ACCOUCHEMENT SANS DOULEUR

ACCOUCHEMENT SANS DOULEUR 24 décembre 2020

  SOULAGER LA DOULEUR DE LA PARTURIENTE

L’accouchement sans douleur, également appelé « méthode Lamaze », est un ensemble de techniques visant à supprimer l’angoisse et les douleurs de l’accouchement par une préparation durant la grossesse et l’utilisation de techniques complémentaires pendant l’accouchement, notamment la péridurale et l’hypnose.

 

Doctinews N°138 DÉCEMBRE 2020

 Par A. ASSAL, G. BENJELLOUN, A. LAMRISSI, K. FICHTALI, S. BOUHYA

 Service de maternité, Hôpital d’enfants Abderrahim Harouchi, Casablanca Correspondant pour l’article : Dr Asmaa ASSAL


La médecine a toujours voulu soulager la parturiente, d’abord par des moyens traditionnels, puis, à partir de 1840, par l’anesthésie, ensuite, dans les années 1950, à travers la mise au point de méthodes naturelles d’accouchement sans douleur (ASD) par le Dr Fernand Lamaze. Ces techniques reposent sur une information détaillée fournie aux femmes sur le fonctionnement de leur corps, les mécanismes de l’accouchement ainsi que sur quelques techniques corporelles permettant à la femme de conserver la maîtrise d’elle-même et de gérer la douleur en prévision de l’accouchement. A partir des années 1970, l’analgésie péridurale a pris une grande place dans la prise en charge de la douleur de la parturition (1). Parallèlement, la médicalisation croissante de l’accouchement pousse de plus en plus de femmes à avoir recours à des alternatives, notamment l’autohypnose, une technique qui peut être utilisée par les parturientes lors de l’accouchement (3).

ACCOUCHEMENT SOUS HYPNOSE

La grossesse entraîne naturellement un bouleversement physique et psychique qui peut générer du stress, de l’angoisse et un certain inconfort physique. En effet, des représentations négatives de l’accouchement ou certains contextes psychologiques, comme l’incapacité à « lâcher-prise », pourraient ralentir l’ouverture du col de l’utérus, nécessaire pour l’expulsion du bébé par voie basse. L’étude de Bernard, menée en 2009,avait pour objectif de comparer le taux de césariennes pour stagnation de dilatation, auprès de 74 parturientes ayant bénéficié d’une séance d’hypnose suite à la pose d’une péridurale, par rapport à un groupe témoin de 652 patientes. Les résultats montrent un taux de césariennes significativement moins élevé dans le groupe hypnose (4). Les études dédiées à l’utilisation de l’hypnose pour soulager la douleur des parturientes confirment donc que le corps et l’esprit de la parturiente sont particulièrement réceptifs aux stimuli qui émanent de son environnement. Ainsi, certains mots, certaines phrases entendues, mais aussi certaines odeurs ou sensations douloureuses, peuvent avoir un impact plus important chez la parturiente (5).

Les formes d’hypnose

Il existe quatre formes d’hypnose. Le tableau ci-contre présente les origines, les caractéristiques et les techniques de chacune :

Préparation à la naissance et hypno-relaxation

Les séances d’hypno-relaxation (généralement 5 séances) sont ouvertes aux femmes dès le cinquième mois de la grossesse. Elles sont espacées en moyenne de deux semaines et sont animées par des psychologues formés à l’hypnose. Les participantes s’inscrivent spontanément au groupe ou sur les conseils d’une sage-femme. Le groupe est fermé et le nombre d’inscrites ne doit pas dépasser 13. Au-delà de ce nombre, des contraintes matérielles apparaissent (manque de place, espace de parole restreint) (6). La séance comporte trois parties. Chaque participante est d’abord invitée à s’exprimer sur son ressenti 

corporel et son vécu émotionnel. Ensuite, sont proposés des exercices d’hypno-relaxation et d’hypnoanalgésie : respiration profonde, body-scan (chaque partie du corps est passée mentalement en revue), recherche d’un lieu ressource, tissu protecteur imaginaire, métaphore du col de l’utérus, métaphore de la tempête. Enfin, chaque femme est ensuite libre de partager son vécu (8). Concernant ces exercices d’hypnose, il est par exemple proposé aux femmes d’imaginer à quoi ressemble leur col de l’utérus : quelle est sa consistance, sa forme, sa matière etc., afin de pouvoir s’y connecter mentalement lorsqu’elles le souhaitent, pour y trouver un certain état d’apaisement au cours de la grossesse, ou pour favoriser l’ouverture du col pendant la phase de travail.

Autohypnose

L’autohypnose consiste à se mettre soi-même dans un état hypnotique. Au cours d’une journée, chaque personne le fait spontanément et régulièrement, en inventant des méthodes afin de se reposer l’esprit. L’autohypnose a pour avantage de permettre à la personne de s’exercer en dehors des séances avec l’hypnothérapeute car elle aura acquis peu à peu les techniques pour induire cet état. L’autohypnose joue un rôle essentiel dans la confiance en soi. Les sages-femmes proposent trois cours de préparation à l’accouchement autour du huitième mois. Elles apprennent aux patientes à créer une « bulle » pour gérer la douleur et dont elles ne sortent que pendant les poussées. Elles peuvent s’y réfugier de nouveau entre deux poussées. Les femmes apprennent par ailleurs des techniques hypnotiques, qu’elles perfectionnent après les cours jusqu’à l’accouchement. Lorsque ce dernier arrive, elles peuvent se sentir actives, calmes et confiantes. Ainsi, l’autohypnose induit une relaxation, une réduction de la durée du travail ainsi qu’une diminution de la douleur, de l’angoisse et du vécu traumatique de l’accouchement.

