CANCER DU SEIN PRÉCOCE

CANCER DU SEIN PRÉCOCE 15 octobre 2020

  Vers une personnalisation de la prise en charge

Une prise en charge personnalisée des femmes atteintes d’un cancer du sein est essentielle pour optimiser les chances de leur guérison et d’adapter les traitements en fonction des besoins spécifiques de chaque femme afin de prévenir les séquelles du cancer à long terme.

 

Doctinews N°136 octobre 2020

  Par le Dr Narjiss BERRADA

Oncologue médical- cancérologue Vice secrétaire générale de l’Association Marocaine de Formation et de Recherche en Oncologie Médicale, représentante internationale du BGICC-Chellah Oncology, Hassan, Rabat


Le cancer du sein représente le premier cancer chez la femme aussi bien en termes d’incidence que de mortalité. Selon les estimations du GLOBOCAN, plus de deux millions de femmes dans le monde ont été touchées par cette maladie en 2018. Malgré l’augmentation croissante du nombre de nouveaux cas ces dernières années, nous assistons depuis trente ans à une réduction de la mortalité par ce cancer dans les pays développés. Cette baisse de la mortalité est due à la fois à la généralisation du dépistage de masse et à l’utilisation de traitements de plus en plus efficaces. Dans les stades précoces, la survie à 5 ans est de 87 à 95%. Au Maroc, le cancer du sein touche une femme sur huit, ce qui représente plus de 10 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. 90% de ces cancers sont diagnostiqués à un stade précoce où le taux de guérison est important.

COMPRENDRE LES SPÉCIFICITÉS DES CANCERS DU SEIN

L’évolution de la biologie moléculaire a permis de comprendre que le cancer du sein regroupe un ensemble de tumeurs hétérogènes sur le plan biologique et pronostic et qui vont, par conséquent, nécessiter une prise en charge différente. En se basant sur la classification moléculaire simplifiée qui utilise le statut des récepteurs hormonaux et de l’onco-proteine Her2, on pourrait identifier les trois grandes familles du cancer du sein, à savoir les cancers du sein Her2 positive, les cancers du sein RH+/ Her2- et les cancers du sein triple négatif

 Les cancers du sein Her2 positive

Ces tumeurs se caractérisent par la surexpression de la protéine Her2 en immunohistochimie et/ou par amplification du gène. Elle est retrouvée dans 15 à 20% des cancers du sein et définit un groupe de bon pronostic dans la nouvelle classification TNM 2018. Mais ces tumeurs ne sont considérées de bon pronostic que si elles sont traitées de façon optimale. Ainsi, avant l’ère des thérapies ciblant la voie de l’Her2, le pronostic de ces tumeurs était mauvais ; rechutes fréquentes, précoces et viscérales (foie, poumon, cerveau). Mais le développement du premier anticorps monoclonal ciblant cette protéine (Trastuzumab) a permis de bouleverser l’histoire naturelle de cette maladie. En 2015, l’OMS a ajouté le Trastuzumab à la liste des médicaments essentiels dans la prise en charge des cancers du sein. Le deuxième changement majeur dans la prise en charge de ces tumeurs concerne la stratégie thérapeutique. En effet, l’utilisation des traitements systémiques avant la chirurgie a permis de scinder cette famille en deux groupes. Ainsi, après le traitement néoadjuvant, l’absence de tumeurs résiduelles permet d’identifier le groupe de bon pronostic. En revanche, si la tumeur persiste, le pronostic est mauvais et il faut proposer dans ce cas un traitement de rattrapage aux patientes.

