Spondylarthrite ankylosante

Spondylarthrite ankylosante 04 mars 2021

De la physiopathologie à la prise en charge de la maladie 

La spondylarthrite ankylosante (SPA) est le chef de file des spondyloarthrites, qui sont des rhumatismes inflammatoires chroniques avec des caractéristiques communes physiopathologiques, cliniques et thérapeutiques. Grâce à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la SPA, nous assistons depuis quelques années à de grandes avancées dans la prise en charge de cette maladie.

 

Doctinews N°140 FEVRIER 2021

 Par le Dr Hanan RKAIN,

professeur de l’enseignement supérieur de physiologie humaine, rhumatologue-service de rhumatologie B, Hôpital El Ayachi, Salé, Centre hospitalier Ibn Sina, secrétaire général de l’AMRAR (Association Marocaine de Recherche et d’Aide scientifique aux Rhumatisants).


QU’EST-CE QUE LES SPONDYLOAR- THRITES ?


Outre la SPA, les spondyloarthrites regroupent le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires chroniques (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn), les

spondyloarthrites indifférenciées (c’est-à-dire ne répondant pas aux critères des formes précédentes) et les spondyloarthrites à début juvénile. Les sponyloarthrites ont en commun un terrain immunogénétique, une physiopathologie commune centrée sur l’atteinte de l’enthèse et la présence, selon les phénotypes, de différentes atteintes extra-

articulaires (uvéite, psoriasis, balanite, urétrite, diarrhée, entérocolopathie inflammatoire). La SPA est une maladie fréquente avec une prévalence mondiale qui varie entre 0,1 à 1,6% et une prédominance masculine (Sex ratio (H/F): 1,5). La prévalence de la SPA n’est pas connue au Maroc. Par contre, plusieurs publications nationales ont pointé du doigt le grand retard dans le diagnostic et la forte prévalence de la coxite. Les formes sévères entrainent un retentissement fonctionnel important et impactent négativement sur les différents aspects de la qualité de vie du patient.

COMMENT POURRAIT–ON RÉSUMER LA PHYSIOPATHOLOGIE ?

Les enthèses, qui sont les sites d’attache du tendon, du ligament, de la capsule articulaire, du fascia ou du muscle aux os, sont au cœur de la physiopathologie des spondylarthrites. On dénombre plus de 100 enthèses dans le corps humain réparties en axial (rachis, cage thoracique et sacro-iliaques) et en périphérique (exemples : enthèses des tendons calcanéens, aponévroses plantaires, ligaments patellaires...). Rappelons que les enthèses sont des structures essentielles pour la transduction des forces mécaniques des muscles aux os et sont donc la base de la locomotion. Elles contiennent un microenvironnement immunitaire spécifique, qui est activé par une combinaison de facteurs tels que le stress mécanique, la susceptibilité génétique et l’activation immunitaire déclenchée par des microbes.

PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE

Plusieurs études immunogénétiques ont montré une prédisposition génétique importante dans les sponyloarthrites. L’association la plus connue est celle décrite avec des sous-types d’antigène leucocytaire humain HLA-B27. D’autres gènes en dehors de l’HLAB27 interviennent également, notamment le gène ERAP 1 et 2 (aminopeptidases du réticulum endoplasmique).

MICROBIOTE INTESTINAL

Le microbiote intestinal interviendrait également dans la physiopathologie des spondyloarthrites. Des études récentes suggèrent qu’il existerait au cours des spondylarthrites une altération du microbiote intestinal (dysbiose) avec une diminution de la diversité microbienne, notamment des bactéries caractérisées par des effets anti-inflammatoires comme les Firmicutes.

TABAGISME

Chez les patients atteints de SPA, les fumeurs ont une maladie plus active que les sujets non-fumeurs. Il a été démontré que le tabagisme est un facteur environnemental très important qui altère la composition et la diversité du microbiote intestinal. La réponse thérapeutique aux anti TNF α est également moindre en cas de tabagisme. 

