic de grossesse. Les patientes préalablement guéries de leur maladie par un traitement radical doivent être prévenues des risques potentiels liés à la persistance des AC anti-rTSH. En revanche, celles traitées médicalement et en rémission de leur MB plus d’un an après l’arrêt des ATS peuvent être rassurées. En cas de MB active pendant la grossesse, le traitement ATS sera débuté seul et à dose minimale efficace en se fixant comme objectif une T4L à la limite supérieure de la normale. Le bilan thyroïdien sera surveillé à 2 semaines puis toutes les 2-4 semaines et le bilan hépatique tous les mois, bien qu’il n’y ait aucune preuve de l’efficacité préventive de cette mesure. Un dérivé du thio-uracile sera prescrit au 1er trimestre avec possibilité de revenir par la suite à un dérivé imidazolé. Lorsque l’hyperthyroïdie survient en fin de grossesse, un dérivé imidazolé doit être prescrit d’emblée.

En cas de forme sévère, échappant au traitement médical, une intervention chirurgicale pourra être envisagée au 2e trimestre. L’état de tolérance de la grossesse conduit à une amélioration spontanée au 2e et 3e trimestre qui permet, le plus souvent, une réduction du traitement et même son interruption dans plus de la moitié des cas. En revanche, la reprise évolutive est pratiquement constante après l’accouchement justifiant la reprise d’un traitement imidazolé. Ainsi, la connaissance récente des relations physiopathologiques entre les dysfonctionnements thyroïdiens et la grossesse, ainsi qu’un meilleur suivi de la fonction thyroïdienne maternelle au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hyperthyroïdie ou une insuffisance thyroïdienne devraient permettre de prévenir les complications maternofœtales d’une thyrotoxicose gravidique ou les conséquences fœtales et néonatales d’une hypothyroïdie maternelle. Enfin, rappelons la nécessité d’une collaboration étroite entre gynécologues, obstétriciens et endocrinologues pour la prise en charge d’une hypothyroïdie ou d’une hyperthyroïdie au cours de la grossesse.

 

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