PÉRIDURALE ET ACCOUCHEMENT

Technique

L’analgésie péridurale (APD) consiste en l’introduction d’un cathéter dans l’espace péridural, à un niveau inférieur à la 2e  vertèbre lombaire (entre L2 et L3 ou entre L3 et L4). Après anesthésie locale de la peau, l’espace péridural est atteint avec l’aiguille de Tuohy en traversant successivement la peau, l’espace sous-cutané, puis les ligaments sus-épineux, inter épineux et jaunes. A travers l’aiguille de Tuohy, le cathéter est monté en direction céphalique sur 4 à 5 centimètres, puis l’aiguille est retirée et le cathéter laissé en place. Les produits anesthésiques administrés par le biais de ce cathéter bloquent les stimuli nociceptifs, permettant de supprimer la sensibilité à la douleur. L’objectif est d’obtenir une analgésie remontant au moins jusqu’au niveau de la 10e vertèbre thoracique (T10) tout en limitant au maximum le bloc moteur. Une fois le cathéter mis en place, l’analgésie s’installe progressivement : dans un premier temps, les contractions sont ressenties plus courtes, puis moins intenses, pour n’être finalement plus douloureuses après 10 à 20 minutes (7).

Indications et contreindications

L’APD est contre-indiquée en cas de refus de la patiente, d’allergie connue à l’une des substances  utilisées, de risque hémodynamique (hypovolémie, état de choc, décompensation cardiaque…), de risque infectieux (infection localisée à proximité du point de ponction ou infection systémique documentée), de risque d’hématome péri-médullaire (troubles de l’hémostase, injection récente d’anticoagulants), ou autres risques liés à un terrain médical particulier de la patiente (10). A l’inverse, elle sera médicalement indiquée en cas de sur-risque d’extraction instrumentale ou de césarienne (grossesse multiple, présentation du siège, antécédent de césarienne...) ou en cas de difficulté anesthésique antérieure ou prévisible (intubation difficile…) (10). Il est à noter que la loi impose aux professionnels de santé d’informer les parturientes à propos de l’APD, et plus précisément sur son utilité, ses conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles et les autres solutions possibles, ainsi que sur les conséquences prévisibles en cas de refus (9).

Avantages

L’objectif premier des femmes souhaitant une APD est bien sûr le soulagement des douleurs dues au travail et à l’accouchement. L’APD est effectivement la technique la plus efficace pour satisfaire ce souhait (8). En effet, la douleur, outre son retentissement psychologique, peut être délétère pour la mère et le fœtus car elle entraîne une augmentation du débit cardiaque (déjà élevé en fin de grossesse) qui peut atteindre, lors des efforts expulsifs, le double de celui observé habituellement en fin de grossesse, ainsi qu’une hyperventilation pouvant favoriser une hypoxie fœtale. L’APD prévient ces phénomènes qui sont habituellement sans conséquences mais qui peuvent avoir un retentissement important en cas de pathologie maternelle ou fœtale préexistante.

Complications possibles

Complications immédiates :

  • l Echec ou insuffisance d’efficacité l Asymétrie/ analgésie en damier
  • l Effets secondaires : hypotension, frissons, tachycardie, rarement un prurit.

Complications retardées :

  • l Lombalgies
  • l Brèche dure-mérienne
  • l Rachianesthésie totale et injection vasculaire accidentelle

Complications neurologiques :

  • l Hématome, abcès, lésion traumatique de la moelle épinière. Enfin, notons que d’autres techniques innovantes ont fait leur apparition et sont utilisées pour soulager la douleur de la parturiente.

C’est le cas notamment du gaz hilarant, appelé Méopa. Composé de 50% d’oxygène et 50% de protoxyde d’azote, il permet de réduire significativement la douleur ressentie par les femmes pendant leur accouchement, grâce à l’état de détente qu’il occasionne. 

 RÉFÉRENCES 1

- Beevi Z, Low WY, Hassan J. Impact of hypnosis intervention in alleviating psychological and physical symptoms during pregnancy. Am J Clin Hypn. 2016;58(4):368 82. 2- Wegrzyniak LJ, Repke JT, Ural SH. Treatment of hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol. 2012; 5(2):78 84. 3- Coulm B, Blondel B, Alexander S, Boulvain M, Le Ray C. Potential avoidability of planned cesarean sections in a french national database. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(9):905 12. 4- Gibson E. Women’s expectations and experiences with labour pain in medical and midwifery models of birth in the United States. Women Birth. 2014;27(3):185 9. 5- Landolt AS, Milling LS. The efficacy of hypnosis as an intervention for labor and delivery pain : a comprehensive methodological review. Clin Psychol Rev. 2011;31(6):1022 31. 6- Moen VMD, Dahlgren NMD, Irestedt LMD. Severe Neurological Complications after Central Neuraxial Blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology. oct 2004;101(4):950 9. 7- Cook TM, Counsell D, Wildsmith J a. W. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists†. Br J Anaesth. 2 janv 2009;102(2):179 90. 8- Crespo S, Beaussier M. Mise au point: Incidence et prévention des complications sévères liées à la péridurale. Epidemiol Prev Sev Complicat Relat Epidural Anaesth Engl. 1 avr 2012;16:86 93. 9- Kpéa L, Bonnet M-P, Le Ray C, Prunet C, Ducloy-Bouthors A-S, Blondel B. Initial Preference for Labor Without Neuraxial Analgesia and Actual Use: Results from a National Survey in France. Anesth Analg. sept 2015;121(3):759 66. 10- Viisainen K. Negotiating control and meaning: home birth as a self-constructed choice in Finland. Soc Sci Med 1982. avr 2001;52(7):1109 21. 

 

 

 

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