DE L’ENTHÉSITE À LA NÉOFORMATION DE L’OS

Au cours des spondyloarthrites, les enthèses sont le siège d’une inflammation suivie de destructions puis de constructions osseuses. Le stress mécanique que subit l’enthèse se répartit sur une grande zone anatomique qui participe au processus inflammatoire. Cette zone, appelée « enthèse fonctionnelle », est constituée par : le fibrocartilage périosté et sésamoïde, la membrane synoviale, la bourse, le tissu adipeux et le tissu osseux spongieux sous-enthésitique. L’enthésite résulte d’une activation robuste de la prostaglandine E2 (PGE2) conduisant à l’afflux de cellules T γδ résidentes et des cellules lymphoïdes innées de type 3 (ILC) dans les enthèses. La PGE2 favorise ainsi la production d’IL-17 par les cellules T participant ainsi à l’activation de la voie IL-23 / IL-17. Cette étape continue par une réponse inflammatoire innée avec la libération de TNF et d’IL-17, conduisant à l’afflux de cellules immunitaires (polynucléaires neutrophiles (PNN)). On assiste par la suite à une prolifération mésenchymateuse induite par l’IL-17 et l’IL-22 avec l’activation et la prolifération de cellules souches mésenchymateuses résidentes (CSM) du périoste. Enfin, arrive l’étape de la formation osseuse dans les enthèses qui fait intervenir plusieurs facteurs, notamment la PTHrp (parathyroid hormone related-peptide), la signalisation BMP (bone morphogenic proteins) et les protéines Wnt. A partir de ces données 

 

 

physiopathologiques, on comprend parfaitement que : l La vasodilatation des vaisseaux transcorticaux déclenchée par la PGE2 facilite le recrutement des neutrophiles de la moelle osseuse dans l’enthèse et expliquerait le développement de l’œdème osseux (visualisé sur l’IRM). l Les AINS sont des traitements efficaces dans les spondyloarthrites. En bloquant la voie des cyclooxygénases, ils diminuent la PGE2 qui a un rôle majeur dans l’enthésite. l Les traitements biologiques bloquant les cytokines TNFα, IL17 ou IL23 permettent d’agir de manière ciblée contre ces principaux médiateurs de l’enthésite. Malgré les progrès considérables dans la compréhension de la physiopathologie des spondyloarthrites, des études sont nécessaires pour mieux la délimiter et développer de nouvelles approches thérapeutiques

QUELLE EST LA DÉMARCHE À SUIVRE DEVANT UNE SUSPICION DE SPA ?

Les manifestations cliniques des spondyloarthrites combinent, de façon variable, un syndrome pelvirachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacro-iliite), un syndrome enthésopathique, un syndrome articulaire périphérique et un syndrome extra-articulaire (uvéite, psoriasis, balanite, uréthrite, diarrhée, entérocolopathie inflammatoire). Le groupe ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) propose une démarche simple pour orienter les patients rapidement au rhumatologue.

Devant un patient jeune (âge​ active selon la définition ASAS MRI. Les critères peuvent être remplis soit par la présence d’une sacoiliite à l’imagerie associée avec au moins une caractéristique de la SpA, soit par la positivité de l’antigène leucocytaire humain (HLA) B27 Tout patient présentant l’un de ces 3 points devrait être orienté vers le rhumatologue pour une prise en charge spécialisée.

LA CLASSIFICA- TION ASAS DE LA SPONDYLOARTHRITE AXIALE

Selon les critères de classification ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) de 2009, les patients sont divisés en SpA axiale et périphérique suivant le tableau clinique. Les critères ASAS pour la SpA axiale exigent la présence de rachialgie chronique (≥ 3 mois) et l’apparition des symptômes à un âge ​ active selon la définition ASAS MRI. Les critères peuvent être remplis soit par la présence d’une sacoiliite à l’imagerie associée avec au moins une caractéristique de la SpA, soit par la positivité de l’antigène leucocytaire humain (HLA) B27 associé avec au moins 2 caractéristiques de la SpA. Il est ainsi important de préciser que ces critères actuels de l’ASAS englobent à la fois les patients atteints de sacro-iliite radiographique définie (c’est-à-dire, SpA axiale radiographique) ainsi que ceux qui n’ont pas encore développé de changements radiographiques définis (c’est-à-dire SpA axiale non radiographique).

