INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT

INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT 16 janvier 2020

La reconnaître et la traiter

L’infection urinaire (UI) est fréquente chez l’enfant et est souvent associée à une anomalie anatomique ou fonctionnelle des voies urinaire. Les signes cliniques sont souvent non spécifiques et le diagnostic est confirmé par un ECBU correctement réalisé. Ce type d’infection peut impliquer les reins et/ou la vessie.

Doctinews N°127 Décembre 2019


 Par le Pr Amal BOURQUIA

Professeur de Néphrologie pédiatrique, présidente de la Société Marocaine de Néphrologie pédiatrique, experte en communication médicale.


L'âge de 6 ans, 3 à 7 % des filles et 1 à 2 % des garçons ont eu une IU. Le pic d'âge des IU est enregistré dans la petite enfance, entre les âges de 2 à 4 ans. Les mécanismes qui permettent de maintenir la stérilité normale des voies urinaires comprennent l'acidité urinaire, le libre écoulement de l'urine, la normalité des mécanismes de vidange, l'intégrité des valves urétérales et urétrales, les défenses immunologiques et les barrières muqueuses. Une anomalie de l'un de ces mécanismes prédispose aux IU. Chez les filles, les IU sont habituellement ascendantes et entraînent moins souvent une bactériémie.

Plusieurs facteurs de risque

Les facteurs favorisant la survenue de l’IU chez les jeunes enfants comprennent les malformations (vessie neurogène ou duplication urétérale), les obstructions des voies urinaires et les cathéters urinaires à demeure. Ces anomalies entraînent des IU récidivantes en présence d’un reflux vésicaux urétérale (RVU). Les IU sont dus à des agents pathogènes dont les plus fréquents sont l'Escherichia coli et qui possèdent des facteurs spécifiques d'adhésion à l'épithélium de la vessie et des uretères, en cause dans 80 à 90 % des IU de l'enfant. L’IU peut être due à d’autres entérobactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella, Proteus mirabilis, et Pseudomonas aeruginosa. Par ailleurs, les entérocoques (streptocoques du groupe D) et les staphylocoques à coagulase négative (Staphylococcus saprophyticus) sont les microorganismes Gram positifs les plus fréquemment impliqués.

Symptômes

L'IU peut être totalement latente et ne déclencher aucun signe susceptible d'orienter vers une pathologie rénale. Chez le nouveau-né, la symptomatologie n'est pas spécifique et comprend une diarrhée, un retard de croissance, des vomissements, un léger ictère, une léthargie, une fièvre et une hypothermie. Les signes infectieux sont souvent isolés et révélateurs chez le nourrisson. Ils comprennent une fièvre isolée avec ou sans convulsions, parfois un tableau septicémique (accès fébriles, frissons, état de choc avec cyanose, tachycardie, chute de la tension artérielle), des troubles de la conscience pouvant faire évoquer une méningite et des troubles digestifs (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, perte d'appétit, voire anorexie).  Chez l'enfant de plus de 2 ans, le tableau le plus classique est la pyélonéphrite ou la cystite. Le tableau de pyélonéphrite comprend une fièvre élevée, des frissons et des douleurs avec ou sans signes urinaires. Les symptômes de la cystite comprennent une dysurie, une pollakiurie, une hématurie, une rétention d'urine, des douleurs souspubiennes, une odeur nauséabonde de l'urine et une énurésie.

Diagnostic

Le diagnostic de l’IU repose sur un examen simple, à savoir l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) qui doit être pratiqué avant tout traitement par des antibiotiques.

Les tests par bandelettes urinaires Il s’agit du test des nitrites (pour détecter des bactéries gram-négatives) et du test de détection de leucocytes. Si les deux sont positifs, la sensibilité diagnostique pour l’IU est d'environ 93 à 97 % et la spécificité est d'environ 72 à 93 %. Si le résultat des tests par bandelettes est positif, il faut effectuer un ECBU. Il est à noter que ce test représente une économie de temps et d’argent.

Comment effectuer un ECBU ?

Le prélèvement des urines peut être réalisé selon deux méthodes.

Chez le nourrisson, il s’effectue par une poche à urine adhésive. Il s’agit d’un sac en plastique acheté en pharmacie. Après un nettoyage soigneux des organes génitaux, la poche est collée à sa place durant 3O minutes. Si l'enfant n'a pas uriné, il faut enlever la poche, désinfecter à  nouveau le périnée et recoller une nouvelle poche. Cette précaution est indispensable si on désire éviter les faux résultats positifs. L'urine peut rester dans le sac stérile ou être transvasée dans un récipient stérile. La ponction de la vessie par voie souspubienne est réservée à certains cas très particuliers. l Chez l'enfant plus grand, on prélève l'urine du milieu de jet. Les urines, une fois recueillies, doivent être examinées dans les heures qui suivent et, par conséquent, immédiatement transportées au laboratoire. En cas d'impossibilité, il importe de les conserver au réfrigérateur entre 0 et +4°C. D’autres examens biologiques permettent de différencier une IU haute et basse : une hyperleucytose avec polynucléose, une augmentation de la C Réactive protéine (CRP) sont retrouvés en cas de pyélonéphrite.

Interprétation de l’ECBU Une IU nécessite la présence :

 D’un nombre de leucocytes :

supérieur ou égal à 100 000 leucocytes/ml d’urines, parfois on retrouve des leucocytes altérés.

  • Une bactériurie supérieure à 10 5 germes/ml et ne concerne qu'un seul germe.
  •  Parfois une hématurie, supérieure à 5000 hématies
  • Exploration radiologique l Une échographie rénale est à pratiquer devant toute IU, quel que soit l'âge et le sexe de l'enfant.
  • Une cystographie rétrograde lorsqu'on suspecte un RVU et en présence de signes à l’échographie.
  • Une scintigraphie rénaledans certains cas pour évaluer la fonction rénale et rechercher des cicatrices.

    Traitement

    Une antibiothérapie présomptive doit être instaurée chez tous les    enfants qui présentent une probable IU haute. L’hospitalisation est nécessaire s’il s’agit d’un nouveau-né âgé de moins de 3 mois, un enfant immunodéprimé ou présentant une uropathie obstructive.

    L’antibiothérapie comporte une céphalosporine de troisième génération, à savoir le ceftriaxone (50mg/kg/j) ou lecefotaxime. Relayéparla cefixime per os pour une durée de 10 à 14 jours. Une bi-antibiothérapie associant un aminoside 1fois/j peut être envisagée en hospitalisation. Ce traitement peut être modifié en fonction des résultats de l'antibiogramme. Face à une IU basse, un traitement par cotrimoxazole est prescrit. La recherche des causes favorisant la survenue de cette infection est nécessaire et doit permettre d’éviter les récidives.

     

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