Les cancers du sein RH+/Her2-

Il s’agit des cancers du sein sensibles à l’hormonothérapie sans expression de l’Her2. Dans ces cancers, le taux de rechute dépend essentiellement du stade au diagnostic. Les récidives sont rares dans les stades I et II durant les premières années mais peuvent se voir 10, 15, voire vingt ans après le diagnostic initial de la maladie. L’hormonothérapie demeure le traitement de base de ce type de cancers. Sa durée peut aller de 5 à 10 ans. Cependant, le bénéfice de la chimiothérapie est marginal dans les stades les plus précoces. La balance bénéfice-risque de ces traitements doit être discutée en prenant en considération les spécificités de chaque patiente : stade, âge, comorbidités, traitements associés… Plusieurs signatures génomiques ont été développées dans cette famille. Elles permettent de calculer le taux de rechutes et le bénéfice des différents traitements. L’objectif est d’éviter un traitement inutile aux patientes.

Les cancers du sein triple négatif

Ce sont les cancers du sein n’exprimant ni les récepteurs hormonaux, ni l’Her2. Le pronostic de ces cancers est mauvais. La survie médiane au stade métastatique est de 18 mois. Au stade précoce, les rechutes sont fréquentes, précoces et multi-viscérales. En revanche, très peu de rechutes sont observées après 3 ans du diagnostic. Comme dans les tumeurs Her2 positive, l’utilisation d’un traitement néo-adjuvant permet de scinder cette famille en deux groupes distincts : les bons et les mauvais pronostics. Chez ces derniers, un traitement de rattrapage permet d’améliorer la survie globale.

OPTIMISER LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement du cancer du sein précoce est multimodal. Il comprend la chirurgie, la radiothérapie, les traitements médicaux (chimiothérapie, thérapie ciblée et hormonothérapie) et les soins de support. La multidisciplinarité dans la prise de décision est le gage d’une prise en charge optimale. Les réunions multidisciplinaires permettent de discuter chaque dossier dans sa globalité et d’assurer une communication entre les différents spécialistes impliqués dans la prise en charge des patientes. A titre d’exemple, pour une patiente suivie pour un cancer du sein triple négatif de stade II, le choix de la première séquence thérapeutique peut avoir un impact sur sa survie. La discussion de ce dossier va concerner à la fois la séquence thérapeutique optimale, le délai à respecter entre les différents traitements ainsi que les bilans spécifiques à chaque situation ; IRM mammaire en cas de néoadjuvant, Petscanner… et aussi la pause de clip et le test génétique (BRCA 1 et 2) avant de décider du type de chirurgie.

PERSONNALISER LA PRISE EN CHARGE

La prise en charge des patientes suivies pour un cancer du sein est complexe. Elle doit prendre en considération les spécificités de chaque patiente et être adaptée au contexte clinique et pronostic.

Cancers du sein et fertilité

Chez les patientes jeunes, un des points importants à aborder dès la première consultation est la préservation de la fertilité. Ce point peut paraitre futile au moment du diagnostic de la maladie où l’enjeu majeur est la guérison de la patiente. Mais avec les progrès réalisés dans le domaine de la sénologie et l’amélioration continue de la survie, cette discussion devient importante car elle va avoir un impact sur l’avenir gynécologique de la patiente. Cette préservation peut se faire par cryo-préservation ovocytaire ou embryonnaire. Le recours aux analogues de la LH-RH permet de réduire le risque d’aménorrhée chimioinduite mais ne doit pas se substituer à une cryopréservation. Même si la préservation de la fertilité est importante, elle ne doit en aucun cas retarder l’initiation d’un traitement anti-cancéreux efficace. Cancers du sein et grossesse Le moment opportun pour une grossesse après traitement curatif du cancer du sein est souvent difficile à déterminer. Il dépend notamment du stade initial de la maladie, du type du cancer du sein et de l’âge de la patiente. Dans les cancers du sein triple négatif de stade I et II, une grossesse peut être envisagée trois ans après le diagnostic après un bilan d’extension exhaustif. Passé ce délai, le taux de rechute est généralement faible. En revanche, la situation est plus difficile chez les patientes suivies pour un cancer hormo-sensible chez lesquelles une hormonothérapie est en cours pour une durée allant jusqu’à dix ans. Concernant ces patientes, le moment d’arrêt de l’hormonothérapie afin d’envisager une grossesse dépendra essentiellement du stade et de l’âge actuel de la patiente. Selon les nouvelles recommandations, la grossesse n’est pas un facteur de risque de rechute. Le risque est essentiellement lié à l’arrêt de l’hormonothérapie durant cette période. Un délai minimal de 2 à 3 ans est souvent préconisé.