OUTILS D‘ÉVALUATION

Plusieurs outils d’évaluations de la SPA sont disponibles. Certains évaluent l’activité de la maladie (exemple le BASDAI (Bath Anylosing Spondylitis Activity Index)), d’autres le retentissement fonctionnel (exemple : le BASFI (Bath Anylosing Spondylitis Functional Index)) ou encore le retentissement structural (exemple le BASMI (Bath Anylosing Spondylitis Metrology Index)). Ces différents scores et d’autres outils sont des scores valides utilisés par le rhumatologue pour mesurer l’évolution de la maladie et évaluer l’efficacité des traitements utilisés.

QUELS SONT LES PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DE LA SPA ?

La prise en charge de la SPA a fait l’objet de plusieurs recommandations internationales. En 2017, la Société Marocaine de Rhumatologie (SMR) a établi des recommandations nationales de prise en charge thérapeutique de la spondyloarthrite associant des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. La prise en charge thérapeutique de la SPA est basée essentiellement sur l’éducation thérapeutique du patient (ETP), la rééducation fonctionnelle, les AINS et les biothérapies en cas d’inefficacité des AINS. Comme dans toute maladie chronique, l’ETP est devenue une démarche recommandée dont l’objectif principal est d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Le patient est l’acteur central dans la prise en charge de sa maladie et doit s’y impliquer de manière active. Il doit être capable de saisir la place importante des AINS et de la rééducation fonctionnelle dans le traitement et acquérir des compétences pour s’autogérer (dose minimale efficace des AINS, autorééducation à domicile).

En cas d’indication des biothérapies, le patient doit comprendre les précautions de leur utilisation et l’obligation d’un suivi rigoureux. Il est également recommandé aux patients souffrant de SPA de garder une activité physique régulière et de faire un sevrage tabagique. Dans la SPA, les AINS occupent une place de choix et constituent un véritable traitement de fond de la maladie. La prescription des AINS doit couvrir le nycthémère. Il existe aussi une susceptibilité individuelle pour les AINS. L’utilisation au long court des AINS doit se faire de manière très prudente en cas de présence de comorbidités cardio-vasculaires et/ou digestives. La rééducation fonctionnelle a pour objectif de lutter contre l’enraidissement du rachis et des articulations périphériques et d’entretenir l’ampliation thoracique. En plus de séances réalisées et encadrées par un kinésithérapeute, tout patient SPA doit adhérer à un programme d’autorééducation fonctionnelle réalisé à domicile (voir site AMRAR : amrar.org.ma).

Le Méthotrexate est le traitement de fond classique le plus utilisé en cas d’arthrite périphérique. Le recours aux infiltrations cortisoniques de la hanche est indiqué en cas de coxite et se fait par le rhumatologue sous guidage échographique. Les traitements biologiques ciblant les TNFα, l’IL17/IL23 sont des traitements efficaces et sont indiqués en cas d’échec thérapeutique aux AINS. Leur utilisation nécessite un bilan préalable et un suivi rigoureux assurés par le rhumatologue. Le tableau I montre les traitements biologiques disponibles au Maroc utilisés dans la SPA. Ces traitements très coûteux sont pris en charge par les organismes de sécurité sociale et la SPA sévère fait partie des affections de longue durée (ALD). La prise en charge de la SPA est multidisciplinaire et doit être coordonnée et supervisée par le rhumatologue. Une collaboration étroite avec le médecin généraliste est importante, notamment dans l’éducation thérapeutique du patient et la surveillance de la maladie. 

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