Cancers du sein et femmes âgées

Chez les patientes âgées, le choix du traitement optimal dépendra à la fois du stade de la maladie, des comorbidités et de l’état général. L’âge seul n’est pas un facteur suffisant pour la décision thérapeutique. Une évaluation gériatrique approfondie doit être systématiquement faite avant de discuter des options thérapeutiques. Elle permet d’évaluer la fragilité de la patiente et le risque de sur-toxicité lié aux différents traitements.

Préservation de la qualité de vie

Beaucoup de fausses informations circulent sur le mode de vie durant la période des traitements systémiques. Des régimes restrictifs sont souvent suivis par les patientes. Certaines ont parfois recours à des plantes, dont la consommation peut être dangereuse pour la santé, pour lutter contre les effets de la chimiothérapie, ce qui peut les exposer aux risques des toxicités hépatiques ou rénales. L’arrêt de toute activité physique durant la période de la chimiothérapie est une autre problématique observée chez certains patients. Cet arrêt peut être responsable d’une diminution de la masse musculaire et entrainer une perte de la force et une fatigue qui va s’aggraver avec le temps. Les traitements utilisés dans le cancer du sein sont généralement bien tolérés. Les guidelines internationales recommandent de pratiquer une activités physique régulière de 30 minutes 5 jours sur 7 d’intensité moyenne chez les patients en cours de traitements tels que la marche et le yoga. Cette activité physique doit être maintenue durant toute la période du traitement puis augmentée une fois la chimiothérapie terminée. L’association d’une alimentation équilibrée avec une activité physique régulière réduisent la fatigue durant la période de traitement et, par la suite, le risque de rechute de moitié. Un bilan nutritionnel ainsi qu’une évaluation de l’état physique sont souvent réalisés avant le démarrage des traitements.

Retour à la vie active

La période succédant à la fin des traitements curatifs peut être angoissante pour certaines patientes. Ce sentiment peut être engendré, entre autres, par la peur de la rechute, le regard des collègues au travail et le sentiment de perte du lien tissé avec l’équipe soignante. Le retour à la vie active doit être préparé en amont et un suivi psychologique peut parfois s’avérer utile. Rappelons enfin qu’une approche intégrative dans la prise en charge des patientes suivies pour un cancer du sein est nécessaire. Cette personnalisation des soins répond au besoin spécifique de chaque patiente tout en respectant les procédures, les séquences thérapeutiques et les recommandations en vigueur. Elle permet, par ailleurs, une meilleure compliance aux traitements et une diminution des abondons des traitements.  

RÉFÉRENCE

S - https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/20-Breast-fact-sheet.pdf - https://www.contrelecancer.ma/site_media/uploaded_files/RCRGC.pdf - R Edward Hendrick1,Jay A Baker2,Mark A Helvie Breast cancer deaths averted over decades. Cancer 2019 May 1;125(9):1482-1488. - N. Berrada et al. Guide des traitements médicaux des cancers du sein. Bulletin Marocain d'Oncologie, supplément 2 du numéro 10. juin 2019. - https://www.who.int/bulletin/volumes/94/10/15-163998-ab/fr/ - https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf - F. I. T. Rubio8, S. Zackrisson9 & E. Senkus10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Annals of Oncology 30: 1194–1220, 2019 - S.Paluch-Shimon et al ESO–ESMO 4th International Consensus Guidelines for Breast Cancer in Young Women (BCY4). Annals of Oncology Volume 31, Issue 6,June 2020, Pages 674-696 - https://www.afsos.org/fiche-referentiel/activite-physique-et-cancer/

 

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